1、岭 南心血管病杂志 2013 年 3 月第 19 卷第 2 期doi：103969 jissn10079688201302002专家笔谈 专家简介 ：丁荣晶 ，女 ，副主任医师 。主要研究方向 ：心脏康复 、动脉粥样硬化基础和临床 、双心健康 。心脏康复在中国是一个熟悉而陌生的概念 。虽然中国的心脏康复已经开展近 20 年 ，但对很多心血管医生而言 ，心脏康复是遥远的 、神秘的 、高高在上的 。 实际上 ，国际心脏康复体系发展已有百年历史 ，并且经历了由被否定 、质疑到普遍接受的过程 。 今日 ，心脏康复已然成为一个非常具体细化的系统科学 ，一项蓬勃发展的学科 ，发达国家冠状动脉粥样硬化性心脏
2、病 （冠心病 ）病死率的大幅度下降得益于冠心病康复 二级预防 。 荟萃分析显示 ， 以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因病死率下降 1528，心源性病死率下降 2631，猝死降低 37。 同时 ，其通过改善生活方式 ，控制心血管疾病的各种危险因素 ，延缓动脉粥样硬化进程 ，降低急性缺血性冠状动脉 （冠脉 ）事件的发生率和住院率 。循证药物时代的到来和冠心病介入治疗技术的发展 ，使冠心病的治疗结局得到了极大改善 ，心肌梗死患者的病死率已呈现下降趋势 。 但在我国 ，导致冠心病的心血管危险因素尚未得到控制 ，使冠心病和心肌梗死的发病率仍在不断攀升 。 面对众多的心血管病急性发病患者 ， 目前我
3、们重点关注其发病后的抢救与治疗 ， 对于发病前的预防以及发病后的康复没有得到应有的重视 ， 导致大量发病后患者得不到进一步的医学指导 ， 从而反复发病 、反复住院 ，医疗开支不堪重负 。因此 ，开展心脏康复 二级预防在中国非常迫切 。 目前中国心脏康复几乎仍处于空白阶段 ， 全国 90以上的心血管科没有开展心脏康复工作 。 为了促进我国心脏康复工作的开展 ，提高心血管预防水平 ，改善我国心血管疾病患者的生活质量和远期预后 ， 相关领域专家共同讨论并撰写了 冠心病心脏康复 二级预防中国专家共识 （以下简称 “共识 ”）， 初稿于2012 年的长城国际心血管病学大会上公布 。 本文就 “共识 ”初
4、稿的内容给予一定的解读 。1 心脏康复与二级预防密不可分心脏康复的定义为通过多方面 、多学科合作 ，采取综合干预手段 ，包括药物 、运动 、营养 、心理和社会支持 ，改变患者的不良生活方式 ，帮助患者培养并保持健康的行为 ，促进健康的生活方式 ，控制心血管疾病的各种危险因素 ，使患者生理 、心理和社会功能恢复到最佳状态 ， 延缓或逆转动脉粥样硬化进展 ，减少残疾并促使回归社会的同时 ，降低心血管疾病发病率和病死率 ， 延长患者寿命的同时提高患者的生存质量 。 心脏康复这些措施的落实 ，与二级预防密切相连 ，因此 ，现代心脏康复既包含康复 （恢复和提高患者的功能能力 ），也包含预防 （预防疾病再
5、发和死亡 ）的双重含义 。2 心脏康复内容更加细化和具体与欧美国家指南提出的心脏康复内容相比 ，本 “共识 ”的康复内容更加细化 ，更加体现预防理念和人文关怀 ，具体内容包括 ：生活方式改变 （戒烟 饮食 运动 ）、双心健康 （包括睡眠管理 ）、循证用药 、生活质量评估与改善 、职业康复 5 个方面的内容 。 与欧美国家心脏康复 二级预防指南相比 ，“共识 ”在循证用药 、双心健康 、职业康复 、生活质量评估与改善方面 ， 使用更大量篇幅进行了详细阐述 ，是 “共识 ”的特点之一 。3 心脏康复 3 个阶段各有分工 、相互融合冠心病康复包括 3 个阶段 ，分别是 ： 期康复（院内康复期 ）、
6、期康复 （院外康复早期 ）和 期康复 （家庭康复 ）。 各个康复分期的内容和目标各冠心病心脏康复二级预防中国专家共识解读丁荣晶（北京大学人民医院心脏中心 ，北京 100044）关键词 ：冠状动脉疾病 ；康复 ；二级预防 ；共识中图分类号 ：5414 文献标志码 ：A 文章编号 ：10079688（2013）02012304123 C M Y KSouth China Journal of Cardiovascular Diseases, March 2013, Vol 19, No 2有侧重又相互交叉 ，是 “共识 ”的重点 ，上述提到的心脏康复主要内容均包含于 3 期心脏康复中 。31 期
7、康 复 期康复为所有住院期的冠心病患者提供康复和预防服务 。 主要内容包括病情评估 、 患者教育 、早期活动和日常生活指导 。 本期康复目标是缩短住院时间 ， 促进日常生活能力及运动能力的恢复 ，减少心理痛苦 ，减少再住院 ；避免卧床带来的不利影响 （如运动耐量减退 、低血容量 、血栓栓塞性并发症 ），并为 期康复做准备 。早期病情评估包括了解患者症状 、 体征及用药治疗情况 ， 评估患者存在哪些冠心病危险因素以及是否存在影响患者早期活动的因素 。患者教育包括戒烟 、自救措施 、生存教育和循证用药的重要性 。 期运动康复于入院 24 h 内开始 ，如病情不稳定 ，可延迟至 37 d 以后 。
8、适应证 ：过去 8 h 内没有新发或再发胸痛 ； 无明显心力衰竭失代偿征兆 ；过去 8 h 内没有新发心律失常或心电图改变 。运动康复强调循序渐进 ，从被动运动开始 ，逐步过渡到坐起 、双脚悬挂在床边 、床旁站立 、床旁行走 ，病室内步行以及上 1 层楼梯或固定踏车训练 。指导出院后日常活动 ： 出院前根据病情进行次级量心电图负荷试验或 6 分钟步行试验 ， 客观评估患者运动能力 ，指导其出院后的日常活动 ，并为进一步进行运动康复计划提供客观依据 。32 期 康 复 期康复一般在出院后 16 个月进行 ，经皮冠状动脉介入治疗 （percutaneous coronary interventio
9、n，PCI） 和行冠状动脉旁路移植术 （coronary arterybypass grafting， CABG）患者则于术后常规 25 周进行 。 启动 期心脏康复的冠心病患者包括急性冠脉综合征恢复期 、稳定型心绞痛 、行 PCI 治疗和行 CABG 6 个月内的患者 。以下人群应延缓启动 ：不稳定型心绞痛发作期 、心功能 级 、未控制的严重心律失常以及未控制的高血压 （静息收缩压 160 mm Hg 或静息舒张压 100 mm Hg，1 mmHg0133 kPa）患者 。 期心脏康复主要内容 ： 患者危险评估和常规运动康复程序 ；纠正不良生活方式 ；日常生活指导以及工作指导 。 继续 期康
10、复的内容 ，如健康教育和日常生活指导 。 监护下的运动康复 、生活方式干预和工作指导是 期康复开始有的内容 。 期康复首先强调危险评估的重要性 。 每位患者在进行运动康复前必须进行危险评估 。 内容包括患者既往史 ，本次发病情况 ，冠心病的危险因素 ，平常的生活方式和运动习惯 ，心肌损伤标志物检测和超声心动图 ，运动负荷试验以及心理评估 。其中 ，运动负荷试验是危险评估的重要内容 。 常用的运动负荷试验有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验 ，虽然后者更精确 ，但其价格昂贵 、技术要求高 ，不是每个医院都能具备 ，而平板运动负荷试验或踏车运动负荷试验是一种实用 、 有效的评估工具 。 具体危险
11、分层见表 1。危险评估的价值在于 ： 低危患者与大多数成年人一样 ，可以在无监护条件下进行锻炼 ；中 、高危患者应延迟运动 ，或在医生 康复治疗师监护下进行锻炼 。运动康复是 期心脏康复的重要内容 ， 主要进行心电 、血压监护下的中等强度运动 ，推荐运动康复次数为 36 次 ，不低于 25 次 ，包括有氧运动 、阻抗运动 、柔韧性运动 。运动步骤包括三步 ：第一步为准备活动 ，即热身运动 ，多采用低水平的有氧运动 ，持续 510 min；第二步为训练阶段 ，包含有氧训练 、阻抗训练 、柔韧性训练等 ；第三步为放松运动 ，时间 510 min。有氧训练的时间可持续 2060 min，频度为每表
12、1 冠心病患者的危险分层低危 中危 高危运动或恢复期无心绞痛症状或心电图缺血改变中度运动 （569 METs）或恢复期 出 现 心 绞 痛的症状或 心 电 图 缺 血改变低水平运动 （5 METs）或恢复期出现心绞痛的症状或心电图缺血改变无休息或运动 引 起的复杂心律失常有休息或运动时出现的复杂室性心律失常AMI溶栓血管再通PCI治 疗 或 CABG 后血管再通且无合并症AMI、PCI 治疗或 CABG后合并心源性休克或心力衰竭无心理障碍 （抑郁 、焦虑等 ）心理障碍严重LVEF50 LVEF 4049 LVEF40功能储备 7 METs 功能储备 5 METs血肌钙蛋白浓度正常 血肌钙蛋白浓
13、度升高以上每一项都 存 在时为低危不符合典型高危或低危者为中危以上存在任何一项为高危注 ：LVEF左心室射血分数 ；METs 代谢当量 ；AMI急性心肌梗死124 C M Y K岭 南心血管病杂志 2013 年 3 月第 19 卷第 2 期周 35 次 ， 强度为中等强度 。 评估运动强度很重要 ，有 4 种方法 ，包括 （1）无氧阈法 ：无氧阈水平相当于最大摄氧量的 60左右 ， 是冠心病患者最佳运动强度 ，此参数需通过心肺运动试验获得 ，需一定设备和熟练的技术人员 ；（2）心率储备法 ：该方法需要掌握心率计算公式 ，即 （运动最大心率 静息心率 ）0306静息心率为患者合适运动强度 ；（3
14、）靶心率法 ：该方法不需计算公式 ，在静息心率的基础上增加 2030 次 min 即可认为是患者合适运动强度 ；（4）自我感知劳累程度分级法 ：多采用 Borg 评分表 （620 分 ），通常建议患者在 1216 分范围内运动 （即轻松 稍有疲劳感 ）。 后两种方法虽然简单方便 ，但欠精确 ，不作为首选方法 ，在患者体力不能耐受运动测试或没有运动测试设备时采用 。阻抗训练与有氧运动不同 ， 可通过增加心内膜血供 ，增强骨骼肌的力量和耐力 ，改善运动耐力 ，帮助患者重返日常生活和回归工作 。 阻抗运动的时期选择 ：PCI 治疗后至少 3 周 ，且应在连续2 周有监护的有氧训练之后进行 ； 心肌梗
15、死或CABG 后至少 5 周 ， 且应在连续 4 周有监护的有氧训练之后进行 ，每次 810 个肌群 ，每周 2 次 。方法 ：哑铃或杠铃 、运动器械以及弹力带 。 需要注意的是要求患者学会用力时呼气 ，放松时吸气 。其他训练 ：（1）柔韧性训练 ，每一个部位拉伸时间 615 s，有牵拉感觉同时不感觉疼痛 ，总时间10 min 左右 ，每周 23 次 ；（2）平衡训练 ，避免因跌倒而发生器官损伤 。指导冠心病患者尽快恢复日常生活是 期心脏康复的重要内容 ，主要包括以下几种常见情况 ：（1） 病情稳定 1 周后可以开始尝试驾驶活动 ；（2）心脏事件 2 周后无并发症可乘坐飞机 ；（3）通常建议患
16、者出院 24 周后 ，PCI 治疗患者出院后 1 周 ，CABG 后 68 周可重新开始性生活 。 评估方法建议如下 ：患者在 1015 s 之内爬完 20 级楼梯没有出现呼吸急促 、胸痛等其他症状 ，与安静时相比 ，每分钟心跳增加不到 2030 次 ， 心脏负荷试验最大心脏负荷大于 5 个代谢当量 ，备硝酸甘油 。工作指导也是 期心脏康复的重要内容 ，目的是促进患者早日回归社会 ， 避免青壮年患者提前退休或病休 。 内容包括根据运动负荷试验所测得的实际运动能力 ，结合 “共识 ”中给出的不同工作性质所需要的代谢当量和运动能力 ， 指导患者回归工作 。33 期 康 复 期康复为发生主要心血管事
17、件 1 年后的院外患者提供预防和康复服务 ， 内容包括维持已形成的健康生活方式和运动习惯 ， 继续运动康复和纠正危险因素 ，以及社会心理状态的恢复 。 期主要强调维持健康的生活习惯和坚持循证药物治疗的重要性 ，同时强调关注患者的社会心理状态 ；运动康复可在家中自行进行 ， 不需要在医院监护下运动 。4 强调冠心病患者的循证规范用药和治疗依从性国 、内外冠心病指南一致强调 ，改善冠心病患者预后的重要措施是充分使用有循证证据的二级预防药物 。 目前 ，我国冠心病患者二级预防用药状况非常不理想 ，PURE （不同发展程度国家社区心血管疾病患者二级预防药物使用现状调查 ） 研究给我们敲响了警钟 。 该
18、研究结果显示 ，中国冠心病患者接受抗血小板药物 、 受体阻断药 、血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）和血管紧张素 受体拮抗 剂 （ARB）、 他汀类药物的治疗率 ， 依 次 为155、68、78、20。 这不仅远低于西方国家水平 ，更远低于应该达到的 100。所以 ，“共识 ”提出 ，坚持二级预防用药 ，则医生需要做更多的工作 ，不仅需要处方药物 ，同时要个体化调整药物剂量 ，包括注意药物不良反应 ，教育 、监督 、鼓励患者坚持用药 ， 及时发现患者的心理 、 生理和经济问题 ，适当调整方案 ，从而提高用药的依从性 。有充分循证证据的二级预防用药包括 ： 抗血小板药物 、 受体阻断药 、血管
19、紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素 受体拮抗剂 、他汀类药物 。 具体使用方法本文不再赘述 。5 综合控制多种危险因素大约 70的冠心病死亡和 50的心肌梗死发生于已经确诊的冠心病患者 ， 已确诊冠心病的患者发生或再发心肌梗死和猝死的机会比无冠心病病史患者高 47 倍 。 斑块稳定性是影响冠心病发生和发展的主要决定因素 ，而高血糖 、高血脂 、高血压 、吸烟 、心率加快 、精神应激等因素均可以导致斑块不稳定 。 大量研究证据显示 ，通过有效的二级预防措施 ，综合控制多种危险因素 ，促使易损斑块稳定 ， 可以显著降低再次心肌梗死和猝死的发病率 ，提高冠心病患者的总体生存率 ，减少血运重建需要 。12
20、5 C M Y KSouth China Journal of Cardiovascular Diseases, March 2013, Vol 19, No 2“共识 ” 提出的冠心病二级预防内容包括 ：合理膳食 ，戒烟限酒 ，控制体质量 ，控制血压 ，调节血脂 ，控制血糖 ，情绪管理和睡眠管理 ，建立随访系统 。 每一项内容都有具体目标和具体措施 ，其中 ，情绪管理 、 睡眠管理以及随访系统建立有别于欧美国家心脏康复 二级预防指南 ，进行了较为详细的阐述 ，干预措施更加具体 ，本文作一介绍 。51 情 绪 管 理情绪管理的目标是识别患者的精神心理问题 ，并给予对症处理 。推荐措施 ： 心血
21、管医生应有意识评估患者的精神心理状态 ；了解患者对疾病的担忧 、患者的生活环境 、经济状况和社会支持对患者病情的影响 ；通过一对一的方式或小组干预对患者进行健康教育和咨询 ；促进患者伴侣和家庭成员 、朋友等参与对其干预 ；轻度焦虑抑郁治疗以运动康复为主 ；对焦虑和抑郁症状明显者给予对症药物治疗 ， 或转诊至精神科专科治疗 。52 睡 眠 管 理心血管疾病患者的失眠患病率显著高于普通人群 ， 这对心血管疾病患者的预后和生活质量造成非常恶劣的影响 。 而心血管疾病患者发生失眠与心血管疾病本身密切相关 ， 包括心血管疾病各种症状致失眠 、冠状动脉缺血导致心脑综合征 、心血管药物致失眠 、心血管手术后
22、不适症状致失眠 、因疾病发生焦虑抑郁导致失眠 、睡眠呼吸暂停 。 因此 ， 对心血管疾病患者失眠的处理不同于原发性失眠 。“共识 ”推荐治疗措施如下 ：患者在发生失眠的急性期要尽早使用镇静安眠药物 ，要短程 、足量 、足疗程 ，包括苯二氮 卓 类药物 （BZ）、非苯二氮 卓 类药物 （NBZ）或 5羟色胺再摄取抑制剂 （SSRI）。 苯二氮 卓 类药物 （BZ）连续使用不超过 4 周 。 应注意苯二氮 卓 类药物半衰期较短者比半衰期较长者撤药反应更快 、更重 ，停服半衰期短的药物 ，需逐步减药直至停药 ，如劳拉西泮 。 一种抗催眠镇静药疗效不佳时可并用另两种镇静安眠药物 。 每种药物都尽量用最
23、低有效剂量 。 鼓励采用新型抗抑郁药 ，如 5羟色胺再摄取抑制剂 、 氟哌噻吨美利曲辛 ，因副作用相对较少且成瘾性很低 。53 建 立 随 访 系 统建立随访系统的目标是提高治疗依从性 ，具体措施如下 ：推荐以科室为单位建立随访系统 ；随访系统组成人员包括临床医生 、 护士 、 营养咨询师 、心理治疗师 、运动教练等 ，最基本的人员构成为临床医生和护士 ； 随访系统具体内容包括对患者进行评估 、制订方案 、确定随访时间 、随访内容 、目标和干预策略 ，建立数据库 ，评估康复效果 。 通过对患者生活方式的调整 、 危险因素控制及心脏康复 二级预防措施的落实情况进行评估 、随访和监督 ， 心血管医
24、生动态观察在康复治疗中存在的医疗问题 ，确保心脏康复二级预防的安全性 、有效性和依从性 。6 开展心脏康复应具备的基本条件“共识 ”推荐了开展心脏康复应具备的人员编制 、场地和设施条件 。 人员基本要求 ：配备心脏康复医师和心脏康复治疗师 。 场地可大可小 ，因地制宜 。必备设备包括四个部分 ：评估设备 、监护设备 、运动训练设备和常规急救设备 。 评估设备为运动负荷心电图或运动心肺仪 ； 监护设备为遥测运动心电监护系统 ，要求有一定的抗运动干扰能力 ；运动训练设备包括固定踏车 、 跑步机等有氧训练设备和上肢力量训练器 、下肢力量训练器 、核心肌群力量训练器等阻抗训练设备 ，如果场地有限 ，可
25、以用弹力带或弹力管代替阻抗训练设备 ； 常规抢救设备包括除颤仪 、 配备常规急救药物的抢救车及输液设施等 。参考文献 ：PIEPOLI M F， CORR魥 U， BENZER W， et al Secondaryprevention through cardiac rehabilitation： from knowledge toimplementation A position paper from the CardiacRehabilitation Section of the European Association ofCardiovascular Prevention and Re
26、habilitationJ Eur J CardiovascPrev Rehabil， 2010， 17（1）： 117BALADY G J， WILLIAMS M A， ADES P A， et al Corecomponents of cardiac rehabilitation secondary preventionprograms： 2007 update： a scientific statement from theAmerican Heart Association Exercise， Cardiac Rehabilitation，and Prevention Committe
27、e， the Council on Clinical Cardiology；the Councils on Cardiovascular Nursing， Epidemiology andPrevention， and Nutrition， Physical Activity， and Metabolism；and the American Association of Cardiovascular and PulmonaryRehabilitationJ Circulation， 2007， 115（20）： 26752682心脏康复 二级预防中国专家共识专家组 冠心病心脏康复 二级预防中国专家共识初稿 R 北京 ：长城国际心脏病学会议 ，2012（收稿日期 ：20121129）123126 C M Y K
