1、河北医科大学附属 XX医院手术（操作）志愿书一般项目患者姓名_ 性别 _ 年龄_科室 _ 病案号_ 床号_拟行手术（操作）名称： PICC 拔除志愿书风险告知鉴于患者所患疾病，需实施本项操作，但本项操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及或家属告知，实行本项操作可能会以下情况：1、患者的血管痉挛或穿刺点瘢痕造成无法实施正常拔管操作，必要时静脉切开拔管。2、血栓脱落引起栓塞。3、导管折断。4、导管脱落至心脏内。如果不进行此项手术（操作） ，患者可能面临的风险是：1、导管折断，2、导管相关感染等。医师签字： 日期： 手术操作志愿申请及授权委托声明经过医生详细告知，我已充分了解
2、病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我志愿选择此项手术（操作） ，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托石家庄平安医院为我实行此项手术（操作）。患者签字：_ 家属签字：_ 与患者关系：_签字日期：_手术操作拒绝声明经过医生详细告知，我已充分了解病情及不进行手术（操作）可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝手术（操作）治疗,并且愿意承担因不实施手术(操作)而发生的一切后果,特此签字声明。患者签字：_ 家属签字：_ 与患者关系：_签字日期：_ 备注注：1. 请在认真考虑后做出您的选择，根据您的决定在相应处签字；签字者原则上应为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代理人作为家属签字。 2.
