1、,血液动力学指标与容量治疗,血容量的监测,无创监测的指标与意义心率：无创血压：氧饱和度：尿量：超声心动图四肢的颜色和温度：,漂浮导管有创监测指标,直接指标 右室舒张末容积（EDV） 右室射血分数（RVEF） 右室收缩末容积（ESV） 右心房压力（RAP） 肺动脉压力（PAP） 肺动脉嵌入压力（PCWP） 心输出量（CO） 心脏指数（CI） 每搏量（SV） 混合静脉血氧饱和度（SvO2）,漂浮导管有创监测指标,间接计算指标：全身血管阻力；全身血管阻力指数；肺血管阻力；左室作功指数；右室作功指数；,正常值,1)SVO2 2)SV3)SI4)CO5)CI6)PAOP7)CVP8)SVR9)PVR10
2、)MAP,60%-75%50-100ml/beat25-45ml/beat/M24-8L/min2.5-4L/min/M28-12mmHg2-6mmHg900-1300dynes-sec/cm-540-150dynes-sec/cm-560-100mmHg,什么是Sv02 ？,Sv02代表在组织水平上氧供和氧耗平衡的结果。 SvO2氧供氧耗 Sv02反映的是机体氧供应与氧需求的平衡关系 Sv02正常值： 60-80%,为什么要监测SvO2?,充分的氧平衡是维持生命所必需的；SvO2是监控氧平衡的最可靠指标；SvO2能够更早的提示病情变化；为临床医生提供治疗调整的方案；SvO2为其他临床变化提供
3、解释的依据。,持续的SvO2监测,上下腔静脉血和冠状窦静脉血充分混合处：肺动脉测量SvO2的地方原理：光纤反射系数分光光度测定法,4 Components of Sv02 SvO2的4个组份,Cardiac Output 心排量Hemoglobin (Hgb) 血液的血色素Consumption (VO2) 氧耗量Arterial Saturation (Sa02) 动脉的氧饱和度 上述4个组份中任何一个改变都能够引起SvO2读数改变。,What is a Significant Change? 什么样的改变有意义？,下述情况SvO2改变有意义：SvO2数值不在正常范围SvO2在35分钟内变化
4、幅度在 ()510,Compensatory 代偿,当机体的氧供与氧需平衡受到威胁时，机体的代偿机制开始运转；人体试图通过代偿机制来消除不良的影响，使得氧供与氧需恢复平衡的关系。,3 Compensatory Mechanisms3种代偿机制 （1）,增加心排量这是对氧供减少或者氧需增加的最初反应；通过提高心率实现心排量增加；健康的人能够增加心排量3倍。,Compensatory Mechanisms代偿机制 （2）,增加氧摄取组织从动脉血液中提取更多的氧；这将导致静脉血液中回输的氧降低，因此会观察到SvO2读数降低。,Compensatory Mechanisms代偿机制 （3）,血流量重新
5、分布血流量会重新灌注到机体最需要氧的器官和区域；监测不到这种临床变化，就不能发现最早的病变警告信号。,临床适应症,SvO2能敏感地提示病人情况和心肺功能的不稳定状态。与传统的监测方法相比，能更快地反映病人情况的变化，有助于医生更早作出诊断和治疗措施。一般而言，持续SvO2监测在以下几方面非常有效：监视和早期警告系统指导调整和评估治疗及常规护理解释其他变量的意义,指标异常的义临床意,每搏量/每搏指数是关键的血流动力学变量，以为它们有反映心脏功能的能力 在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先 改变的变量之一 每搏量的下降可以通过心率增加来代偿，以 维持CO的正常 因此，CO不是心脏射血降低的可靠反
6、映,指标异常的义临床意,每搏指数I SI25ml/beat/M2 提示射血减弱，由于不合适的前负荷（低血容量）心肌收缩力减弱，如，左心室衰竭阻力增加（后负荷）,和低SV/SI相关的状况,心源性 充血性心力衰竭CHF 心肌梗塞MI 心肌病 缺血性心脏病 心肌损伤 败血症的早期阶段 心脏填塞 限制性心包炎 肺栓塞 主动脉/二尖瓣狭窄,低血容量 胃肠道出血 手术后出血 脱水 第三间隙液体丢失 败血症的某个阶段 烧伤,指标异常的临床意义,心排指数CI 25mmHg反映心源性肺水肿的威胁中心静脉压 CVP 如果每搏指数SI低，6mmHg反映右心衰竭的可能,充盈压力异常的原因,低PAOP 出血 第三间隙液
7、体丢失 右心室衰竭 肺大块梗塞高PAOP 左心室功能不全 高血压 限制性心包炎,低CVP 出血 第三间隙液体丢失高CVP 右心室功能不全 肺高压 肺栓塞 填塞 限制性心包炎,指标异常的临床意义,在反映组织氧合时，SvO2比BP更加有特异性 应用SvO2作为组织氧合的指示SvO2适合于任何不考虑CO/CI值的特定病人 应用SvO2来决定何时处理低CO/CI,异常SvO2值,指标异常的临床意义,SvO2 0.80 同样提示不合适的氧利用0.90 通常是不准确的,指标异常的临床意义,全身循环阻力SVR 1300dynes-sec/cm-5 提示全身血管阻力高如，高血压，低心排指数CI的代偿、低温低血
8、容量平均动脉压 MAP60mmHg 提示对器官灌注的潜在威胁,指标异常的临床意义,肺血管阻力PVR（为容量治疗少用指标） 150dynes-sec/cm-5 提示肺血管阻力高如，肺高压 原发性 继发性（慢性肺部疾病，肺水肿，左 心室衰竭，ARDS）,有创指标对容量治疗的指导意义,52%的患者存在CVP/PCWP不能准确反映容量负荷 Diebel LN, Arch Surg.1992,127:817心室顺应性发生变化急性胸壁/肺损伤所致胸内压升高腹压升高心脏瓣膜病变肺动脉导管的位置,有创指标对容量治疗的指导意义,低血容量的病人，BP和CO低于正常，同时伴随低PAWP。个心源性休克的病人也表现为低
9、BP和低CO，但PAWP值高。右心室梗塞是另一种低BP和低CO状态。由于是右心功能不全，右室充盈压升高，表现为RAP升高；如果左心没有问题，PAWP正常甚至更低。,有创指标对容量治疗的指导意义,容量治疗相关实验室检测指标,动脉血气分析血容量不足时下降乳酸增加标准碳酸氢盐下降肾灌注不足时及变化电解质、血糖的变化血红蛋白及红细胞压积的变化,容量治疗,血管内容量丢失的原因：每日正常生理需要量术前禁食麻醉期间液体再分布麻醉药物及血管扩张药导致的血管扩张术中失血,扩容的指针,血管内容量丢失的临床证据（出血、第三间隙液体丢失、血管扩张等）充盈压（中心静脉压（CVP）/右房压（RAP）、肺动脉嵌压（PAOP
10、）降低的血流动力学证据，同时伴随每搏量（SV）、心输出量（CO）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）的降低（如果不是败血症）,扩容,注意在有心衰竭和心包填塞的病人，即使CVP升高，液体治疗也是适应症,低血容量治疗的一般程序,1. 首先目标：循环血容量的维持2. 第二目标：保持血氧携带能力3. 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境 *97年美国麻醉年会(ASA)推荐,可能用于容量治疗的溶液,晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液,天然胶体全血新鲜冻干血浆FFP人白蛋白溶液,人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉,晶体液,扩充功能性细胞外液补充电解质增加肾小球滤过率价廉时效短,0.8L,0.2L,组织间隙,血
11、浆,晶体液1L,输注晶体液后的液体分布,大量输注平衡液的问题,难以维持有效循环血容量大量水份渗到组织间隙产生组织和细胞水肿,胶体液,扩容效果好，增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量组织水肿少过敏、价高,不同液体输注后体内分布容积的变化,分布 5%葡萄糖 0.9%NaCl 胶体血管内 组织间隙 - 细胞内 -,不同液体容量效力的比较,扩容剂的使用指南,为达到血管内同等的扩容程度，给予晶体溶液的量必须是胶体溶液的3-4倍液体给予的速度和量取决于临床状况,扩容剂的使用指南,在5-15分钟内给予50-250ml的液体，随后进行重新的评估在某种特定的情况下，可能需要更多的容量,第二目标：保
12、持血氧携带能力,1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液(如万汶）,输血指征,美国NIH推荐Hb 100g/L 不必输血 Hb 30%血容量，可输入全血,补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态。根据需要补充血小板制剂。应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞。,第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,术中凝血机制障碍的原因,大量失血后凝血因子和血小板减少血液稀释后凝血因子和血小板减少抗凝治疗：抗血小板治疗、肝素等低温对凝血机制的影响胶体的影响：种类、剂量,扩容治疗的预期反应,降低心率增加CVP、PAOP增加SV/SI、CO/CI增加SvO2增加BP提高意识水平和尿量,扩容治疗的预期反应,酸碱平衡电解质平衡正常凝血功能尿量增加四肢皮肤温度提高意识水平和尿量,谢谢！,
