1、慢性心力衰竭药物治疗路径,前言,CHF，一种进行性疾病一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段仍可自身不断发展（self perpetuating）,前言,中国 CHF 的流行病学过去 40 年，心衰引起死亡 6 倍患病率 0.9%，约 400 万患者老龄化、心血管危险因素增加男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关,前言,心力衰竭的基本机制，心肌重构胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌肌重、心室容量，心室形态改变,阶段,心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群B：前临
2、床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病C：临床阶段（NYHA、）：心衰的症状D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰,慢性心力衰竭的分级,NYHA的心功能分级,NYHA I 体力活动不受限制,NYHA II 体力活动轻度受限,NYHA III 体力活动明显受限,但休息后无症状,NYHA IV 体力活动能力完全丧失，休息时也有症状,阶段,心功能分级某时的心功能状况时间点横向NYHA 、,心衰的各个阶段心衰发生发展过程全过程纵向A、B、C、D,心衰治疗目标,减轻症状延缓进程减少死亡率发病率,慢性心力衰竭药物治疗,1 利尿剂的应用 2 血管紧张素转换酶抑制剂的应用 3 正性肌力药
3、4 受体阻滞剂的应用 5 醛固酮受体拮抗剂的应用 6 血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,慢性心衰标准治疗方案,治疗,利尿剂唯一能控制液体潴留的药物， 标准治疗中不可缺少阶段 C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用首选袢利尿剂，与 ACEI/ARB、阻滞剂联合应用小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整,治疗,利尿剂每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量,治疗,ACEI研究最多、最深入的药物阻断 RAS、KKS 双通道可使心衰总死亡率23%公认为治疗心衰
4、的基石药,治疗,ACEI 的适应症主要目的：死亡率、住院率用于慢性收缩性心衰B、C、D期对于A 期， 也可用于心衰的预防早期不良反应，不影响长期使用,治疗,ACEI 的剂型、剂量ACEI治疗心衰是一类药物的效应不同的ACEI 对心衰治疗并无差异也无证据表明， 组织型ACEI更优应尽量选用有临床试验证据的制剂,治疗,ACEIEBM，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持,治疗,阻滞剂禁忌症 适应症（、） 强适应症（）走出短期、血流动力学效应的误区“生物学治
5、疗” 的典范,治疗,阻滞剂初期对心衰明显抑制作用、 LVEF3月，一致改善心功能、 LVEF4 12月， 可改善或逆转心肌重构急性药理作用与长期作用截然不同,治疗,阻滞剂的循证医学20 RCT， 20000人，NYHA 、（MI后）一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率其独特的作用，猝死率（41% 44%）该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响,治疗,阻滞剂的适应症NHYA、，需终身使用，除非禁忌或不耐受NHYA，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留）尽早使用，不能等到其它方法无效才用告知患者，23月后出现疗效，不良反应发生在早期,治疗,阻滞剂在利尿剂、ACEI基础上应
6、用，ACEI达中等量即开始推荐应用 比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量清晨静息心率5560次/分，即达目标或最大耐受量,治疗,阻滞剂治疗的常见问题不能因症状未改善而停止治疗不能因为症状改善而停止加量不能因为症状恶化而立即停用,治疗,地高辛用于改善症状， 不影响死亡率与BBC合用时控制心率更有效急性心衰并非地高辛的适应症AMI后，特别进行性缺血慎用,治疗,地高辛在利尿剂、ACEI、BBC基础上应用，不建议早用维持疗法，0.25mg/d，70岁或肾功减退0.125mg/d地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量,治疗,Ald-A醛固酮的
7、不良作用，独立于Ang、且与Ang叠加ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸RALES，NYHA、， 螺内酯使死亡RRR30%EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR15%,治疗,Ald-A用于中、重度（NYHA 、）心衰，心梗后心衰螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂血Cr 2.0（女）2.5（男）M，血K5.0 mM,治疗,ARBELITE、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率23%VALIANT， 缬沙坦、卡托普利 死亡率效果相当不同ARB结果不同，
8、但 ARB 的心衰治疗地位上升,治疗,ARB可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作为一线治疗常规治疗效差，可考虑加用ARB 应首选坎地沙坦、缬沙坦,缬沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF,ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭指南 代文显著降低心衰患者的全因死亡率和发病率,药物治疗,钙通道阻滞剂一般不用于心力衰竭阻塞性心瓣膜病如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。,慢性心力衰竭药物治疗小结,按心功能NYHA分级级：控制危险因素；ACEI/ARB级： ACEI/ARB 、利尿剂、受体阻滞剂、 用或不用地高辛级： ACEI/ARB 、利尿剂、受体阻滞剂、 地高辛级： ACEI/ARB 、利尿剂 、地高辛、 醛固酮受体阻滞剂、病情稳定后慎用受体 阻滞剂,谢谢！,
