1、总编号： 河 南 省 农 村 骨 干 教 师 省 级 培 训评 估 考 核 表姓 名 所在省辖市、县（市） 任职单位 培训院校 培训学校 培训时间 填表时间 河南省教育厅制二 一年 月 日填 表 说 明1、首页“姓名、所在省辖市、县(市)、任职单位”由学员填写；“培训院校、校训学校、培训时间、填表时间”由培训单位填写。 “总编码”由省教育厅统一派送各培训单位。2、第一页个人基本情况由学员填写；培训内容由培训单位填写。第二页“校外教育实践”由教育实践基地填写；“课题研究”由培训单位填写。第三页“自我鉴定”由学员填写。其余按各项要求分别由各级教育行政部门、培训单位和任职学校填写。- 1 -姓 名
2、性 别 年龄民 族 政治面貌 教龄任教学段及学科 学历教师职务通讯地址 邮政编码照 片工作单位课程（专题） 学时 成绩 学分 导师脱产培训内容信息技术考核等级- 2 -教育实践基地学校名称 考核成绩（学分）校外教育实践鉴定鉴定意见：教育实践学校：（盖章） 年 月 日 课题名称 考核成绩（学分）研究成果：课题研究指导教师鉴定意见：指导教师签字： 年 月 日 - 3 -自 我 鉴 定本人签字： 年 月 日 - 4 -任 职 学 校 鉴 定 意 见负责人签名： （公章）年 月 日省辖市教育行政部门意见（公章）年 月 日- 5 -培 训 院 校 鉴 定负责人签名： （公章）年 月 日省 教 育 厅 意 见（公章）年 月 日
