1、胃肠疾病的病例分析 01病史摘要：患者，男，61 岁，工人。因上腹隐痛一年余，加重伴头昏、乏力 4 月，黑便 3 周入院。疼痛与进食无关，曾在院外服中药治疗效果不佳，疼痛加重，并进行性消瘦。体格检查：体温 37，脉搏 84 次/min ，呼吸 20 次/min ，血压 130/70mmHg。消瘦，严重贫血貌。腹部稍丰满，上腹软，明显压痛，未扪及包块。肝在肋下 2cm。余无异常发现。实验室检查：红细胞 1.921012/L，血红蛋白 60g/L，白细胞 4.1109/L，嗜中性粒细胞0.88，淋巴 0.10，单核细胞 0.02。粪：隐血试验阳性。X 线钡餐：胃内有大小不等充盈缺损及龛影。考虑：胃
2、小弯有溃疡。入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其它对症处理，病情无好转。入院第五天反复呕吐咖啡色液体并出现巩膜黄染，贫血加重，意识模糊，病情继续恶化，终因全身衰竭死亡。尸检摘要 死者发育正常，营养欠佳，全身皮肤、黏膜、巩膜黄染，浅表淋巴结未触及，双下肢踝部有凹陷性水肿。腹腔积草黄色澄清液体约 2000ml，胸腔积少量草黄色澄清液。各内脏检查主要发现如下：胃 胃小弯距幽门 2cm 处，黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡，面积约 6cm5cm。溃疡深达肌层，底部凹凸不平，边缘隆起呈结节状。溃疡周围胃壁增厚、变硬。病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。镜检：溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，该细胞体积较大，呈
3、柱状，胞浆丰富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。这些异常细胞多排列成形状不一，大小不等的腺腔，被数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，同时肌层被破坏。另外异常细胞区域周围胃黏膜及其它部胃黏膜与腺体均有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边缘部分为明显。十二指肠 上部及降部肠壁增厚，黏膜隆起，表面呈颗粒状。镜检：肠壁各层均见与胃内形态相同的异常细胞浸润，尤以黏膜下层及肌层为重。有处见肌层完全被异常细胞所破坏，并侵及浆膜，累及胰腺。胃小弯及幽门下淋巴结肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄色。镜检：淋巴结内有大量上述的异常细胞。胰腺 胰头体积增大，质较硬，切面胰腺实质内有灰白色斑点和条纹
4、散在。镜检：胰头实质内有上述异常细胞浸润，其它部位未见异常。胆道 胆总管及乏特氏壶腹内肿块形成，呈灰白色，部分表面染有胆汁。肿块几乎将管腔完全堵塞。镜检：肿块由上述异常细胞组成，其形态与胃内所见者相一致。肝脏 重 1300g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，切面颜色与表面相同，结节为灰白色，周界清楚。镜检：肝细胞浆及毛细胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积。胆汁淤积明显区域，肝细胞显变性坏死。结节为上述异常细胞。门静脉血管内有巨大血栓形成，管腔几乎被完全堵塞，其长度上至肝门，下至肠系膜上静脉约0.5cm，肠系膜下静脉约 1cm。血栓部分区域与管壁粘连。镜检：大体上所见血栓于镜下见为混合血栓，
5、其中未见杂有上述异常细胞。胆总管周围及肝门周围淋巴结肿大，体积约玉米至蚕豆大。镜检：淋巴结组织被破坏，有大量上述异常细胞。讨论：1 临床诊断及诊断依据是什么？尸检病理诊断及诊断依据是什么？2 死者疾病的发生发展过程如何？3 死者各脏器病变的关系？4 死者的死亡原因是什么？参考答案：一、 临床诊断：1：胃溃疡？2：溃疡性胃癌？依据： 性别：男 年龄：61 岁 主诉：上腹部疼痛一年余，近 4 月加重（消瘦、乏力）， 3 周黑便 疼痛特点：与进食无关，中药无法缓解 伴发进行性消瘦 体格检查：贫血貌，上腹压痛，肝大 实验室检查：血红蛋白 60g/L重度贫血；嗜中性粒细胞 0.88升高，淋巴 0.10-
6、降低。粪：隐血试验阳性-消化道出血。X 线钡餐：胃内有大小不等充盈缺损-有隆起的新生物；龛影-局部有溃疡病灶 实验性治疗无效-入院后给予止血、抗感染、输血、输液及其它对症处理，病情无好转 疾病快速进展-入院第五天反复呕吐咖啡色液体（消化道出血加重）并出现巩膜黄染（肝功能受损），贫血加重（大出血导致），意识模糊（中枢神经系统受损），病情继续恶化，终因全身衰竭死亡二、病理解剖诊断（一）溃疡型胃癌伴淋巴道和血道转移1. 胃小弯窦部溃疡型胃癌。 肉眼观： 胃小弯距幽门 2cm 处，黏膜面有一个形态不规则的巨形溃疡， 面积约 6cm5cm。 溃疡深达肌层， 底部凹凸不平， 边缘隆起呈结节状。 溃疡周围胃
7、壁增厚、变硬。 病变向胃窦、幽门及括约肌蔓延。 镜下观： 溃疡的边缘及底部有大量异常细胞，（异常增生的细胞） 该细胞体积较大，呈柱状，胞浆丰富，核大透亮，核仁清楚，核分裂象较多见。（细胞的异型性） 这些异常细胞多排列成形状不一，大小不等的腺腔，被数量不等的纤维组织所分隔，少数则作片状浸润，（癌巢形成，癌组织异型性） 同时肌层被破坏（浸润性生长）。 另外异常细胞区域周围胃黏膜及其它部胃黏膜与腺体均有肠上皮化生，尤以靠近细胞团边缘部分为明显（有肠上皮化生的病变基础）2. 胃小弯幽门下淋巴结、胆总管周围及肝门周围淋巴结癌转移。 胃小弯及幽门下淋巴结 肿大，体积约黄豆至蚕豆大，有的互相融合，切面灰黄色
8、。 镜检：淋巴结内有大量上述的异常细胞 胆总管周围及肝门周围淋巴结 肿大，体积约玉米至蚕豆大。 镜检：淋巴结组织被破坏，有大量上述异常细胞3. 肝、胰、胆总管及十二指肠癌转移。 十二指肠： 上部及降部肠壁增厚，黏膜隆起，表面呈颗粒状。 镜检：肠壁各层均见与胃内形态相同的异常细胞浸润，尤以黏膜下层及肌层为重。有处见肌层完全被异常细胞所破坏，并侵及浆膜， 累及胰腺 胰腺 胰头体积增大，质较硬，切面胰腺实质内有灰白色斑点和条纹散在。 镜检：胰头实质内有上述异常细胞浸润，其它部位未见异常。 胆道 胆总管及乏特氏壶腹内肿块形成，呈灰白色，部分表面染有胆汁。肿块几乎将管腔完全堵塞。 镜检：肿块由上述异常细
9、胞组成，其形态与胃内所见者相一致。（浸润部位肿瘤同原发瘤） 肝脏 重 1300g，表面光滑，呈浅黄绿色，有多个圆形的结节，切面颜色与表面相同，结节为灰白色，周界清楚。 镜检：肝细胞浆及毛细胆管和小胆管内有较多的胆汁淤积。胆汁淤积明显区域，肝细胞显变性坏死。结节为上述异常细胞。（二）门静脉混合血栓形成 门静脉血管内 有巨大血栓形成，管腔几乎被完全堵塞， 其长度上至肝门，下至肠系膜上静脉约 0.5cm，肠系膜下静脉约 1cm。 血栓部分区域与管壁粘连。 镜检：大体上所见血栓于镜下见为混合血栓，其中未见杂有上述异常细胞。（无血缘性转移）（三）其他1. 全身皮肤、粘膜、巩膜黄染。2. 双下肢水肿。3.
10、 腹腔积液。二、 疾病发生发展过程胃窦部小弯侧粘膜上皮细胞-肠上皮化生-非典型性增生- 癌变- 肿块形成-一方面外生性生长形成粘膜面肿物（胃痛、）-出血-（呕吐及黑便）一方面深层组织浸润-波及胃的粘膜下层肌层浆膜层-穿透胃壁局部蔓延至周围组织（肝、胰、胆管、十二指肠）-形成同种性质的癌细胞的浸润-浸润至淋巴管-淋巴道转移-肝门、胆管周围、胃小弯附近淋巴结被癌细胞破坏，肿大，粘连肝功能受损+ 胆管阻塞-全身皮肤、巩膜黄染-白蛋白降低-腹水形成，胸水形成腹水压迫+ 门静脉血栓形成-回流受阻-下肢水肿三、 各脏器病变的关系胃- 十二指肠、肝、胰、胆管（黄疸、贫血、）肝功能受损-体内毒素增加-血氨增高-脑组织多巴胺异常-神经递质异常-意识改变（肝性脑病）肝脾肿大-血液回流受阻-双下肢水肿四、 死亡原因：全身衰竭
