1、第五章 肱骨上端和肩关节本章的目的（相当于学生工具书或实验手册）当你完整地完成这一章节之后，你将能够了解下面的问题：1、 描述和鉴别肱骨上端和肩关节的相关解剖。2、 描述肱骨上端和肩关节及周围的解剖关系。3、 列出和描述肱骨上端和肩关节的一些基本的和特殊的体位。4、 列出不同患者肱骨上端和肩关节摄影剂量范围。5、 举例或用幻灯说明教科书中列举的所有基本和特殊体位设计。给出肱骨上端、肩关节、锁骨和肩胛骨的体位。6、 评价教科书中的影像评价标准。7、 鉴别可接受的和不可接受的各种曝光因素如准直器、曝光过度和体位等。课前准备与说明这套幻灯可以选择性的给学生放映。全套幻灯分为三个部分，你可以适当的分别
2、放映。第一部分关于解剖这一章包括肩关节的分类以及对新旧术语的描述。你可以鼓励学生并强调应使用新的术语。关于肩关节的一些摘要可以在教科书中找到。第二部分肩关节斜位和肩胛骨侧位都是相关的一些新的体位。它们在美国已经得到普及，应该鼓励学生们掌握这些体位。通过对整个美国地区的调查，肩关节摄影的基本体位是一致的。对于外伤时，肩胛骨摄影现在（62%）与1989 年(41%)一般需要做更多的旋转。在第 19 章中，对外伤和可移动摄影将做专门的介绍。可以在这章中对肩关节外伤做一些特别的介绍。第三部分要给影像评价以充分的时间。可以增加肱骨上端和肩关节的错误体位的例子。教科书和实验手册中的实验介绍中包括以少部分影
3、像评价的内容。粗体字的术语应着重介绍给学生们。参考教学时间：第一部分 X 线摄影解剖 2030 分钟 幻灯片：115第二部分 X 线摄影体位 80100 分钟 幻灯片：1661第三部分 影像评价 1015 分钟 幻灯片：6265幻灯 1：章节介绍这一章将继续介绍肱骨上端和肩关节的解剖和体位。幻灯 2：肩关节肩关节由三部分组成：肱骨、肩胛骨和锁骨。肱骨是上肢最强壮的骨骼。肩胛骨在肩胛呈片状，锁骨为环状骨。幻灯 3：肱骨肱骨包括一些有特殊意义的解剖结构。肱骨头进入到肩关节的关节腔内。外科颈在肱骨头的下面，有一个小的结节。小结节是肱骨前端的突起，大结节常出现在侧面。结节的两头有肱二头肌的凹糟，它们常
4、常在结节之间。后面幻灯中将介绍一些专门的体位。提问学生：“为什么肱骨上端命名为外科颈？”（这一地方易发生骨折。 ）幻灯 4：肱骨解剖结构如幻灯所示，指出肩关节前后位的解剖结构。后面的幻灯会显示外旋位。回顾肩关节的解剖结构，提问 A-G。A. 肱骨B. 外科颈 C. 结节间槽D. 大结节E. 小结节F. 肱骨头 G. 肱骨头幻灯 5：锁骨介绍锁骨的解剖结构。锁骨的侧面一直延伸到肩峰。肩胛骨上的肩峰参与肩关节的组成。另一端到达身体中央的胸骨的末端，它被称为胸锁关节。女性的锁骨比男性的短而且弯曲度要小。男性锁骨常常又厚又弯曲。幻灯 6：解剖结构回顾回顾相关解剖并对学生进行提问：A.胸锁关节 D. 肩
5、峰末端B.胸骨末端 E. 肩锁关节C. 锁骨体幻灯 7：肩胛骨告诉学生们肩胛骨分为三个部分。上部，中部和体部大多可以显示出来。中部与椎骨临界，侧面与腋窝临界。肱骨头和肩胛骨称为肩胛肱骨关节。也可以归类为肩关节。幻灯 8：肩胛骨前面观回顾肩胛骨的解剖结构。大多数肩胛骨为片状、弓形。有的肩胛骨呈翼状，平而薄。呈翼状的肩胛骨不是我们主要描述的。让同学们记住肩胛骨在肩峰的后面，肩峰是肩胛骨的一部分。肩胛凹槽高于喙突底部。肩胛骨有三个缘，内缘、外缘和侧缘。前面由于靠近肋骨被称为肋缘。肩胛下凹位于肋缘中心。有一些小凹位于肩胛骨的头部或侧部。提问学生：“什么叫厚的肩胛骨？”（肩胛骨的侧缘较厚。 ）幻灯 9：
6、肩胛骨后面观肩胛骨后面观是指从后面来观察肩胛骨。肩胛骨从侧面到后面有一个骨脊，被称做肩胛脊。它的上面比较厚，从肩峰延伸到侧面。 （一些老的术语称为上棘） 。肩胛脊分为冈上窝和冈下窝。这些窝都附着着肌肉。幻灯 10：肩胛骨侧面观指出侧面观的相应结构象一个字母（Y） 。喙突（A）脊和肩峰(B)在上面，以及象 Y 的腿的形态的体部（C） 。侧位象 Y，如幻灯所示，这么说也是因为它非常薄。幻灯 11：肩胛骨前后位左侧为肩胛骨前后位，患者的体位情况显示在右侧。回顾肩胛骨解剖，提问学生相应解剖体位。A. 肩峰 F. 肩胛内缘B. 喙突 G. 肩胛下角C. 肩胛颈 H. 肩胛侧缘D. 肩胛槽 i. 肩胛潜窝
7、E. 肩胛角幻灯 12：肩胛骨侧位幻灯中的肩胛侧位成切线显示。肩胛骨侧位类似字母“Y“ 的形状，与脊柱成 10 到 15 度角。幻灯中显示了这一体位。回顾相应的解剖结构：A. 肩峰 D. 肩胛体部B. 喙突 E. 肩胛骨脊C. 肩胛下角(和肱骨上端重叠)幻灯 13：肩关节轴位肩关节轴位显示肩胛肱骨关节。幻灯中显示了这一体位。回顾相应解剖结构，并对学生进行提问。A. 喙突 C. 肩胛脊B. 肩胛浅窝 D. 肩峰 (与肱骨重叠)幻灯 14：肩关节肩关节的三个体位都应该显示关节囊（充满滑液的纤维囊） 。这类关节可以自由移动和自如的活动。肩部包括三个关节，肩胛肱骨关节、肩关节和胸锁关节。这些关节在运动
8、的方式上有所差距。幻灯 15：肩关节运动类型复习肩关节的三种运动形式。肩胛肱骨关节是人体中有最大活动度的关节，类似一个球体卧在一个窝中。可以进行弯曲、伸展、内收、旋转等。浅窝也允许自由运动，但稳定性差。这一关节容易脱位，需要经常进行摄影。胸锁关节两侧都有，由两侧锁骨、胸骨柄和第一肋组成，是稳定关节。肩峰锁骨关节也是稳定关节。它的运动度介于二者之间。可以做二级旋转运动。属于轻微运动关节。幻灯 16：外旋（前后位）肱骨上端前后位有三种不同旋转角度的前后位。包括内旋、外旋和中间位置。内旋和外旋的体位用于肩部没有外伤的情况。幻灯中显示的是外旋体位，前臂和手掌都向前旋转（转动手使掌心向前）。肱骨的末端平
9、行于胶片，使肱骨成真正的前后位。大结节成真正剖面显示。小结节有所旋转，一般显示不清。 （告诉学生不同的体位决定不同的旋转角度。 ）幻灯 17：内旋（侧位）内旋位最接近于肱骨的真正侧位。手和前臂向后旋转使上课平行于胶片。大结节转向前，不会清晰显示。小结节成剖面显示（在幻灯中指出）。幻灯 18：无旋转（斜位）由于外伤可能造成脱臼或骨折，前后位时肩部不能旋转，如幻灯所示，前臂只能保持自然状态。这种体位为肱上部斜位，上髁平面与胶片成 45 度。手掌贴在大腿外侧。大结节成少许侧位（并不前转） ，不成剖面显示。小结节转向前，显示不佳。 （大小结节都不是剖面显示。 ）幻灯 19：肩部摄影复习提醒学生应该记住
10、肩部摄影的各种体位以及相应的肱骨的旋转角度。提问学生：“哪一个是肱骨的真正前后位” （C）“手臂应该如何旋转？” （手掌应该转向前，上髁平行于胶片。 ）“哪一个体位是侧位？手臂应如何旋转？” （B，外旋，手掌向后旋转，上髁垂直。 ）A 没有旋转，外伤后选择这一体位。（斜位） 。幻灯 20：技术因素复习幻灯中列出的相关技术因素。提问学生：“肩关节摄影什么时候必须使用滤线器？”（进行肩关节测量或肩关节比较大时。）“成人肩关节摄影使用滤线器有什么优势？”（有更好的对比。 ）“使用滤线栅的不利因素(小于 10cm时)？”（增加了散射线，同时加大了患者的辐射剂量。 ）“肩关节摄影时为什么考虑使用高对比度
11、的屏片体系？”(一般高对比度的屏片体系可以减少曝光量，尤其减少对甲状腺和乳腺的辐射。)“肩关节的 SID 是多少？”（40-44 in. 或 102-112cm）“对于肩关节前后位是多少?”(72in. 或 180cm)“前后位时为什么使用长 SID？”（有两方面好处，可以减少放大率和变形。变形和放大可能会错误的判断关节是否分离。 ）患者的 ID 号最好放在胶片的边缘，不要遮盖解剖部位。AEC 用于肩关节时应使用中心电离室。幻灯 21：应考虑的放射防护学生们应该知道肩关节摄影的放射辐射是很小的，但也要对骨盆等相关部位进行防护。甲状腺、肺、乳腺等对放射线敏感的器官，在进行肩关节摄影时都会有一定的
12、影响。注意防护可以很好减少对这些器官的辐射。幻灯显示肩关节摄影时一个好的防护皮肤表面的接受剂量为 65 mrad，中间剂量为 17 mrad，甲状腺的辐射剂量为 0。幻灯 22：肩关节（无外伤）对于非外伤的肩关节和肱骨上端摄影有两个基本体位：前后位和侧位。对于非外伤的肩关节摄影在开申请单时应包括肱骨上端。注意：如果怀疑骨折，不要试图使肱骨旋转，不同的外伤会有不同的旋转。这两个体位都会有详细的举例和描述。幻灯 23：外旋（前后位）肩关节的一个基本体位是外旋位（前后位） 。复习相关技术和体位因素：10 x 12 in. (24 x 30 cm),如果肩关节是感兴趣区则胶片横放，如果感兴趣区是肱骨上
13、端则胶片竖放。患者 ID 号和左右号贴于胶片边缘。AEC 自动嚗光控制，使用中心探点。上髁平行于胶片。中心线垂直通过嚾突下 3/4 in. (2 cm)幻灯 24：外旋前后位的评价标准复习评价标准并在照片中指出。包括小结节侧面对准中心线显示肱骨中上部和锁骨最佳曝光因素解释什么是最佳曝光因素，锁骨肩峰等不能曝光过度。提问学生：“你是否能找到自己的喙突？”“再找一下后面同学的”（这是同学们学习触诊的开始。注意是在锁骨末端，肱骨头部。 ）幻灯 25：内旋（侧位）第二个非外伤基本体位是内旋位（侧位） 。复习相关技术和体位因素，除了前臂的旋转角度外其余和外旋位相同。旋转前臂和手，使上髁垂直于胶片。中心线
14、对准嚾突下 314 in. (2 cm)处。提问学生：“这一体位什么情况下需要胶片竖放？”（当感兴趣区为肱骨上部。 ）幻灯 26：内旋位评价标准复习这一体位的相关评价标准。小结节成剖面显示肩关节置于胶片中心肱骨上端，肩胛骨，锁骨等显示清楚最佳的曝光因素最佳的曝光因素应使软组织显示清晰，以便发现可能的钙化。骨骼边缘和其他结构显示清晰。幻灯 27：肩关节（非外伤）非外伤的肩关节摄影有三个基本体位。没有外伤的情况下，肩关节可以比较随意的移动。幻灯中显示的是轴位（劳伦斯氏位） ，前后斜位（Grashey 氏位） ，切线位（飞氏位） 。除了摄影术语外，也应该注意常用体位的命名。幻灯 28:肩关节轴位（劳
15、伦斯氏位）注意！应让学生记住在肩关节脱位和外伤时尽可能的不要使用这一体位。复习相关技术和体位：8 x 10 in. (18 x 24 cm),使用滤线器，横放。 （对肩部和肱骨上端进行固定，中心线对准滤线器中心以防切割。 ）由于使用便携氏滤线器，不应使用AEC 自动曝光控制系统上臂成 90 度（或尽可能接近 90 度）上臂和手掌掌心向上，上髁平行于管球中心线成 25 到 30 度角（沿管球和患者长轴）中心线通过腋窝（肱骨头）提问学生：“为什么滤线器需要横放？”（防止滤线器切割，滤线器必须沿滤线器长轴。 ）“如果患者前臂不能成 90 度，应如何调整？”（如果可能，中心线可以减少 20 度。）幻灯
16、 29：过度旋转体位幻灯中是一个替代体位，前臂过度旋转位。前臂旋转拇指尽可能向下。这一替代体位可以弥补 Hill-Sach氏位一些可能的缺点。提问学生：“Hill-Sach 氏位的不足？”（由于脱位而造成肱骨头骨折的重叠。）（教科书中有关于这一体位的描述。）幻灯 30：仰卧位的替换体位注意，如果患者的情况允许，可以用这一体位做为仰卧位的替换体位，其影像接近于解剖体位。如幻灯所示，上臂尽量伸展，肘部弯曲。一般这一体位不做为首选体位，由于它增加了 OlD，从而增加了影像的放大率。幻灯 31：回顾轴侧位的影像评价回顾并指出下列评价标准：小结节呈剖面显示。肱骨头和关节窝呈剖面显示。最佳的曝光因素。注意
17、中心线的角度因素影像关节的展开。较佳的曝光因素可以比较好的显示喙突、肩峰、肱骨头和关节窝等。幻灯 32：关节窝的前后斜位非外伤肩关节的第二个常规体位是关节窝的前后斜位。技术因素：8 x 10 in. (18 x 24 cm)，横放。中心线垂直于关节中心。患者向对侧旋转 45 度，前臂下垂。由于照射野小，不推荐使用 AEC 自动曝光技术（如果使用，应使用中心探点）准直器大小应接近关节区域。 （注意幻灯中显示过大，甲状腺和胸部等都包括过多）提问 xuesheng：“这一体位的目的是什么？”（检查关节窝和关节间隙。 ）“什么因素决定了这一体位身体的倾斜角度?”（肩关节的外形。肩关节的曲度决定了旋转角
18、度。下一张幻灯中将做一些介绍。 ）幻灯 33：关节窝斜位角度根据需要设定，中心线在中心。中心线垂直进入肩下 2 in. (5 cm)。根据胸腔的大小调整倾斜角度使关节窝呈切线显示。幻灯 34：评价标准关节窝前后位回顾相应的评价标准。关节间隙呈剖面显示关节间隙在中心最佳曝光因素临床申请：应在申请单空白处注明关节腔不要重叠。“摄影重叠的原因是什么？”（身体倾斜过大或过小，都会引起错误。关节腔显示需要正确的旋转。 ）幻灯 35：切线位（Fisk 法）第三个特殊体位为切线位，称为Fisk 法（如幻灯所示，患者在可能的情况下肩部直立） 。回顾相关技术和体位因素。8 x 10 in. (18 x 24 c
19、m),横放或竖放，患者自己握住。不使用滤线器（部位较小不必使用滤线器）校准照射野直立：倾斜 15 到 20 度（肱骨沿轴向成 15 到 20 度角。 ）确保患者不要移动（胳臂要支撑好）。中心线垂直胶片幻灯 36：切线位（仰卧）患者仰卧显示相同的解剖关系，给15 到 20 度。 （向下给角度）建议：让学生互相触诊。手心和肱骨向上。幻灯 37：切线位评价标准回顾并指出相应的评价标准：肱骨头部为剖面大、小结节成剖面显示最佳曝光因素最佳的曝光条件可以使软组织显示清晰，没有曝光过度现象。如果学生有疑问，可以复习相关解剖。让学生鉴别 A-E （在幻灯中指出）。A. 锁骨侧位 D. 结节间沟B. 肩峰 E.
20、 小结节C. 大结节特殊患者需要改变中心线的角度。这张幻灯中肩峰由于重叠而显示不清。结节间沟应成剖面显示。幻灯 38：肩部外伤摄影常规告诉学生由于可能的骨折或脱位，外伤后的肩部摄影应遵循常规。摄影时肱骨上端应尽可能的减少移动。应采用直立或仰卧位，尽量减少患者痛苦。提醒学生记住怀疑外伤时相对特殊的常规体位。一般的外伤包括两个基本体位，幻灯中的前后位和侧位，62%需要进行肩胛骨侧位，52%需要进行穿胸位。在美国的中部（19%）和西部（20%）进行斜位摄影要比东部（10%）多。 （教科书中有所介绍。 ）幻灯 39：前后位无旋转回顾相关技术和体位因素，如幻灯所示患者仰卧。10 x 12 in. (24
21、 x 30 cm), 肩关节横放，肱骨上端竖放。无旋转（手臂保持自然状态，成 45度。与胶片也成 45 度。 ）中心线通过肩胛肱骨关节。肩下约3/4 in. (2 cm)。由于接近甲状腺、颈部和胸部，因此中心线的设置非常重要。 （在中心线准确设置下，甲状腺和胸部的辐射剂量不会超过 3 毫戈瑞。 ）提问学生：“能否使用自动曝光系统（AEC）？如果可以，使用哪一个探点？” （可以，使用中心探点。 ） 幻灯 40：评价标准复习所列出的相关评价标准并在照片中指出。大结节不成剖面，与肱骨头重叠。肩胛肱骨关节位于中心（应至少包括锁骨的三分之二）最佳曝光因素（关节窝、肱骨头等显示清楚，不重叠。软组织及钙化清
22、晰可见。 ）幻灯 41：肩胛 Y 侧位第二个基本的外伤后体位是肩胛侧位。这一体位应包括肱骨上端，而不是肩胛骨。复习相关技术和体位因素：10 x 12 in. (24 x 30 cm),竖放（包括肱骨上端）倾斜 45 到 60 度,通过触诊确定肩胛骨的位置。 （胸部旋转的角度根据胸腔的情况来确定。 ）中心线对准肩胛肱骨关节（约肩下2in. 5 cm） ，如果肱骨是感兴趣区则应包括肱骨颈。幻灯 42：肩胛侧位的评价标准回顾并指出相关评价标准：右侧照片中显示肱骨脱位，并不是体位上的错误。标准：两侧肩胛骨重叠。 （肩胛骨脱离肋骨显示） 。肩峰和喙突对称显示。肱骨头和关节窝重叠。最佳曝光因素。 （肱骨头
23、、肱骨颈以及肱骨上端通过肺野清晰可见。 ）提问学生：“外伤肩关节侧位最适合用于什么情况？”（肱骨上端的脱臼与骨折。 ）“如果骨折发生在关节腔的前后，如何确定位置？”（如果在关节腔和肋骨之间（如右图所示）则是前脱位。前脱位常见，后脱位不常见。 ）幻灯 43：肩胛骨切线摄影（Neer 法）右侧：（基本的肩胛骨“Y 型”侧位）这是一张基本的包括肱骨上端的典型的“Y 型”侧位。中心线垂直于肱骨头和肱骨颈。左侧：左侧的这一体位要求向足侧给 10-15 度角。中心线通过肩峰下端和肱骨头上端。中心线位于肩胛中心。适当旋转，使可能骨折的部位成切线显示。相关技术因素都比较接近，一般降低 4 到 5 kVp，使软组织显示清晰。
