1、颅内海绵状血管瘤的病因，病理和治疗 海绵状血管瘤（cavernous angioma, CA）最早于 1854 年由 luschka 描述。由于血管造影检查时常无异常血管团的发现，故将其归类于隐匿型血管畸形。颅内隐匿性血管畸形包括动静脉畸形（AVM） 、海绵状血管瘤（CA） 、毛细血管扩张症(CT)及静脉血管瘤（VA ） 。Russell 和 Rubinstain 根据病变是由窦状，即海绵状血管腔隙组成这一病理特征，将该病命名为海绵状血管瘤（cavernous angioma） ，并被普遍接受。而实际该病并非真正的肿瘤，而是一种缺乏动脉成分的血管畸形。故海绵状血管畸形（cavernous ma
2、lformation）的名称最为恰当，本书使用文献上应用最广泛的“海绵状血管瘤” 这一名称。1 病理大体观察，病变为暗红色圆形或分叶状血管团，没有包膜但边界清楚，呈桑椹状，其内为蜂窝状的薄壁血管腔隙，切面如海绵状。与脑 AVM 不同的是海绵状血管瘤缺乏明显的供血动脉和引流静脉，血流速度也不快。但可见大量的小血管进入病变内，其内部或周围常有小的出血灶，但大的出血灶少见，周围脑组织常有黄染的胶质增生。镜检可见海绵状血管瘤是由丛状、薄壁的血管窦样结构组成，其间有神经纤维分隔，但窦间没有正常的脑组织，窦壁缺乏弹力层和肌肉组织，没有明显的供血动脉和引流静脉，易发生出血、玻璃样变、纤维化、血栓形成和钙化。
3、海绵状血管瘤多为单发，多发者约占 l4，Poter 报告 173 例海绵状血管瘤中多发性者 31 例，占 179 。海绵状血管瘤直径一般小于 2cm，最小者仅数毫米，大者可达 10cm 以上。海绵状血管瘤为先天性疾病，属于良性错构瘤，由于反复少量多次出血，随病程发展，血肿不断机化，加之周围反应性胶质增生，海绵状血管瘤病灶总体来看呈增大趋势，但由于瘤腔内变性血红蛋白在病程某一阶段的渗出和吸收，海绵状血管瘤病灶在某一段时间内出现增大或缩小变化。海绵状血管瘤穿刺活检后有发生种植转移的报道。海绵状血管瘤可伴其它血管畸形，最常见伴发的脑血管畸形为脑静脉性血管畸形，其次为脑 AVM。Porter 报告的
4、173 例中，两者分别占 127和 17。极少数病例可伴有身体其他部位的类似病变。2 发生率海绵状血管瘤曾被认为是一种少见的脑血管畸形，只有在手术或尸检时才能明确海绵状血管瘤的诊断。随着医学影像学的发展，有关该病的报告日渐增多。其中海绵状血管瘤临床发病率仅次于 AVM，在人群中的发生率估计为 05 07，占所有脑血管畸形的 815 。因部分病人无症状，故确切的人群发生率仍不确知。海绵状血管瘤好发于 3040 岁，无明显性别差异。在 1988 年，Simard 等回顾 1960 年以来报道的 138 例海绵状血管瘤病例，男女比率为 0.9:1，发病年龄从新生儿至 75 岁。Curling 等报道
5、男女比率为 1.l:l，发病年龄为 16 岁到 72 岁，平均 37.6 岁，多发病灶占 19。 3 病因3.1 先天性学说婴儿患者和家族史支持先天性来源的假说，近年来研究证明海绵状血管瘤为不完全外显性的常染色体显性遗传性疾病，基因位于染色体 7q 长臂的 q11 q22 上。3.2 后天性学说认为常规放疗、病毒感染、外伤、手术、出血后血管性反应均可诱发海绵状血管瘤。 4 临床表现海绵状血管瘤主要临床表现依次为癫病（358） 、颅内出血（254） 、神经功能障碍（202）和头痛（64） 。无临床症状者占 12.1，有的病人有一种以上的临床表现。如病变发生出血，则引起相应临床症状。有的海绵状血管
6、瘤逐渐增大，产生占位效应而导致神经功能障碍逐渐加重。临床病程变异较大，可以有急性或慢性神经功能障碍，可出现缓解期或进行性加重。4.1 癫痫 癫痫为海绵状血管瘤最常见的症状，几乎两倍于脑 AVM。迄今为止，难治性癫痫的发生率尚不清楚，但 Casazza 等大宗病例统计表明：40%幕上海绵状血管瘤患者临床表现为难治性癫痫。病灶位于颞叶、伴钙化或严重含铁血黄素沉积者，以及男性病人癫痫发生率较高。一般认为癫痫发作与病灶或出血对周围脑组织的压迫、刺激或脑实质胶质增生有关。4.2 颅内出血 几乎所有患者均伴亚临床型微出血，由于供血血管细小且压力低，造成明显临床症状的出血相对较少，约占 837。幕下病灶、女
7、性尤其是孕妇、儿童和既往有出血史的患者具有相对高的出血率。Robinson 指出女性特别是在妊娠前 3 个月的女性易发生急性出血，瘤体可增大，可能与妊娠期间，卵巢分泌大量的绒毛膜促性腺激素、黄体酮、雌激素有关。曾有明确出血者再出血的危险性一般每人每年约为 45，而无出血史者发生出血的可能性仅为 06。与脑 AVM 相比，本病出血多不严重，除非位于重要功能区，否则很少危及生命。出血后即使保守治疗，一般恢复也较好。4.3 局灶性神经症状 症状取决于病灶部位和体积，经 MRI 检查多可发现病灶内或病灶外周出血。由于脑干内神经核及传导束密集，故位于这些部位的病变常有神经功能障碍。4.4 头痛 海绵状血
8、管瘤病人头痛常因出血引起，发生率并不高，经影像学检查可确诊。4.5 无临床症状占全部病例的 1144。轻度头痛可能为唯一的主诉，常因此或体检作影像学检查而发现本病，约 40的无症状病人在半年至 2 年后可以发展成为有症状的海绵状血管瘤。5 影像学表现海绵状血管瘤是由三种成分组成：血管成分，为窦状腔隙组成，含有缓慢流动的血液。结缔组织间隔。周围为围绕病变的胶质增生。5.1CT 表现 CT 一般表现为边界清楚的圆形或类圆形等至稍高密度影，可合并斑点状钙化，周围一般无水肿，较大的病灶可有轻度水肿。海绵状血管瘤急性出血可表现较均匀的高密度影，灶周有轻度水肿，注射造影剂后，7094 的病变可有轻度到中度
9、增强，强化程度与病灶内血栓形成和钙化有关，典型表现为不均匀的斑点状增强。伴有囊性部分的病变，可见环形增强。延迟 CT 扫描的时间，造影剂增强的密度可以增高。病变周围的胶质增生带为低密度，灶周水肿一般不明显。如病灶较小或呈等密度，可被漏诊。 5.2MRI 表现 MRI 诊断海绵状血管瘤具有较高的诊断特异性与敏感性。由于瘤巢内反复多次少量出血和新鲜血栓内含有稀释、游离的正铁血红蛋白，使其在所有序列中均呈高信号，病灶内有条带状长T1、短 T2 信号带分割而形成爆米花或网格状混杂信号团，周围环以低信号带（尤以 T2 像明显）为典型脑内海绵状血管瘤的 MRI 表现（图 1、图 2） 。Zabramski
10、 和 Kim 等将本病的 MRI 表现分为 4 型（表 1） 。表 1 脑海绵状血管瘤的 MRI 分型TIW 图像 T2W 图像 边缘 百分比（）I 型 高信号 高信号 高低信号 611 型 混合信号 网状混杂信号 低信号边缘 39A 型低信号伴中心高信号 低信号 18B 型低信号伴中心高信号 低信号 24IV 型低信号边缘外高信号 低信号边缘 13I 型：病理上相当于亚急性出血，正铁血红蛋白逐步降解为含铁血黄素与铁蛋白。11 型：病理上相当于机化程度不同的血栓与小血肿，周围是胶质增生的脑组织和含铁血黄素沉积，提示病灶反复出血和血栓形成。型：相当于慢性出血，血肿溶解后残留的含铁血黄素。IV 型
11、：病理上是小型海绵状血管瘤或是毛细血管扩张症。偶尔其他隐匿性血管畸形或肿瘤也有类似表现，如有明显的增强，则提示肿瘤的可能。5.3 脑血管造影 海绵状血管瘤为隐匿性血管畸形，即使采用数字减影技术也很难发现。其原因可能是：病灶内的小血管血流速度慢；病变的血管腔内常发生血栓形成；没有扩大的供血动脉或早期显影的引流静脉。在较大的海绵状血管瘤或并发脑内血肿者可见无血管区和正常血管移位的占位效应。少量病例静脉早期或毛细血管期可有血管染色，这种脑血管造影征象是非特异性的，也可见于其他血管畸形、肿瘤、缺血性病变和炎性病变。由于病灶内血流缓慢，海绵状血管瘤的血管染色显影延迟，采用缓慢注射 15Inl 造影剂的方
12、法，可增强病变血管的染色。6 自然史近年来利用 MRI 检查进行前瞻性研究，加深了对本病自然病程的认识。影响自然病程的因素有：6.1 出血 Lunsford（1992）等及 Tung（1990）等的病例中每年再出血率为 2，比脑 AVM 的再出血率低（一般为 4%） 。家族性者的出血率高于散发性病例。Zabramaski 在 21 例家族性病人中发现 128 个海绵状血管瘤，几乎所有病人在不同时期均有出血史。其中每个病人的每年出血的危险性为 13，每个病灶的每年出血危险性为2。 Porter(1997)对 110 例海绵状血管瘤病人平均随访 41 个月，年出血率为 1.6，其中幕上和幕下病变的
13、年出血率分别为 04 和 3 8。Kondziolka 等发现海绵状血管瘤患者首次明显出血后再出血率明显增高，每人年约 4.5%，而无出血史者每人年出血率可能性仅 0.6%。海绵状血管瘤可以长时间保持静息状态，也可因反复出血使神经功能障碍进行性加重。出血危害性取决于年龄、性别和以往有否出血史等因素。6.2 癫痫 常是难治性癫痫。6.3 部位 幕下者预后较幕上差。6.4 年龄 儿童海绵状血管瘤易出血或癫痫。妊娠易促使海绵状血管瘤出血或增大。7 治疗自然病史表明海绵状血管瘤为一种良性疾病。在作出治疗决策前应仔细权衡治疗措施的利弊与自然病程潜在的危险，然后做出决定。我们认为伽玛刀治疗海绵状血管瘤主要
14、适应证是：有出血或癫痫病史；有占位效应引起的神经功能缺失；病灶部位不宜进行切除手术；病人拒绝手术。影像学已证实但无症状者采取保守治疗。7.1 伽玛刀治疗技术海绵状血管瘤病灶定位采用 MRI 定位，图像扫描采用 2mm 无间隔连续扫描为宜。取 T2 加权像，扫描前不必静脉内注入造影剂。规划治疗计划勾画病灶时应将病灶周围低信号的含铁血黄素环和新鲜出血灶排除在外，但如患者以癫痫为主诉行伽玛刀治疗者，勾画的病灶范围应略大。应以 40-60%等剂量曲线包绕病灶，根据病灶体积决定周边剂量，和动静脉畸形相比，海绵状血管瘤患者伽玛刀治疗后发生放射反应的比例较高且较严重，原则上周边剂量应比同样体积的动静脉畸形低
15、 2Gy。北京澳海伽玛刀中心收治的 84 例海绵状血管瘤患者，MRI 定位 82 例，CT 定位 2 例。均采用 Leksell 头架定位病灶，病灶平均直径 1.67cm，治疗边缘剂量平均 14.6Gy，中心剂量平均 29.7Gy，40 %55%等剂量曲线包绕病灶，靶点数平均为 2.02，其中两例曾行 2 次伽玛刀治疗，视神经、视交叉9Gy。Kondziolka 等自 1988 年始，十年内共治疗海绵状血管瘤患者 63 例，病灶体积最小 0.12 ml，最大 8.1 ml，平均 1.7ml，平均 2.8 个靶点，平均周边剂量 16 Gy。7.2 伽玛刀治疗后病理学变化病理上，海绵状血管瘤是由丛
16、状、薄壁的血管窦样结构组成，其间有神经纤维分隔，但窦间没有正常的脑组织，窦壁缺乏弹力层和肌肉组织，没有明显的供血动脉和引流静脉，易发生出血、玻璃样变、纤维化、血栓形成和钙化。海绵状血管瘤特殊的血液动力学和组织结构使海绵状血管瘤对放射线不敏感。Kida 等报道 1 例伽玛刀治疗后 56 个月因再出血而手术切除的病例，病理显示存在基膜增生和密集的玻璃样变，但未观察到内皮细胞增生，脑内海绵状血管瘤的结构依然存在。Gewirtz 等分析了 11 例经放射治疗后脑内海绵状血管瘤患者的手术病理切片，经和 10 例未经放射治疗的海绵状血管瘤病理切片对比，证实海绵状血管瘤经放射治疗后可出现类纤维蛋白样坏死。但
17、 Gewirtz 等同时又发现无论是传统放射治疗还是立体定向放射治疗后的 1 年10 年（平均 3.5 年）内都不会有海绵状血管瘤在组织学意义上的完全闭塞。海绵状血管瘤患者伽玛刀治疗后 MRI 复查，大部分脑内病灶未见明显变化，仅有少部分病灶缩小。匹茨堡大学医学院 47 例伽玛刀治疗病例中，有 10 例病灶缩小。北京澳海伽玛刀中心 26 例有影像学随访资料的病人中，发现 5 例海绵状血管瘤病灶缩小。Karlsson 等发现 4 例既未再出血又无放射反应的患者中 3 例病灶缩小。海绵状血管瘤为先天性疾病，由于反复少量多次出血，随病程发展，血肿不断机化，加之周围反应性胶质增生，海绵状血管瘤病灶总体
18、来看呈增大趋势，但由于瘤腔内变性血红蛋白在病程某一阶段的渗出和吸收，MRI 检查可发现海绵状血管瘤病灶在某一段时间内出现增大或缩小变化，病灶缩小可能为伽玛刀治疗后病灶内血管内皮增生，血管腔闭塞萎缩引起，或许为病灶内或周围出血渗出被吸收引起，因海绵状血管瘤病灶在脑血管造影中不显影，迄今为止，尚没有影像学方法能证实海绵状血管瘤病灶内血窦腔是否闭塞，因此，在短时期内用海绵状血管瘤病灶的缩小来证明伽玛刀的治疗效果似乎意义不大。7.3 伽玛刀治疗控制癫痫大多数海绵状血管瘤病灶位于幕上脑实质内，癫痫为海绵状血管瘤最常见的症状，北京澳海伽玛刀中心统计占 37%。迄今为止，难治性癫痫的发生率尚不清楚，但 Ca
19、sazza 等大宗病例统计表明： 40%幕上海绵状血管瘤患者临床表现为难治性癫痫。病灶位于颞叶、伴钙化或严重含铁血黄素沉积者癫痫发生率较高。一般认为癫痫发作与病灶或出血对周围脑组织的压迫、刺激或脑实质胶质增生有关。因此对于海绵状血管瘤患者表现为癫痫者，伽玛刀治疗范围应比病变略大。文献报道中伽玛刀治疗对癫痫发作的控制效果是令人鼓舞的。Kida 等用伽玛刀治疗 11 例难治性癫痫病人，尽管海绵状血管瘤病灶大小未见明显缩小，但有 7 例患者的癫痫得到了很好的控制，癫痫控制率得到 65%。Jean 等用伽玛刀治疗了 49 例海绵状血管瘤引起的癫痫病患者，26 例（53%）癫痫发作消失，10 例（20%
20、）好转，13 例（26%）无明显变化，他们同时发现，伽玛刀对位于运动区附近海绵状血管瘤引起的癫痫疗效好，而对于颞叶内侧海绵状血管瘤引起的癫痫疗效差。我所治疗的 36 例得到随访的癫痫患者中，16 例控制， 7 例好转，癫痫控制率达 51%，与文献报道基本相符。7.4 伽玛刀治疗降低海绵状血管瘤患者再出血率伽玛刀治疗能否降低海绵状血管瘤患者再出血率，目前尚存争议。Kondziolka 统计了匹茨堡大学医学院 47 例海绵状血管瘤患者伽玛刀治疗前后出血率数据，治疗前观察时间最短 0.5 年，最长 12 年，平均 4.12 年。在伽玛刀治疗前， 44 例患者至少出血 2 次，3 例患者出血 1 次，
21、以海绵状血管瘤患者病例数乘以术前平均观察时间计 193年*例，此期间共观察到 109 次出血，伽玛刀治疗前年出血率为 56.5%，因第一次出血为患者就诊的原因，伽玛刀治疗前观察病程起点为第一次出血的时间，如将第一次出血排除在外，则伽玛刀治疗前年出血率为 32%。如考虑到海绵状血管瘤为先天性疾病，计算出血率应以出生日期开始计算，如以 47 例患者出生至伽玛刀治疗前的时间为分母的话，则治疗前年出血率为 5.9%。治疗后随访时间最短 0.33 年，最长 6.4 年，平均 3.6 年。伽玛刀治疗后 2 年内共观察到 80例次脑出血，平均出血率 8.8%，术后 26 年仅观察到 1 例次出血，年出血率为
22、 1.1%。他们认为伽玛刀治疗可以显著降低再出血的发生，尤其是治疗后 2 年以上的患者，说明伽玛刀治疗 2 年内海绵状血管瘤病灶内发生了可降低出血的潜在的病理学变化。Hasegawa等统计了 82 例多次出血海绵状血管瘤患者伽玛刀治疗前后年出血率，治疗前年出血率为 33.9%（第一次出血不记） ，治疗后前 2 年年出血率为 12.3%，后 2 年为 0.76%，也证实了伽玛刀治疗可以降低出血率。但 Weil 等研究发现伽玛刀治疗不能阻止病灶的再出血。北京澳海伽玛刀中心治疗后年出血率为. ，认为伽玛刀治疗能降低海绵状血管瘤患者出血率。但考虑到海绵状血管瘤引起出血的自然病史尚不十分清楚，且病理学检
23、查未发现伽玛刀治疗后海绵状血管瘤病灶内出现拴塞的证据。目前认为伽玛刀治疗能降低海绵状血管瘤患者的出血率尚缺乏足够的证据。取大样本数据（一组为伽玛刀治疗后的年出血率，另一组为未行伽玛刀治疗组的年出血率）进行前瞻性对比研究来探讨伽玛刀对海绵状血管瘤出血率的影响应更有意义。 7.5 并发症研究发现，同样剂量照射相同体积的动静脉畸形和海绵状血管瘤，后者较前者出现严重放射性脑损伤的比率明显增高，最高可达 35.550 。Steiner 报告照射后 37.4发生脑水肿，12 5发生放射性脑坏死。Kondziolka 等统计 47 例海绵状血管瘤患者伽玛刀治疗后 18 个月内有 12 例（26%）症状、体征
24、加重，头部 MRI 发现病灶周围出现水肿或出血，2 例丘脑区海绵状血管瘤患者出现偏瘫症状，应用脱水、激素药物 3 月以上症状逐渐减轻， 2 例（4% ）治疗后出现永久性神经功能障碍，8 例症状、体征加重为一过性，经积极对症治疗很快恢复。北京澳海伽玛刀中心 79 例得到随访的海绵状血管瘤患者中，临床症状和体征加重者 17 例（22%） 。考虑伽玛刀治疗后并发症较多原因可能与忽视病灶周围脑白质的放射耐受性和脑组织的生理功能、边缘剂量过高、忽视计量容积关系、治疗时多选用 18 和 14mm 的准直器等因素有关。资料显示，相同体积的海绵状血管瘤治疗剂量越大，统计分析证实脑水肿和脑坏死的发生率越高。因此，对于丘脑基底节区、脑干、皮质功能区附近的海绵状血管瘤患者，宜采用小准直器，细心规划治疗方案，周边剂量应适当降低。总之，由于有很多因素影响对伽玛刀治疗本病的疗效评价，例如自然病程的差异大、少量的再出血、放射性损伤引起的延迟性神经功能障碍、影像学上不能显示的病理血管等，使放射治疗的效果评定困难，因此伽玛刀治疗海绵状血管瘤必须慎重，应从严掌握适应症。
