1、第三章 病例分析急、慢性肾小球肾炎（一）急性肾小球肾炎 概念急性肾小球肾炎简称急性肾炎（简称急性肾炎），是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，并可伴有一过性肾功能损害。多见于链球菌感染后，称为急性链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN）。临床表现主要发生于儿童。发作前常有前驱感染，潜伏期 7-21 天，一般为 10 天。典型的急性PSGN 临床表现为突发的血尿、蛋白尿、高血压，患者的病情轻重不一。1.尿液改变 多数病人有肾小球源性血尿，常伴有轻、中度的蛋白尿，尿量减少常见，但无尿很少发生。2.高血压 一般为轻、中度高血压。3.水肿 典型表现为晨起时颜面浮
2、肿或伴有双下肢水肿。4.心功能衰竭 可表现为颈静脉怒张、奔马律、呼吸困难和肺水肿。5.肾功能异常 部分可在早期出现一过性氮质血症。一般经利尿治疗数日后恢复正常。实验室检查1.尿液检查 镜下或肉眼血尿、蛋白尿。血尿和蛋白尿会持续数月，常于 1 年内恢复。2.血常规检查 可有轻度贫血，白细胞计数可正常或升高，ESR 急性期可升高。3.肾功能检查 急性期表现为一过性氮质血症，血肌酐很少超过正常上限。4.有关链球菌感染的细菌学和血清学检查（1）咽拭子和细菌培养：阳性可提示 A 组链球菌感染，但阳性率较低。（2）ASO：滴度升高有诊断价值。5.免疫血检查 早期 C3 下降，8 周内逐渐恢复到正常水平，为
3、 PSGN 的重要特征。诊断链球菌感染后 1-3 周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等典型临床表现，伴血清 C3 的典型动态变化即可做出临床诊断。鉴别诊断1.系膜增生性肾小球肾炎（IgA 肾病和非 IgA 系膜增生性肾小球肾炎） 潜伏期较短，多于前驱感染后 1-2 日内出现血尿等急性肾炎综合征症状。患者血清 C3 多正常。结合肾活检可明确。2.其他病原微生物感染后所致的急性肾炎 常于感染的极期或感染后 3-5 天出现。病毒感染引起者临床症状较轻，血清补体多正常，水肿，高血压少见，肾功能正常。3.膜增生性肾小球肾炎（又称系膜毛细血管性肾小球肾炎） 临床表现类似急性肾炎综合征，但蛋白尿明显，血清补体
4、水平持续低下，8 周内不恢复，病变持续进展，无自愈倾向。4.急进性肾小球肾炎 临床症状常较重，出现少尿或无尿，肾功能持续性进行性下降。必要时肾活检以明确。5.全身性疾病肾脏损害 如 SLE、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起肾脏损害，类似急性肾炎综合征。狼疮性肾炎常伴有关节痛、光过敏、口腔溃疡以及其他系统病变。过敏性紫癜性肾炎有皮肤紫癜，可伴有腹痛、黑便、关节痛症状。进一步检查1.血常规、ESR2.尿常规3.24 小时尿蛋白定量4.肾功能5.ASO6.补体 C3、CH 507.抗 ANA 抗体、抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体。治疗原则1.一般治疗 卧床休息、限制水、钠摄入，氮质血症者限制
5、蛋白质摄入。2.治疗感染灶3.对症治疗 水肿严重者适当应用利尿剂，血压控制不佳者必要时予降压药物。4.透析治疗 发生急性肾衰竭有透析指证时应透析治疗。（二）慢性肾小球肾炎 概念慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，起病前多有一个漫长的无症状尿异常期，然后缓慢持续进行性发展，可有不同程度的肾功能减退，最终至慢性肾衰竭。慢性肾小球肾炎大体标本临床表现临床表现以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本症状。早期可有乏力、腰膝酸痛、纳差等，水肿时有时无，病情时轻时重，随病情发展可渐有夜尿增多，肾功能有不同程度的减退，最后发展至终末期肾衰竭。实验
6、室和辅助检查尿液检查：早期可表现为程度不等的蛋白尿和（或）血尿。部分病人可出现大量蛋白尿（3.5g/24h）肾功能：可长时间在正常范围内，晚期出现尿浓缩功能减退，肾功能减退（肌酐清除率降低，血肌酐升高）B 超：早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，皮质变薄。肾活检：可发现原发病的各种病理类型，对于指导治疗和估计预后有重要价值。诊断凡有慢性肾炎的表现，如血尿、蛋白尿、高血压、水肿等，除外继发性肾小球疾病，可确立诊断。鉴别诊断1.慢性肾盂肾炎 多有反复发作尿路感染史，尿细菌学检查常阳性，B 超或 IVP 可见双侧肾脏不对称缩小。2.狼疮性肾炎 常有多系统受累表现，抗 ANA 抗体滴度升高，抗
7、 ds-DNA 抗体，抗 Sm抗体阳性，肾活检见免疫复合物广泛沉积于肾小球各部位，免疫病理检查见“满堂亮”。3.糖尿病肾病 有长期糖尿病病史，肾脏损害在糖尿病之后出现，B 超多见双肾增大，结合病理可资鉴别。4.高血压肾损害 多有长时间高血压病史，之后方出现肾损害表现。肾小管功能损害早于肾小球功能损害，多伴有高血压其他靶器官的损害。治疗原则1.低蛋白饮食和必需氨基酸治疗，注意保证机体能量需要（适当增加碳水化合物摄入）2.控制高血压 多选用 ACEI、ARB、Ca 通道阻滞剂等。3.对症处理 预防感染、防止水电解质和酸碱平衡紊乱、避免使用有肾毒性的药物。题例病例病例 l.病例摘要：男性，l8 岁，
8、学生，因半个月来咽部不适，5 天来水肿、少尿来诊。患者于半个月前着凉后感咽部不适，轻度干咳，无发热，自服感冒药无好转。5 天前发现双眼睑水肿，晨起时明显，并感双腿发胀，同时尿量减少，尿色较红。于外院化验尿蛋白（+），尿 RBC 和 WBC 不详，血压增高，口服“保肾康“后无变化来诊。发病以来饮食和睡眠可，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛、皮疹、脱发和口腔溃疡，大便正常，体重半个月来增加 4kg。既往体健，无高血压和肾脏病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无高血压病患者。查体：T 36.5，P 80 次分，R l8 次分，BP l5595mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，
9、巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体不大，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：Hb142gL，WBC 9.2109g/L，N 76，L 24，PLT 220109g/L；尿蛋白（+），WBC 0-1HP，RBC 20-30HP，偶见颗粒管型，24 小时尿蛋白定量 3.0g；血ALB 35.5g/L，BUN 8.5mmolL，Cr l40molL，Ccr 60mlmin，血 IgG、IgA、IgM 均正常，C3 0.5g/L，ASO 效价大于 l：400，乙肝两对半（-）。分析步骤：1.诊断及诊断依据初步诊断：急性链球菌感染后肾小球
10、肾炎。其诊断依据是：（1）青年男性，急性病程。（2）患者咽部感染 10 天后发生少尿、水肿（晨起眼睑明显）、尿色红、血压升高、蛋白尿。（3）既往体健。（4）查体 BP l5595mmHg，双眼睑水肿，咽充血（+），双下肢轻度凹陷性水肿。（5）辅助检查尿蛋白（+），WBC 0-1HP，RBC 20-30HP，偶见颗粒管型，24 小时尿蛋白定量 3.0g，BUN，Cr 略升高，CCr 降低，C3 降低，ASO 滴度增高。2.鉴别诊断（1）其他病原体感染后急性肾炎 如病毒感染后急性肾炎，一般临床表现较轻，肾功能多正常，常无血清 C3 降低。（2）IgA 肾病 多于前驱感染后 1-2 日即出现急性肾炎
11、表现，血尿为突出表现，C3 多正常。（3）急进性肾小球肾炎 常早期出现少尿、无尿和肾功能急剧恶化，与患者表现不符，必要时可行肾活检以除外。（4）膜增生性肾小球肾炎 常伴肾病综合征，无自愈倾向，持续性低补体血症。（5）全身系统性疾病肾脏受累 如系统性红斑狼疮肾炎有其他系统受累的典型临床表现和异常化验检查结果。3.进一步检查（1）腹部 B 超（2）ANA、抗 ds-DNA 抗体，抗 Sm 抗体。（3）必要时肾活检。4.治疗原则（1）一般治疗 休息、限制水、钠摄入。（2）抗感染治疗。（3）对症治疗 利尿消肿、降血压等。（4）观察肾功能，若进展发生急性肾衰时可透析治疗。病例 2病例摘要：女性，30 岁
12、，工人，因 2 年来间断颜面及下肢水肿，l 周来加重入院。患者 2 年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到医院看过有血压高（15095mmHg），化验尿蛋白（+）（+），尿 RBC 和WBC 情况不清，间断服过中药，病情时好时差。1 周前着凉后咽痛，水肿加重；尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍差，无恶心和呕吐。发病以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加（未测量）。既往体健，无高血压病和肝肾疾病史，无药物过敏史。个人和月经史无特殊，家族中无高血压病患者。查体：T 36.8，P 80 次/分，R l8 次/分，BP l6
13、0100mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体（一）。心肺（一），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：Hb112g/L，WBC 8.8109g/L，N 72，L 28，PLT 240109g/L；尿蛋白（+），WBC 0-1HP，RBC l0-20HP，颗粒管型 0-1HP，24 小时尿蛋白定量3.0g；血 BUN 8.3mmolL，Cr l56molL，ALB 36g/L。分析步骤：1.诊断及诊断依据初步诊断：慢性肾小球肾炎。诊断依据：（1）中年女性，慢性病程。（2）患者间断颜
14、面及下肢水肿 2 年，伴尿少、乏力、食欲不振，高血压，尿蛋白阳性，受凉后水肿加重 1 周。（3）既往体健。（4）查体 BP l60100mmHg，双眼睑水肿，下肢轻度凹陷性水肿。（5）尿蛋白（+），WBC 0-1HP，RBC l0-20HP，颗粒管型 0-1HP，24 小时尿蛋白定量 3.0g；血 BUN 8.3mmolL，Cr l56molL。2.鉴别诊断（1）高血压病肾损害 多先有高血压病史，继而出现肾损害表现。尿改变轻微，常先有肾小管功能损害常同时有高血压病的心脑并发症。（2）继发性肾小球肾炎 如继发于系统性红斑狼疮等，临床应有原发病的表现。（3）慢性肾盂肾炎 多有反复发作尿路感染史，尿细菌学检查常阳性，B 超或 IVP 可见双侧肾脏不对称缩小。3.进一步检查（1）腹部 B 超。（2）ANA，抗 dsDNA，抗 Sm 抗体。（3）眼底检查（4）肾活检。4.治疗原则（1）一般治疗 注意休息，限制盐、蛋白和磷的入量。（2）积极控制高血压（3）对症处理 预防感染、防止水电解质和酸碱平衡紊乱、避免使用有肾毒性的药物。
