1、肾细胞癌中文名：肾细胞癌英文名：renalcellcarcinoma 别 名：肾癌；肾腺癌；透明细胞癌；肾实质癌；carcinomaofkidney；adenocarcinomaofkidney ；dear-cellcarcinomaofkidney概述：肾肿瘤(renaltumor)在泌尿系肿瘤中较常见，仅次于膀胱肿瘤。绝大多数原发性肾肿瘤为恶性，包括肾细胞癌、肾母细胞瘤(Wilms 瘤) 及肾盂癌等。肾脏的良性肿瘤包括肾腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤血管瘤脂肪瘤纤维瘤以及肾球旁细胞瘤等。肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌、透明细胞癌、肾实质癌等。由于平均人寿延长和影像学技术的提高，肾癌的发病率有增加趋势，无
2、临床症状而在体检中偶然发现的肾癌逐渐增多。肾癌来源于肾小管上皮细胞。多为单侧病灶，常始发于肾的一极，左右侧发病比例相似。肾癌多数为圆形，无组织学包膜但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。肿瘤质地较硬多数伴有纤维化斑块或钙化，内部可因出血、坏死而发生囊性变，囊内多充满咖啡样液体。肾细胞癌(renalcellcarcinoma)是肾脏最常见的新生物，约占肾脏新生物 85%，肿瘤大多数为透明细胞癌或腺癌，肾母细胞瘤(Willus 瘤) 占 5%6%，肾盂移行细胞新生物占 7%8%。其余为肾源性肉瘤。肾细胞癌是成人最常见的肾脏肿瘤，肾癌恶性度较高自然转归三年生存率小于 5%肾癌大多数预后与颗粒细
3、胞癌相似梭形细胞癌预后不良。肿瘤可破坏全部肾脏并可直接侵犯邻近组织器官，也可向肾内生长而累及肾盂肾盏。癌细胞可较早地侵入肾静脉形成瘤栓，可延伸至下腔静脉，甚至右心房。而肾癌扩散至肾周围组织、邻近器官、淋巴结，比静脉内瘤栓更为严重。癌细胞可经淋巴管转移至腹主动脉旁淋巴结，或继续转移至颈部淋巴结。在肾细胞癌的患者中有 40%75% 首先发生肺转移，其次为骨转移，其他远处转移可发生在脑肝、对侧肾脏、精索和附睾等部位。往往就诊时 20%35%已有转移，6%15%系因转移症状而就诊肾癌还可伴发乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌。Grawitz 在 1983 年观察到肾脏鶒的小黄色腺瘤与肾上腺组织相似，假定是肾上
4、腺残余。根据这一观察结果，Birch-Hirschfeld 介绍了肾上腺样瘤的术语。从此“肾上腺瘤”这个不正确的名称就用来描述肾肿瘤健康搜索。随着电镜出现，证明肾细胞癌起源于肾近曲小管上皮细胞的结论，于是就称为肾细胞癌肾细胞癌目前分型如下： 1.透明细胞癌。 2.颗粒细胞癌。 3.嫌色细胞癌 4.梭形细胞癌 5.囊肿伴随性肾细胞癌6.乳头状肾细胞癌。流行病学： 肾细胞癌(肾癌)约占全身恶性肿瘤的 3%,处于泌尿生殖系统肿瘤第 2 位。主要发病年龄 4070 岁。有时发生在较年轻的人群。据美国国家癌症研究机构统计(1990)，每年约有 2.4 万人发生肾癌其发病率尚无增加的趋势复旦大学泌尿外科研
5、究所近 5 年收治肾癌患者 230 例，发病中位数年龄为 53 岁但早期肾癌的检出率较前明显增加。城市居民较农村发病率高，男性发病率与女性之比是 21，发病有家族性，如患有视网膜血管瘤(vonHippel-Lindaudisease)的家族有较高的发病率。多囊肾有肾癌发生倾向。自 1980 年以来，原发性肾细胞癌的发病率逐步增加，男女发病比为 351，虽地域和种族不是引起肾脏肿瘤的重要因素但地区间肾肿瘤的发生率有一定差异，北美和北欧明显高于亚非诸国。在美国北、中部高于其他地区，城市高于农村；大多数肾细胞癌发病年龄为 5070 岁，常于 40 岁以后发病，但新生儿中也有报道。肾细胞癌的发生率占原
6、发性肾恶性肿瘤的 85%年发生率为 0.037%0.01%但它仅为人体恶性肿瘤的 3%。病 因：肾脏肿瘤的病因至今未明，多数学者认为，肾细胞癌起源于近曲小管，在用烟管直接吸入烟草或雪茄的人群，肾癌的发病率明显增加健康搜索。一项研究表明，吸烟者肾癌的发病率较不吸烟者高 1.7 倍吸烟量和危险性之间有直接和显著的关系，轻度吸烟发病的相对危险性为 1.1，中度为 1.9，重度为 2.3。肾癌与工业致癌物、放射性物质、镉等的关系尚不明确。近年认为芳香胺、芳香族碳氢化合物、黄曲霉毒素、亚硝基化合物、烷基化合物、联胺、铅、镉等及某些药物如抗癌药、非那西汀、安非他明、利尿剂和溴酸钾等咖啡、食物的添加剂有致癌
7、作用。国外有学者发现吸烟与肾癌密切相关吸烟的程度，烟龄的长短都与肾癌的发生率呈正相关，吸烟者即使戒掉吸烟也比从不吸烟者患肾癌的危险性高 2 倍。烟草中的二甲基亚硝基胺诱发肾癌已经动物实验证实 Vecchia 认为吸烟加上酗酒，职业接触等危险因素可进健康搜索一步增加发生肾癌的危险性。吸烟者尿中有 -萘胺和乙氨基-7 萘酚，这些物质已证实可致膀胱癌，同样可能导致肾癌。吕克疱疹病毒(Lucke.HerpesVires)、鼠乳肿瘤病毒可致动物肾肿瘤，对人肾的致癌作用尚未证实。肾癌多发生于男性，特别是男性激素衰落的高龄男性易患此病表明性激素与肾癌的发生有关确切机理还不清楚。超体重女性肾细胞癌的发生率高而
8、超体重男性则不然。何种营养物质促使肾癌的发生目前尚不能得知某些遗传性疾病如结节性硬化症、多发性神经纤维瘤等可合并肾细胞癌。肾结石由于长期局部炎症刺激可合并肾盂癌。长期血液透析病人由于体内蓄积聚胺等血透不能清除的致囊肿和致癌变物质，诱发获得性肾囊性病和癌变总之，在肾细胞癌的发生中，可能与许多化学的和生物的因素有关。吸烟及(或) 肥胖、其他因素包括磷酸铝，二甲基亚硝胺长期的雌激素摄入、黄曲霉素 B1 和链脲佐菌素以及某些特殊疾病如 VonHippel-Lindau 病，均可引起肾细胞癌。一些慢性肾衰或因透析治疗发生获得性肾囊肿的患者也可发生肾细胞癌。约 30%至 50%长期透析患者可发生获得性肾囊
9、肿，其中 6%可发生伴有获得性囊性疾病的肾癌。发病机制：肾癌常为单侧单个病灶健康搜索，约 2%为双侧或多病灶，左右侧的发病率相似。典型肾癌为圆形大小悬殊，根据一组 100 例肾癌的报告，病灶部位为：上部 44 例下部 41 例，多病灶 15 例肿瘤无组织学包膜但有被压迫的肾实质和纤维组织形成的假性包膜。少数为黄色或棕色，多数伴有出血、坏死、纤维化斑块，出血、坏死可形成囊性。肿瘤可有钙化灶呈点状或斑块排列。青少年患者肾癌的钙化灶多于老年患者。肿瘤可破坏全肾，并可侵犯邻近脂肪组织、肌肉组织、血管、淋巴管等。肾癌易向静脉内扩展形成癌栓，可进入肾静脉、下腔静脉甚至右心房。肾周筋膜是防止肿瘤局部扩散的屏
10、障。同侧肾上腺受累约占 10%，远处转移常见于肺脑骨肝、皮肤、甲状腺等肾癌组织和细胞均呈多样性，大体标本可为实性片状、小梁状、乳头状蜂窝状、腺管状。比较典型的肾癌细胞是透明细胞，为多边形、立方形或柱状，细胞直径为 1040m 由于胞浆含有糖原和脂质，HE 染色胞浆透明或空泡。胞浆所含脂质主要为膦酸酯和中性脂质，Hale 胶体铁染色电镜观察可见灶性微绒毛发育和胞浆内小泡形成。核小而规则，少数有丝分裂。肾癌为颗粒细胞者，其胞浆为玻璃状，均匀，细胞和核大小不一健康搜索，分裂象多见肾癌大多数为透明细胞，亦可同时有颗粒细胞有的肾癌为梭形细胞难与纤维肉瘤区别。肾癌的瘤体内透明细胞、颗粒细胞或梭形细胞可单独
11、或复合存鶒在。肾癌病理分级：Fuhrman 等(1982)提出的肾癌形态分级系统，已为世界上多数学者接受并采用。依据细胞核的形态和大小进行分级具有标准明确，易于掌握的优点。当同一个肿瘤中不同分级鶒的区域或同一区域中有不同级的细胞时健康搜索，以癌细胞的最高级为病理诊断的最终分级如多数细胞为 G2，少数细胞为 G3 的肿瘤应定为 G3。分期：肾癌分期尚不统一目前临床上以 Robson 的分期和 TNM 分期应用最广泛。Robson 分期：期：肿瘤局限于肾包膜内 期：肿瘤穿破肾包膜，侵犯肾周围脂肪，但局限于肾筋膜内，肾静脉和局部淋巴结无浸润期：肿瘤侵犯肾静脉或局部淋巴结，有或无下腔静脉、肾周围脂肪受
12、累。期：远处转移或侵犯邻近脏器健康搜索。以上是简化的 Robson 分期，便于应用，其缺点是、期的预后一样，1987 年国际抗癌协会提出的 TNM 分期如下。TNM 分期：T0：无原发肿瘤 T1：肿瘤最大径2.5cm ，局限在肾包膜内。T2：肿瘤最大径2.5cm 局限健康搜索在肾包膜内T3：肿瘤侵犯大血管、肾上腺和肾周围组织局限在肾筋膜内。T3a：侵犯肾周围脂肪组织或肾上腺。T3b：侵犯肾静脉或下腔静脉。T4：侵犯肾筋膜以外。N0：无淋巴结转移。Nl：单个、单侧淋巴结转移，最大径2.5cm。N2：多个局部淋巴结转移或单个淋巴结最大径 25cm。N3：局部转移淋巴结最大径超过 5cm。M1：远处
13、转移。实验室检查：1.尿常规 可见到肉眼和镜下血尿。2.红细胞沉降率(血沉) 可增快。发生率为 50%3.CEA 癌胚抗原 可增高。4.尿脱落细胞 有 18%58%的患者尿中可查及癌细胞无定位价值。5.纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproduct，FDP) 浸润性及转移性泌尿系肿瘤中血 FDP 含量远高于正常水平，尤以肾癌为显著，可能与肿瘤组织释放纤溶酶原激活因子有关，促进了沉淀之纤维蛋白溶解6. 烯醇酶 肾癌组织中 烯醇酶比正常肾组织高 34 倍肿瘤切除后， 烯醇酶值下降，肿瘤复发病人血清中此酶升高者占 87.5%有助于疗效观察和病情追踪7.2-MG( 2 微球蛋白)
14、肾透明细胞癌中，87.5% 的病人血 2-MG 增高8.血常规检查 部分患者表现单纯性红细胞增多，血红蛋白155g/L，血细胞比容50%此系肿瘤产生的红细胞生成素及动-静脉短路所致。发生率为 3%4%血尿所致贫血，占 30%50% 。9.血钙增高 发生率为 10%。可能由于肿瘤产生刺激甲状旁腺分泌的因子，产生类甲状旁腺素物质，或肿瘤骨转移。10.肝功能异常 占 15%20%。11.端粒酶活性测定 端粒酶是合成端粒 DNA 的反转录酶。在防止染色体过程中端粒发生融合、重组、变短中起重要作用。它与肿瘤恶性程度有关。端粒酶活性测定呈阳性表达强度高者恶性程度高。12.病理学检查肾细胞癌的病理改变是外观
15、为不规则圆形或椭圆形肿块有一层纤维包膜，肾内多发病灶占 5%。瘤体大小不一，血供丰富健康搜索，血管怒张有充血及出血区。肿瘤的颜色与血管多少癌细胞内脂质含量以及出血、坏死等因素有关。瘤体多数伴有出血、坏死、纤维化斑块，中心坏死区形成囊肿。肿瘤钙化于青少年肾癌更多见呈斑块壳状。肿瘤可侵犯邻近脂肪、肌肉、血管淋巴管，且易形成静脉内癌变，累者占 10%。肾癌细胞类型主要为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌等，其中以透明细胞癌最常见。肾癌可通过血液、淋巴和直接浸润三条途径转移。肺和骨骼为最常见的转移部位，其他还有肝、脑、皮肤、甲状腺等健康搜索。病理学检查可见透明细胞体积大，边缘清晰，呈多角形，核小而均匀、
16、染色深细胞质多呈透明；细胞常排列成片状、乳头状或管状。颗粒细胞呈圆形、多边形或不规则形态，色暗，细胞质内充满细小的颗粒，胞质量少核略深染。颗粒细胞生长活跃，故其恶性程度较透明细胞癌为高。这两种癌细胞可单独存在也可同时出现于同一种瘤内，若肿瘤大多为透明细胞则称为肾透明细胞癌，反之为肾颗粒细胞癌。60%70% 为两种细胞的混合癌未分化癌细胞呈梭形健康搜索，核较大或大小鶒不一，有较多的核分裂象，呈肉瘤样结构，其恶性程度较前两种癌细胞类型更高。其它辅助检查：1.超声波诊断 由于超声波检查方法简便，无创伤性可反复进行，因而鶒在肾脏肿瘤的诊断以及普查中被广泛应用。B型超声扫描在肾癌诊断中占有极重要地位。现
17、已于体检时常规应用，并作为临床上肾癌首选检查方法。超声影像学的主要表现有：肾外形局部增大或呈分叶状；肾实质内可见均质(强或低回声) 或非均质(混合回声)的团块状回声，后者常表示肿瘤内部有出血坏死钙化鶒，肿块边缘常不光滑。肾窦及肾盂肾盏回声受压及破坏而变形、移位，或显示不清。如肿瘤侵入肾盂肾盏，肾盂内可见不规则低回声肿块。肾门或主动脉旁淋巴结转移，超声可见低回声肿大的淋巴结；下腔静脉或肾静脉瘤栓时，血管内可探测到实性回声结构。肾脏是实质性的脏器，有一定体积，肾周围及肾窦内脂肪和肾盂、肾盏内尿液构成的良好回声反射界面，有利于超声探测，使正常和异常的肾组织能显示清晰的图像。由于肿瘤因组织结构不同，超
18、声图像比较复杂，表现为多种声像图，大体可分为 4 种类型：低回声型，肿瘤内部回声与皮质回声相等，边界不清晰。高回声型，肿瘤内部为较强的光点强回声型肿瘤内部回声呈密集光点，边界清晰，无声影这类回声仅见于血管平滑肌脂肪瘤(又称错构瘤) 。不均匀回声型，肿瘤内部回声为不均匀分布的光点，是因肿瘤内部健康搜索不均质或有坏死、出血、钙化或囊性变所致。肾癌具有多种超声图像，根据肿瘤大小有很大的差异。瘤体较大的、无坏死的肿瘤回声较正常肾组织有明显的增高内部有强烈的高回声波而直径1.5cm 的肿瘤回声较低由于超声对液体无回声的特点，可鉴别肾囊性肿块和实质性肿块典型肾囊肿的图像内，可见球形、薄壁占位性病变和边缘整
19、齐的无回声区，超声显像对肾实质肿块和囊性病变鉴别的准确性可达 95%以上有经验的医生对直径 0.5cm 以上的实质性肿块可作出准确诊断。超声扫描还能显示癌肿的范围、有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后淋巴结是否肿大以及有无腔静脉瘤栓，有助于肾癌的临床分期。2.X 线诊断 是诊断肾肿瘤非常重要方法随着现代化诊断设备的应用和诊断水平的提高，X 线检查已不是惟一的诊断手段，但仍是常规的诊断方法(1)尿路平片：在平片上可见肾影增大或不规则腰大肌影模糊，少数肾恶性肿瘤有钙化静脉肾盂造影和逆行肾盂造影鶒是诊断肾脏肿瘤最基本的方法。肾肿瘤在肾盂造影片上常显示肾盂和肾盏受压、变形、拉长和扭曲，使
20、肾盏之间距离扩大，呈新月形或蜘蛛足样等改变。有时肾盂和肾盏充盈不全，一个或一组肾盏缺如，当肿瘤完全阻塞肾盂时，患肾功能丧失，在肾盂造影片上不显影，此时可作逆行肾盂造影。如肿瘤较小或位于肾脏边缘时，应进行不同体位(斜位、侧位)摄片在静脉尿路造影时为了显影清晰，常用 4060ml 造影剂，从周围静脉内快速注入或静脉滴注，定时摄片或肾断层摄片。肾囊肿表现为边缘光滑、无造影剂的透亮区，而实质性肿瘤则表现为不均匀的阴影、边缘不规则与周围分界不清。少数肾癌突向肾盂时，X 线片上酷似肾盂肿瘤应注意鉴别。(2)动脉造影：应用 Seldinger 导管，经股动脉穿刺先行腹主动脉- 肾动脉造影，确定肾动脉的位置，
21、并将导管插入肾动脉作选择性肾动脉造影对肾癌的早期诊断特别是对 CT 检查不典型的肿瘤可明确病变性质和部位。数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography，DSA)可以消除其他组织的重叠影，使血管系统清楚的显影，提高诊断的准确率鶒。肾动脉造影同时可根据需要进行肾动脉栓塞术。肾肿瘤造影将肾肿瘤的表现可分为 3 期：动脉期，肾动脉主干增宽，直径超过 8mm，病灶区有较多的肿瘤血管，造影片上显示迂曲、粗细不均的血管影和分布不均的新生血管密集成团，有时还可见形态不规则池状肿瘤血管因肿瘤内血流加速或动静脉瘘形成，肾静脉或静脉主干在动脉期显出，称为早期静脉显影。肾实质期，大多数
22、肿瘤血管丰富，肿瘤边界与肾组织混在一起，分界不清。静脉期，肾静脉内造影剂排泄延缓静脉内有瘤栓或继发性血栓时，表现为不同形态的密度减低区。静脉血经侧支循环回流入下腔静脉，故静脉期可见到侧支静脉显影，如包膜静脉、输尿管静脉、肾上腺静脉腰静脉奇静脉、半奇静脉等偶因肿瘤血管完全阻塞，出现血管稀疏区或部分无血管区少血管肿瘤造影结果如上相反，应予注意。(3)下腔静脉造影：5%15%肾癌发生静脉瘤栓造影可了解下腔静脉内、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。3.CT 检查 能清楚的显示直径 1cm 以上的肾实质肿块，对肾脏的占位性病变，即囊性和实性占位的鉴别有重要价值，准确率达 93%。肾
23、癌的 CT 图像表现为：肿瘤边缘不规则呈圆形或分叶状。平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同而表现为不同的密度，透明细胞癌密度低于正常肾组织。而颗粒细胞癌密度高于正常增强扫描时，肿瘤密度不同程度的增强。但仍低于正常肾组织。由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大，可以更清楚地显示肿瘤的大小与分界线。肿瘤内常有出血、液化和坏死区，使肿瘤密度不均。少数肿瘤内见密度增强的钙化灶鶒，位于肿瘤内或其边缘。CT 能精确测量肾细胞癌病变的范围和大小，还可了解肾周有无浸润、淋巴结转移，从而为肾癌分期提供依据囊性肾癌，与肾囊肿的图像酷似，易误诊。但囊性肾癌的囊肿壁厚，囊液 CT 值较肾囊肿内的囊液高，应注意鉴别。CT
24、 对肾癌健康搜索的临床分期较为准确，与病理结果相比较，其准确率 T 为 77.8%，N 为 95.6%，分期标准根据以下几方面：肿块是否局限于肾包膜内、是否局限于肾脂肪囊内有无静脉受侵、淋巴结有无转移邻近器官受侵、肾盂受侵。4.MRI 检查 肾脏的 MRI 检查，常用旋转回波(SE) 脉冲序列扫描。当回波时间(Te)为 30ms 脉冲重复时间(TR) 为 500ms时，可清楚显示肾脏的皮、髓质及其分界。MR 检查的优点在于一次扫描可获得肾脏横断面、冠状面、矢状面的图像没有 CT 存在的伪影不需注射造影剂 MRI 可十分清楚的显示肾实质肿块，肾囊肿表现为均一的低密度团块，边界光滑，与肾实质分界清
25、楚。肾癌密度高低不等，信号强度鶒不均匀，肿块边界不规则肾细胞癌的 T1 比正常肾实质的 T1 长，T2 相同或稍长。MRI 显示肿瘤侵犯的范围优于 CT 可用于肾肿瘤的术前分级和术后随访。5.放射性核素检查(1)放射性核素肾脏扫描：主要是了解双侧肾脏功能，同时也能用显像技术来显示肾脏形态。它简便、无痛苦，对一些不能作静脉肾盂造影的患者更为合适。由于这项检查灵敏度不高，直径2cm 或位于肾脏边缘的占位性病变不能显示且不能鉴别占位性病变的性质。肾肿瘤和肾囊肿在扫描图像上都显示放射性核素分布缺损，因此，需结合其他方法加以分辨，常用的放射性核素为 197Hg(197 汞) 和 203Hg(203 汞)
26、(2)放射性核素 99mTc(99m 锝 )动态肾显像健康搜索：肾肿瘤的特点是，病变部位灌注相可见放射性充盈，充盈程度取决于肿瘤大小及有无囊性变。肿瘤小、血管丰富者，病变部位呈现放射性过度充盈，肿瘤大伴囊性变时，病灶处充盈减低。此法可同时了解肾功能6.彩色 Doppler 超声检查 呈多血管供血特点，并可了解肾静脉下腔静脉受侵犯情况以及动脉血流可与良性肿瘤的鉴别。7.囊肿穿刺检查 若囊性肿块不能确定为良性囊肿，可在超声或 CT 引导下作经皮囊肿穿刺。囊肿液可作脂肪、蛋白质、乳酸脱氢酶分析及细胞学检查。在液体被抽取后囊肿内可注入造影剂及空气，再作 X 线摄影。良性囊肿呈均质性伴规则边缘血性抽出物
27、高度提示为癌。年龄在 50 岁以上人群至少 50%有一个肾囊肿。若无症状，无血尿而超声波检查为典型良性囊肿，则无必要作囊肿穿刺。如有可疑则因考虑作穿刺。8.膀胱镜检查 有血尿时行此检查。见患侧输尿管口喷血，留取肾盂尿可查及癌细胞。临床表现：肾细胞癌的临床表现多样，从典型的三联症，血尿疼痛和可能触及的肾脏肿块，到较隐匿的肿瘤周围综合征。三联症常出现于晚期，通常只有 10%的患者出现典型症状，大多数是偶然发现。肾脏的位置隐蔽，出现病变时多数是通过尿液的变化作为提醒患者就医的信号，故血尿是肾癌常见的症状，但在血尿出现以前，肾癌的临床表现变化多样，有时肿瘤体积很大，甚至出现肺、骨等转移征象可以无任何症
28、状。除血尿、腰痛和肿块三大典型症状外，肾癌还存在不少非泌尿系统的肾外表现如发热、肝功能异常、贫血、高血压、红细胞增多症和高钙血症等。1.血尿 肉眼血尿或镜下血尿是最常见的症状。大多数病例显示肿瘤侵入肾盂、肾盏而引起，为间歇性发作，常不伴有疼痛。临床上常称间歇性、无痛性肉眼血尿，为泌尿系肿瘤特有的症状。但当血块通过输尿管时可出现绞痛2.腰痛 多数为钝痛、不适感局限在腰部或背部。因为肿瘤长大后肾包膜张力增加所致，若肿瘤侵及肾周围组织也可引起疼痛健康搜索。出现持续性疼痛，提示肿瘤已侵犯神经和腰椎。血尿在输尿管内凝固成条索状血块经尿排出可以引起肾绞痛3.肿块 肾癌患者腰部和上腹部可触及肿块者为 10%
29、，有时可为惟一的体征。肿块质硬，表面高低不平或结节状。在消瘦患者和肿瘤位于下极时，体格检查可扪到肿块若肿块固定，表示肾周围有浸润，预后不佳血尿、腰痛和肿块三联征同时出现鶒的病例不多鶒，若同时出现。往往是晚期肿瘤的标志胁腹痛(腹部) 肿块常见于小儿，较成人多见；位于肾脏下极的肿瘤易触及。肿块呈实质性健康搜索无压痛，随呼吸而移动。4.精索静脉曲张 肾肿瘤侵及肾静脉健康搜索，或肿瘤压迫精索内静脉时出现，常发生在左侧当下腔静脉受侵鶒，可同时伴有下肢水肿。5.全身症状 发热为肾癌常见的肾外表现之一，有低热或高热，在 38以下约占 45%，38以上约占 7%，少数可高达39以上。体温升高很可能与肾癌组织产
30、生的致热源有关，与肿瘤的坏死和出血无直接关系。肾癌切除后体温恢复正常。2%3% 的肾癌患者在临床上仅表现为发热因此，中老年人原因不明发热，应想到肾癌可能，以便进行有关的检查。由于肾癌为高度恶性肿瘤不少患者就诊时已有明显的消瘦、贫血、低热食欲减退等恶病质表现，有时可以有肺和骨骼转移，或因病理性骨折就诊。大量血尿的患者可造成贫血临床上有些肾癌患者没有血尿但有明显贫血，说明患者的贫血除了与血尿有关外，还有其他原因，有人认为与肿瘤毒素或大量肾组织被破坏影响造血功能有关。约 15%的肾透明细胞癌出现可逆的肝功能失常，肾癌切除后肝功能恢复正常，因此肝功能不全不是肾癌手术的禁忌证肝功能异常的指标有血清碱性磷
31、酸酶活性增高、溴磺酞排泄延迟、血浆白蛋白降低凝血酶原时间延长、间接胆红素升高球蛋白异常。肾癌切除后多数患者肝功能恢复正常，若肝功能持续异常，提示体内有残留灶或转移灶，这类患者预后不良。6.内分泌紊乱的症状 实验和临床研究证明，肾癌能分泌多种内分泌物质引起一系列症状。同一瘤体能分泌几种内分泌激素，引起以下几种表现：肾癌合并红细胞增多症的病例占 2%研究证明肾肿瘤的渗出液具有使红细胞生成素活性增加的作用，而正常肾组织则无作用，从而说明红细胞增多症的发生与红细胞生成素活性升高有关。当肾癌切除后，红细胞增多即可消失肿瘤复发或转移时又重新出现肾癌患者出现高血压的发生率约占 10%可能为以下原因：肿瘤直接
32、侵及肾动脉；肿瘤压迫肾动脉引起肾缺血；肿瘤内动、静脉瘘形成，致心输出量增加；肿瘤本身产生肾素等因素，引起高血压。肾癌引起的高血压患者，血浆内肾素活性测定值升高手术时切下的肾癌组织与癌周围肾组织分别作肾素含量测定，证明肾癌组织内肾素明显高于癌周肾组织。有报道 57 例肾癌病例，术前测定血浆肾素水平结果 37%升高，并认为肾素水平与肿瘤的进展、恶性程度有关晚期及恶性程度高的肾癌，肾素可能随之升高。预后不良。肾癌伴有高钙者为 3%16.8%，且大多为晚期病变。以往认为，骨转移为肾癌并发高钙血症的主要原因，但临床上无骨转移的肾癌患者也有高钙血症肿瘤切除后血钙恢复正常。一些学者提出肾癌组织既分泌甲状旁腺
33、素也分泌促红细胞生长素。Fahn(1991)报道 218 例肾癌，其中高血钙者占 9.2%临床分期与高血钙的关系分别为：期 3%期5.9%、 期 14.1%、无骨转移的期为 18.9%。目前认为甲状旁腺素为恶性高血钙的因素。有报道肾癌组织分泌胰高血糖素和糖原分解素样活性物质。导致胃肠道动力及吸收功能紊乱。当肾癌患者有肠道功能紊乱时，导致消化吸收不良蛋白质丧失。肿瘤切除后则恢复正常肾癌血中癌胚抗原增高，病灶切除后下降。并发症：少数肾癌并发促性腺激素增高，在男性引起乳腺增大，乳晕色素沉着及性欲减退女性则引起多毛及闭经等。1.肾细胞癌患者发生继发性淀粉样变性。淀粉样变本身可导致肾功能衰竭，肾细胞癌继
34、发淀粉样变性的患者预后不良。在肾细胞癌患者中也可发生蛋白尿和肾病综合征。2.肾细胞癌常出现转移并发多器官肿瘤。诊 断：肾细胞癌早期无特殊表现，病人可以无自觉症状偶尔因健康体检或其他原因行 B 超检查时发现。以往常根据血尿腰痛和腹部肿块来诊断肾癌，但此三联征大多为晚期肾癌的表现，预后不良。近来随着 B 超、CT 等检查的广泛应用鶒，肾癌的诊断准确率大大提高了。鉴别诊断：1.肾盂癌 也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿，但程度较重且发生早并频繁出现。IVU 及逆行造影示肾盂肾盏有不规则的充盈缺损，肾脏大小及形态无明显改变，无肾轴旋转肾盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物尿脱落细胞检查发现肿瘤细胞。2.肾血
35、管平滑肌脂肪瘤 可有腰痛、腰腹肿块及血尿。尿路平片可见不规则低密度区；超声检查为许多均匀分布的强光点；肾动脉造影实质期因其组成健康搜索的组织密度不同而呈葱皮样分层排列。CT 检查可见呈密度不均的肿块，含脂肪量较多，CT 值为-40-90Hu 肿瘤易发生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克。3.成人肾胚胎瘤 表现为腰痛及肿块。但肿块生长迅速，病人多以腹部肿块为主要症状，血尿较不严重。逆行肾盂造影可见肾盂肾盏常因肿瘤的破坏而大部分消失。超声检查呈细小的散在光点其亮度与肾皮质的回声相等或略强。4.单纯性肾囊肿 表现为腰痛、肿块，但无严重血尿，触之为囊性肿块。尿路平片示囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化。IV
36、U(静脉泌尿系统造影)示肾实质占位性病变。肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区，周围血管弧形移位超声检查可见肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区5.肾周囊肿 表现为腰痛、肿块及高血压但其有腰部外伤或肾脏手术史。肿块边缘不清楚。IVU 示肾脏缩小，向外上方移位，伴有旋转不良及肾盏移位，造影剂溢入囊肿内形成云雾状影像。6.多囊肾 腰痛、肿块及血尿与本病相似但病变为双侧性。高血压及肾功能损害较为常见。IVU 显示肾影显著增大，肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹。超声检查显示双肾增大，轮廓呈波浪状，肾实质内散在大小不等的圆形液性暗区且彼此不相交通。CT 检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区。
37、7.肾包膜下血肿 除表现为肿物、低热及血尿外，还有原发病如肾动脉硬化、肾梗死、肾外伤等。起病急骤，出血量较大者可发生休克 IVU 可见肾及输尿管受压移位。8.肾脓肿 临床表现为腰痛、肾肿大，但有发热，肾区叩击痛明显，血白细胞增高。IVU 可见肾盂肾盏变形及移位。但肾动脉造影无肿瘤血管，中央无血管区被增殖的血管包绕，肾包膜下血管扩张迂曲，静脉期可见边缘静脉回流。CT检查表现为肾内边界清楚健康搜索的圆形低密度区，CT 值为 1025Hu，增强扫描后可见厚壁强化环即为脓肿壁。9.假蜘蛛腿样肾盂 IVU 也表现为肾脏增大肾大盏伸长盏距增宽。但病人无腰痛、血尿肿块等表现。超声检查除肾长轴增长外无异常发现
38、鶒。肾动脉造影各级血管均示正常。 治疗： 肾癌最有效的治疗方法健康搜索是根治性肾切除，切除范围包括肾周围筋膜和脂肪上段输尿管及肾门淋巴结，上极肿瘤应切除同侧肾上腺。术中先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散。术前行肾动脉栓塞治疗健康搜索，可减少术中出血。肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效使用最多的是干扰素。手术治疗是肾癌惟一有效的治疗方法放射治疗、化疗、免疫治疗无肯定效果，有统计对 5 年生存率无影响。1.外科治疗(1)根治性肾切除：是肾癌的基本治疗方法，手术范围包括切除病肾、肾周脂肪肾周筋膜和同侧肾上腺。经腹途径可提供良好的显露。手术时先结扎肾动脉，后结扎肾静脉，可减少术中出血
39、和防止肿瘤细胞的扩散有时动静脉也可一起结扎。由于肾癌扩散到肾周的机会较多肾蒂结扎后鶒，先不切开肾周筋膜而在后腹膜及腰肌间分离，然后作整块切除。手术结束前肾区放置银夹，为术后放疗提供标志。单纯性肾切除仅用于晚期肾癌，作姑息性切除以缓解症状鶒，如疼痛、出血控制发热等及全身情况差或并发重要脏器疾病，不能耐受根治手术者。(2)区域性淋巴结清扫：根治性肾切除时，作区域性淋巴结清扫术，可以降低局部肿瘤复发率，提高生存率，也有助于准确的临床分期。区域性淋巴结清扫术后，期病例 5 年生存率为 87.4%，期为 60.6%。期为 44%健康搜索，而未作淋巴结清扫的 5 年生存率仅为 33%。淋巴结清扫的范围为健
40、康搜索：右侧从膈肌脚起，沿腔静脉向下达腹主动脉分叉处左侧淋巴结清扫范围，包括左腰膈下和主动脉前淋巴结，从左膈肌脚开始，向下达主动脉分叉处，主动脉前、后淋巴结均须切除。(3)腔静脉内瘤栓的处理：约 10%的肾癌患者瘤栓可扩散到腔静脉，瘤栓在腔静脉内分为肝下型和肝上型。腔静脉瘤栓不伴有远处转移和区域性淋巴结浸润健康搜索的患者，取栓手术后，基本不影响患者生存率。肝下型腔静脉瘤栓：手术时先控制栓子范围的上、下腔静脉和对侧肾静脉，切开腔静脉吸出瘤栓肝上型手术宜采用胸腹联合切口，或向上延长腹部切口，正中切开胸骨和心包，于膈上控制近段腔静脉，切断镰状冠状和三角韧带以更好地显露肝后的腔静脉，用无损伤钳阻断肝静
41、脉，控制肝循环，然后在瘤栓远段腔静脉内插入气囊导管，直到瘤栓上方，充盈气囊后将静脉栓子完整取出。静脉旁路取栓法：应用静脉旁路法切除腔静脉内瘤栓，经右侧腰部切口在第 7 肋间切开心包，将一套管直接放至右心房另一套管从右侧股静脉插至下腔静脉，两套管与静脉泵相连接，夹闭瘤栓上方的静脉打开静脉泵，静脉旁路开始工作。这时术者可在清楚的视野内取出瘤栓，若肿瘤浸润腔静脉壁，将瘤栓及静脉壁一并切除酌情用人工血管替代缺损的静脉壁。这是一种安全、有效的方法。(4)肾动脉栓塞术：肾癌是多血管肿瘤，手术易出血，经股动脉穿刺，选择性肾动脉插管，注入致栓物质使动脉闭塞。根据肿瘤部位和范围选择栓塞肾动脉主干或其分支栓塞术可
42、达到以下目的：较大肿瘤术前行肾动脉栓塞，使肿瘤发生广泛坏死，肾肿瘤表面静脉萎缩瘤体缩小鶒，肾周围水肿，肿瘤容易分离缩短手术时间，减少手术中出血，以提高手术切除率。便于肾切除前结扎肾血管以减少肿瘤细胞播散。对于难于切除的巨大肿瘤，栓塞后肿瘤缩小。从而增加手术切除的机会。姑息性栓塞治疗，可控制和缓解患者的症状，如血尿停止、肿块减小、疼痛减轻、自觉症状改善、发热及高血压好转。激活宿主的免疫机制。对肾癌大出血的患者，肾动脉栓塞也是良好的适应证。由于肾动脉栓塞可引起疼痛、发热、肠麻痹等不应常规应用健康搜索常用的栓塞材料为：自体血块、肌肉、吸收性明胶海绵、不锈钢圈无水乙醇等复旦大学泌尿外科研究所常用无水乙
43、醇行肾动脉栓塞术。方法：按 41 的比例，将无水乙醇与 76%的复方泛影葡胺混合肾动脉主干注入速度应1.5ml/s ，分支为 0.5ml/s 为减少肾区痛栓塞前可先注入 0.5%普鲁卡因 35ml 或 1%的利多卡因 35ml 健康搜索根据肿瘤的大小决定乙醇的用量，一般在 510ml。为了提高治疗效果，可以将栓塞剂与抗癌药物一同注入肾动脉或先将抗癌药物注入后再注入栓塞剂。常用的有丝裂霉素(mitomycinc，MMC)微胶囊，待栓塞时间较久鶒，胶囊溶解后逸出的丝裂霉素在肾内维持的有效浓度达 6h 全身不良反应少。丝裂霉素微胶囊的主要成分是 80%的丝裂霉素和 20%的乙基纤维素，平均颗粒直径为
44、 225m ，丝裂霉素总量为 2040mg 。1 个月后可再次进行栓塞治疗。(5)肾癌治疗中特殊病例的处理：转移性肾癌的处理：有些病例在明确肾癌诊断时，发现已有转移，大部分为多处转移，其中常见的为肺部转移。对转移性肾癌，多数专家认为：单个转移灶应争取患肾和转移灶一并切除，术后辅以化疗或免疫治疗。肺转移的临床表现主要有咳嗽、咯血和呼吸困难等，但不少病例并无症状，往往于常规透视或胸部摄片时发现。孤立性肺转移灶应作肺叶或楔状切除，5 年生存率为 25%35% 。多发性转移性肾癌健康搜索，若条件许可，应切除原发灶后给予综合治疗，可缓解症状，延长生存期，偶有转移灶自行消失的报道，故对转移性肾癌应积极治疗
45、。双侧肾癌和孤立性肾癌的处理：A. 双肾同时或先后发生肾癌比较少见原复旦大学泌尿外科研究所在近 5 年收治的230 例肾中有 5 例。处理的原则是，有较大肿瘤一侧肾脏作根治性肾切除对较小肿瘤的一侧行部分肾切除肿瘤局部切除或剜除术如果两侧病变较局限时，行双侧部分肾切除、肿瘤局部切除或剜除术。Novick 对 20 例包膜完整的肾癌，行双侧肾癌剜除术 3 年生存率为 90%，肿瘤局部复发的占 6%。B. 肾癌可发生于先天性孤立肾、因肾疾病致一侧肾无功能或已作肾切除者。对孤立肾肾癌，治疗原则是尽可能切除癌组织，保留足够的肾组织，争取不用透析而使患者继续存活。对孤立肾肾癌早期局限性病变，肿瘤小而包膜完
46、整者作肿瘤剜除术。若肿瘤位于肾脏一极行肾部分切除术。多发或肾中央部位的肿瘤，鶒在原位手术有困难时，可考虑离体肾手术，包括部分肾切除术、肿瘤切除和剜除术，然后进行自体肾移植多发性肿瘤和肿瘤范围较广可进行高选择性抗癌药物栓塞或根治性肾切除，术后血液透析。2.其他治疗(1)放射治疗：放射治疗对肾细胞癌基本上无效。据报道手术前后给予放射治疗，并没有改善病人的存活率。作为手术前后的辅助治疗适用于：肿瘤短期内增长很快，全身中毒症状明显者术前放疗可使肿瘤体积缩小，减少术中癌细胞播散。对手术切除不彻底者，术后放疗可减少局部复发。晚期肿瘤放疗可缓解毒性症状，减轻疼痛血尿。目前主要适用于：(2)免疫治疗：目前免疫
47、治疗即淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)加阿地白介素( 白细胞介素 2)的应用最受注目。包括：干扰素通过增强自然杀伤细胞的活性以及对肿瘤的细胞毒作用，抑制肿瘤细胞的分裂，是治疗转移性肾癌有效的方法。用法：干扰素 300 万 U，肌内注射隔天 1 次或每周 5 次，连续 3 个月。可重复使用阿地白介素(IL-2)：能促进和调节淋巴细胞的免疫功能。肿瘤浸润淋巴细胞(tumorinfiltratinglymphocytes，TIL)：术前将患者的 TIL 分离、培养、扩增后回输，可提高机体淋巴细胞的反应增强患者的抗肿瘤能力。非特异性免疫治疗：卡介苗于大腿内侧皮下注射，每次 5mg 每周 1 次，共 6
48、周；可单独或与激素或化疗合用。它虽无直接抗肿瘤作用，但可通过免疫活性细胞来扩大细胞及体液免疫反应的效应，以增强宿主抗肿瘤能力。实际疗效有待进一步观察。特异性免疫治疗：A.免疫核糖核酸(IRNA) ，可使晚期肾癌缩小，有效率为 22%，不良反应少。B.干扰素，是自然产生的蛋白质，分子量为 15000210000，它通过对肿瘤的细胞毒作用，抑制细胞内蛋白质合成从而抑制肿瘤细胞的分裂。干扰素可以增强自然杀伤细胞(NK 细胞)的活性是目前治疗特异性肾癌最有效的药物。干扰素 是由被刺激的白细胞和转化的淋巴母细胞分泌出来，-干扰素是由病毒感染的纤维细胞产生健康搜索，而 -干扰素是由被外来抗原或丝裂原刺激的
49、 T 淋巴细胞产生干扰素的用法有：a.干扰素 3106U/d，肌内注射每周连续 5次，6 周为 1 个疗程间隔 12 个月，可重复使用鶒，有效率为 20%。b.干扰素( 重组人体干扰素)，0.25mg，1 次/d 鶒，肌内注射，共 8 天，间隔 34 个月后重复应用有学者认为周期性应用 -人体干扰素较长期连续应用效果好。另有学者认为若干扰素治疗 3 个月无明显疗效应停用。c.人白细胞干扰素，每次 100 万 U，1 次/d，肌内注射，连续 5 10 天为 1 疗程 d.干扰素 与长春新碱联合用药肿瘤缩小率由 15%上升至 30%。干扰素毒性相当大，表现为感冒样反应、寒战、高热肌痛、乏力、食欲下降、呕吐等，用吲哚美辛、阿司匹林可缓解以上不良反应。C.阿地白介素(白细胞介素 2)：阿地白介素( 白细胞介素 2)是一种小分子量糖蛋白，是由被激活的 T4 细胞产生，可使T 淋巴细胞持续增殖，故称之为 T 细胞生长因子。IL-2 激活的细胞毒 T 细胞和 NK 细胞有杀伤肿瘤细胞的作用，用阿地白介素(白细胞介素 2)的这种作用对肾细胞癌进行“继承性免疫治疗 ”。具体为
