1、附件 1黑龙江省省级平安医院考核细则（试行）医院名称：一、创建目标及减分标准创建目标 内 容 具 体 要 求 考评方法 责任单位 分值 扣 分 标 准 实得分1-1-1 成立创建组织机构 查阅资料 医院 1 未成立组织不得分；组织不健全扣 1 分1-1-2 有计划、有步骤的开展创建活动，制定并落实具体工作方案。 查阅资料 医院 1无方案不得分；方案不完整扣 0.5 分，不落实倒扣 1 分1-1 医院积极组织开展“平安医院”创建活动1-1-3 工作人员知道创建工作的目标和任务，熟悉具体内容。查阅资料、现场考查（1-5 人） 医院 2 发现 1 人不知晓扣 0.5分1-2-1 年度内未发生封堵、冲
2、砸医院医闹及欧打医务人员的事件。查阅资料、现场了解 公安 2 发生 1 起扣 1 分1-2-2 医院按规定发布医疗广告 查阅报刊等资料，现场察看 医院 1 发现医院发布违规广告扣 1 分1、医疗执业环境良好（9 分）1-2 执业环境改善效果明显1-2-3 医院无超范围执业、无聘用非卫生技术人员行为 现场检查 医院 2 有一项倒扣 1 分2-1 医德医风良好、医疗法律、法规、规章、制度教育到位。2-1-1 大 力 开 展 医 德 医 风 和 法 律 法 规培 训 教 育 ， 按 卫 生 厅 医 院 评 价 标准 与 细 则 （ 试 行 ） 对 医 德 医 风 及 法制 教 育 的 评 价 项 目
3、 要 求 得 分 率 95%。按医院评价标准与细则（试行） 相关项目进行考评医院 2 得分率每少 3%扣 1 分2-2 基础管理、医疗质量、医疗服务、医疗安全、医疗费用达标。2-2-1 基础管理（含核心制度、岗位职责等） 、 质 量 （ 含 “三 合 理 ”与医 疗 文 件 书 写 质 量 等 ） 、 服 务 （ 含 流程 、 环 境 等 ） 安 全 （ 含 隐 患 排 查 ，差 错 、 事 故 防 范 等 ） 、 费 用 （ 含 价 格 、费 用 公 示 等 ） 等 ， 按 省 年 度 省 医 院管 理 年 活 动 考 评 细 则 ， 要 求 得 分 率 90%。按医院管理年活动考评细则进行
4、考评医院 8 得分率每少 2%扣 1 分2、医疗服务质量明显提高（27分）2-3 患者安全评估 2-3-1 按卫生部医政司指导中国医 依据患者安 医院 3 不达标不得分达标。 院协会下发的年度患者安全目标，通过行业评估达标。全评估标准进行行业评估与考评结论2-4-1 所有仪器设备符合国家环保、卫监、计量等相关法律法规的规定，做到合法、合理与安全使用。查阅资料、现场察看 医院 3 做不到不得分2-4-2 健全落实药品和医疗器械采购、使用与管理制度。查阅资料、现场考核 医院 3 无制度或不落实不得分2-4-3 健全落实药物不良反应监测制度。查阅资料、现场考核 医院 2无制度不得分，执行不全面扣 1
5、 分2-4 贯彻药品管理法 、 医疗器械监督管理条例 、计量法 ，加强药品、医疗器械管理。 2-4-4 严格执行卫生部处方管理办法。随机核查处方、现场考核医、药人员医院 3 有一项不符合扣 1.5 分2-5-1 严格实施手术分级分类管理。 抽查任意两天手术了解分级分类管理情况医院 1 一项做不到扣 1 分2-5 严格技术准入制度的情况。 2-5-2 严格执行技术准入法规、规章和医院内部技术准入制度。查阅相关资料，现场调查了解 医院 2 有一项未执行不得分3-1-1 公安加强对医院周边流动人口、暂住人口和出租屋、旅馆、招待所的管理，排查并消除各种治安隐患，防止违法犯罪分子隐匿其中。交通绿色通道畅
6、通。现场走访、实地考察公安 3 做不到不得分3-1 医院周边安全监管有力，周边交通安全设施与秩序良好。3-1-2 医院周边无违章建筑及违法摊点。实地考察、现场考评公安、医院城管 1 一项做不到扣 1 分3、医院及周边安全状况明显好转（12 分）3-2 经常分析医院及周边地区违法犯罪活动的特点和规3-2-1 警务与保卫人员掌握犯罪活动特点和规律，防范措施落实，无侵害医务人员、患者及其家属人身查阅资料、现场调查了解 公安、医院 2 做不到不得分律，加强巡逻守护，严密防范。财产安全的案件发生。3-3-1 医院及周边地区治安秩序良好。核查资料与明察暗访结合 公安、医院 2 做不到不得分3-3 定期组织
7、开展医院及周边地区治安秩序整治。3-3-2 无“医托” 、 “号贩子”和散发、张贴虚假医药印刷品广告等违法行为。医院没有雇用“医托”的行为。核查资料与明察暗访结合工商、医院公安 4第一项做不到不得分；有雇用“医托”行为的，倒扣 2 分4-1-1 医患纠纷处置组织体系完整，制定医患纠纷处置流程图并认真实施；有接待投诉和处理的专门场所；投诉处理及时，责任明确，处置得当，记录翔实。查阅资料，现场考查 医院 3组织体系不完整扣 1 分；投诉处置不得当扣 1 分4-1-2 有预防、减少医患纠纷的持续改进措施。对医患纠纷隐患定期排查、及早发现、及时报告、妥善化解、果断处置。查阅资料及记录 医院 2无措施或
8、不落实扣 1 分；成效不显著扣 0.5 分；未建立研判机制倒扣 1分4-1 建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序，妥善处理医疗事故争议。建立健全医患纠纷预防和情况研判机制，确保不发生因医患纠纷出引发重大突发事件和群体性事件。 4-1-3 及时上报医疗事故和重大医疗过失。查阅医疗纠纷登记本（依据省或市级医学会鉴定结论）结合现场了解医院 2 未及时上报 1 例扣 1 分；隐瞒不报 1 例倒扣 2 分4、医患纠纷、刑事案件、治安事件和安全隐患明显减少（25 分）4-2 有安全管理措施并能落实。4-2-1 制定医院内部重要部门和重点科室、部门的安全管理制度和措施，加强对压力容器、配电设施、易燃易爆
9、物品、麻药品、菌种和放射源的管理，定期自查自纠，严防流失，严防不良事件发生。查阅资料现场考查 医院 3无相关安全管理制度不得分；未落实相关管理措施不得分；发生不良事件不得分；措施不得力扣 1 分；无自查记录扣 1 分；发生危险品流失事件倒扣 2 分。4-2-2 有 创 建 平 安 医 院 、 平 安 科 室 的培 训 计 划 、 考 核 的 制 度 ， 并 认 真 落实 。查阅资料 卫生、医院 2无培训计划、考核不得分；落实不到位扣 0.5分4-2-3 制定各类消防安全管理制度，落实安全生产责任制，开展经常性的安全检查，及时整改消除内部安全隐患。查阅资料，现场考查 卫生、医院 3无管理制度或责
10、任制不落实不得分；无安全检查记录扣 1 分；发现一处安全隐患扣 1 分4-2-4 有防范、惩治邪教势力和非法组织活动的措施并加以落实，本单位无类似组织存在。查阅资料 卫生、医院 1无措施或措施不到位不得分；有类似组织存在倒扣 2 分4-3-1 有突发公共事件和突发公共卫生事件的应急预案，能及时应对和处置，对重大突发事件发生早期能妥善处理。查阅资料，实地调查（结合平时抽查）卫生、医院 2无相关预案不得分，预案不完整扣 1 分，处置不及时扣 1 分。4-3 应对突发公共事件和突发公共卫生事件的对策与救治体系健全、落实。 4-3-2 定期组织应急演练，并有总体评价、改进措施。查阅资料，现场随访 卫生
11、、医院 1无演练记录不得分；无评价、改进措施扣 0.5分4-4-1 年度内医院内部刑事案件明显减少。根据记录、调查和有关部门认定医院 1 发生刑事案件不得分4-4-2 院内盗窃等治安事件明显减少。根据记录、调查与有关部门认定公安、医院 1 治安事件与上年度同期相比不下降不得分4-4-3 上访事件明显减少。 根据记录、调查 卫生、医院 3 进京上访一次扣 1 分，上卫生厅一次扣 0.5 分4-4 刑事、治安和上访等案件明显减少。4-4-4 建立预防职务犯罪的组织领导机构和完善的制度，未发生职务查阅资料，根据有关部门认 卫生、医院 1未建立组织领导机构不得分；制度不完善扣 0.5犯罪。 定 分，发
12、生职务犯罪不得分5-1 内部治安保卫组织健全。5-1-1 建立健全治保会、保安（护院队） 、义务消防队等群防群治组织。二级以上医院设立专职保卫机构。查阅资料，现场随访 医院 1未建立或职责不明确不得分5-2-1 二级以上医院技防建设符合省规范要求 现场考查 医院 1无相关设施不得分；设施不健全扣 1 分5-2-2 重点要害部位防火设施齐全、规范，自动报警系统完好。 现场考查 医院 2无相关设施不得分；设施不健全扣 0.5 分5-2 重点要害部位的管理和技术防范。5-2-3 财务部门、药（库）房、放射源等重点部位防盗报警设备安装率 100%。查阅资料、现场考查 医院 1无相关设施不得分；设施不健
13、全扣 0.5 分；5-3-1 三级以上医院设立警务室。 现场考查 公安、医院 1 未设立不得分5-3-2 重大突发事件的处置流程中有警方参与。 查阅资料 公安、医院 1 未参与不得分5、医院治安防控能力明显增强（8 分） 5-3 加 强 与 基 层 社区 组 织 、 公 安 派 出机 构 的 联 系 与 合 作 。 5-3-3 与辖区街道、公安机关关系和谐，经常性开展交流、联谊活动。 走访调查 公安、医院 1 不和谐不得分6-1-1 利用宣传版面或网站介绍医院科室、专家、诊疗特色等信息。 现场察看 医院 1 每缺少 1 项扣 1 分6-1-2 公示收费项目价格，及时提供患者住院费用信息。现场察
14、看与调查 医院 2 每缺少 1 项扣 1 分6-1 实行院务公开，医院的科室、专家、诊疗特色、价格、收费标准、住院费用、单病种费用，门诊患者人均费用等信息及时公开。6-1-3 适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。现场察看 医院 2 每缺少 1 项扣 1 分6、医患关系更加和谐（10 分）6-2 维护患者的知6-2-1 手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前 100%查阅资料和医疗文件、现场医院 2 发现 1 例不符合要求扣1 分并获得患者书面知情同意。 调查情同意权、尊重病人权益（重点是：人格尊重权、诊疗服务知情同意权、参与权、选择权，隐私权、以及员工教育）
15、。6-2-2 医院开展临床研究、调查和试验符合法律法规要求，在临床研究、调查和试验前，对可能造成的意外、后果、采取的保障措施与费用作出明确交待，获得患者书面知情同意。查阅资料 医院 1 有 1 项不合格扣 1 分6-3 患者对医疗服务综合满意度达标6-3-1 患者对医疗服务综合满意度85%现场考核可用管理考评数据 医院 2 降低 5%扣 1 分7-1-1 将创建工作纳入本地政府社会治安综合治理和平安创建的整体规划和考核指标体系，有措施、成效查阅资料、调查了解 综治 1未纳入不得分，措施不力或成效不显扣 1 分7-1-2 政府相关职能部门按关于开展平安医院创建活动的意见（以下简称意见 ）要求履行
16、职责，并能提供有效案例。查阅资料、核查提供的案例协调小组各成员单位 1有 1 个部门不能履行职责扣 0.5 分；应有案例提供，而未提供案例的每个部门扣 1 分7-1-3 坚持执行医疗事故预防制度和处理预案，定期举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座一年 2 次，卫技人员听课率达到 90%。查阅资料和举办全院性医疗安全教育或法律知识讲座的台帐医院 1 每缺少 1 项扣 1 分7-1-4 坚持执行影响医疗效果和医患关系的不良事件报告制度，健全完善报错纠错机制与体系。查阅科室和管理部门的不良事件报告处理记录及现场调查了解医院 0.5 每缺少 1 项扣 1 分7、建立平安医院建设的长效机制（9 分）7-
17、1 建立健全以医院为主体，以制度建设为核心，多部门共同参与的创建工作长效机制。7-1-5 二级以上医院设投诉接待室， 现场察看与调 医院 1 没有则扣 1 分工作长期运转正常，并有实时录像和同步录音装置。查了解7-1-6 制定有防恐怖、防破坏、防灾害事故、防群体性事件等应急处置预案，并定期组织演练。查阅资料 医院 0.5没有扣 1 分，不完整扣0.5 分，未组织培训扣0.5 分7-1-7 定期进行年度患者安全目标评估，召开医疗安全会议。查阅原始记录，医院每季 1 次，科室每月 1 次，分析研究不安全因素，提出整改措施卫生、医院 1 每 1 项做不到倒扣 2 分7-1-8 配合有关部门提高医疗事
18、故鉴定工作的质量和水平，逐步形成各级医学会管理的专家鉴定组织与具备相应资质的社会鉴定机构并存，并由委托方自主选择鉴定组织（机构）的机制。查阅资料与现场了解 卫生 1 未做到扣 1 分7-1-9 新闻媒体把握正确的舆论导向，坚持正面宣传为主。抽查一定时段新闻媒体有无关于该院有损于医患关系的负面报道宣传 1 每有 1 例扣 1 分7-1-10 按规定认真落实优抚对象和困难群众的医疗救助政策 现场查阅资料 民政 1 未做到扣 1 分填表人： 联系电话： 填表时间： 年 月 日注：除注明倒扣分的项目外，其他项目一律以扣完本项分值为止，不倒扣分。二、加分项目（一）创建工作被全省创建“平安医院” 活 动协
19、调小组作为典型在全省推广其经验的，最高加 5 分,创建工作被全国创建“平安医院”活 动协调小 组作为典型在全国推广其经验的，最高加 10 分；(此项不累计加分,最高分值为 10 分)（二）“平安医院 ”创建工作典型 经验被省内主流媒体 专题报道的，最高加 5 分,被中央主流媒体专题报道的,最高加 10 分; (此项不累计加分,最高分值为 10 分)（三）“平安医院 ”创建工作作 为典型被省内部 门表彰的，最高加 5 分；被中央部门表彰的,最高加 10 分; (此项不累计加分,最高分值为 10 分)（四）积极推行医疗责任保险，取得成效的，酌情加分，最高加 10 分；（五）积极探索建立医患纠纷仲裁
20、调解等第三方参与的调解机制，人员、经费、工作条件有保障，最高加 10 分。三、一票否决项目（一）医院年度内发生负完全责任或主要责任的一级医疗事故，或因医疗纠纷引发群体性事件，造成恶劣社会影响的；（二）医院发布虚假违法医疗广告，误导患者，造成恶劣社会影响的；（三）医院年度内发生擅自采集血液，发生临床用血传播疾病的重大事故，造成恶劣社会影响的；（四）医院年度内发生重大安全事故或社会影响恶劣的案（事）件的。以上三项内容经省创建“平安医院” 活动协调 小组工作机构对省级医院进行考核后，综合评定达到或超过 90 分的医院，授予省级“平安医院 ”荣誉称号。对 已命名的“平安医院”实行动态管理，下一年的考评要对上一年已命名的“平安医院” 的情况进行复查 ，对已不够“ 平安医院 ”标准的予以摘牌。考评中，如发现弄虚作假、骗取荣誉的，取消其申报资格，并追究责任。
