1、心肺复苏进展,山东大学齐鲁医院 陈玉国2008. 09. 25,2005 CPR的主要精神 复苏方法的持续改进 复苏效果的监测 CPR顺序的认识 复苏失败原因分析 人工呼吸的新认识-挑战2005 CPR 复苏中应注意的几个细节,2005年指南与2000年指南比较,不间断的心外按压重要性 心外按压与人工呼吸的关系 比例 15：2 到 30：2时间顺序 人工呼吸的小潮气量 电击除颤 首次除颤与按压的时间关系电击的次数室颤单次电击,双向波除颤器建议能量200J药物：升压抗心律失常,2005 CPR的主要精神,CPR时EKG的改变,室颤 5分钟,胸外按压 4分钟,胸外按压7分钟,0.5 mV,0.5
2、mV,0.5 mV,复苏方法的持续改进药物应用新型复苏设备,目前血管收缩剂,肾上腺素血管加压素,冠脉灌注压(CPP)决定复苏的关键 在实施心肺复苏时，CPP等于松手减压时主动脉压减去右房压的压力梯度。CPP和冠脉血流密切相关，并决定复苏成功与否。研究结果显示，在CPP40-60mmHg时，心肌可获得满意的血液灌注；而恢复自主循环，CPP应在15mmHg以上,0/58,5/14,8/14,11/14 pts, 15,15-19,20-24, 24,CPP(mmHg),80,60,40,20,0,CPR时冠脉灌注压,Paradis NA et al. JAMA 1990;263:1106-13,复
3、苏%,0,50,100,CPR时心输出量,%,基线,CPR,15.7+6.0,Duggal C et al, J. Appl. Physiol. 1993;74(1):147-152,肾上腺素a 效应,全身血管阻力心肌和脑血流复苏成功,血管加压素(1),不增加室颤心脏的氧耗突触后 a2-肾上腺素受体在系统缺血时仍敏感增加内皮一氧化氮产物突触前a2-肾上腺素受体抑制释放内生儿茶酚胺,血管加压素(2),目前对其的认识：可能与肾上腺素同样有效 二者有交互作用，合用优于单用 血管加压素能否代替肾上腺素？,抗心律失常药物,胺碘酮利多卡因阿托品,ARREST试验,一项随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照试验该研
4、究证实了静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用价值,N Eng J Med 1999; 341:871-878,ARREST试验,胺碘酮用于难治性室颤 显著提高患者的入院存活率 在一些亚组中更为有效 恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但可控制 对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,ALIVE试验,一项随机、前瞻性、双盲、利多卡因为对照的试验该研究对比了电复律无效室颤胺碘酮与利多卡因的价值,N Eng J Med, 2002;346(12):884-890,ALIVE试验,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固心室颤动，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大
5、 根据本试验的结果，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,新型复苏设备,单相波除颤器，电能输出高，心肌损伤大，复苏后常存在心肌收缩无力，或出现心功能不全，给复苏后的处理带来了困难 双相波除颤器，因其输出功率低，心肌损伤明显降低，给复苏后心肌的保护创造了条件，在一定程度上减少了心功能不全和心源性休克的发生，有一定的应用前景,双相波除颤器的应用,手柄 使用人员抓住手柄来加压与减压,吸盘 唇形密封缘与不平坦的胸廓紧密结合,节拍器 监测正确的按压和减压频率,压力表在使用时，告诉使用人员正确的加压与减压的力量,48%,38%,28%,28%,恢复自主循环,1小时存活率,24 小时存活率,出院
6、率,53%,50%,47%,14%,标准CPR,ACD CPR + 阻力阀,德国Mainz初步的数据 (未出版), 共100名患者。CPR前经电除颤恢复窦律的室颤患者被排除 (n=9),标准心肺复苏 与 主动加压-减压心肺复苏比较 有目击者的心脏骤停,LifeStick CPR,复苏效果的监测,25,20,15,10,5,0,复苏成功,未复苏成功,mm Hg,CPR时呼气末PCO2,Sanders AB et al. JAMA 1989;262:1347-52,P 0.001,What is Q-CPR?,Q-CPR: 第一也是唯一整合进高级除颤器内的CPR测量反馈工具Q-CPR 提高CPR质
7、量，保证急救中患者的循环 提高成功率,Q-CPR 的优点,Q-CPR 精确测量CPR质量各环节，并及时反馈给操作者按压: 按压深度 按压频率 胸廓是否完全回弹 按压循环持续时间 血流静止时间(按压中断时间)通气: 通气容量过低 通气频率高/低 通气速度过快/过慢,对CPR顺序的认识(1),有人提出CAB复苏顺序，理由：正常生理状态下，控制停止呼吸数分钟，意识仍清晰，而心脏一旦停跳5秒钟以上，即可发生阿斯发作。说明脑对缺氧耐受潜能远远大于缺血的损害，这是因为一旦缺氧，脑细胞可以通过无氧代谢和细胞内的能量储备维持其功能，而一旦心脏骤停，血流中断，严重血氧，代谢产物无法排泄，进一步加重损伤,CPR顺
8、序的认识,对CPR顺序的认识(2),实验表明，心停跳5分钟进行复苏，且在开始数分钟仅实施心脏按压而不予通气，30秒内血氧分压下降和二氧化碳分压升高并没有实际意义。另有学者应用同样方法对犬进行4分钟的心脏按压后，测定动脉血氧饱和度仍高达90%。因此认为，心脏停止后早期，即使不通气仅单纯心脏按压，仍可基本维持机体的通气要求(窒息诱发的心脏骤停例外),复苏失败原因分析,抢救方法无效(1),胸外心脏按压无效，或人工呼吸与胸外心脏按压方法配合不好 气管内有异物未能清除或肺间质发生水肿，影响氧气交换，低氧血症持续存在 继发性心室纤颤或窦性停搏(继发于心衰、休克等）,抢救方法无效(2),呼吸复苏关键在消除脑
9、水肿及提高血氧饱和度，而减轻脑水肿的关键在于及时复苏，减轻脑缺血缺氧的时间 低血容量 病因或诱因未解除： 严重电解质紊乱；心脏破裂或心包积液；中毒；血栓栓塞；张力性气胸,口对口人工呼吸的新认识 挑战2005CPR,口对口人工呼吸的现代认识(1),作为基本生命支持重要组成部分的口对口人工呼吸，在临床实际中，因担心传染病等，应用的比例非常低，常成为实施CPR的阻碍。最近日本学者研究发现，有些患者实施CPR时不再需要口对口的人工呼吸,口对口人工呼吸的现代认识(2) -口对口人工呼吸并无显著益,日本学者通过前瞻性、多中心观察性研究发现，对于医院外心脏停搏的成人患者，尤其是窒息、可电击复律或短暂性心脏停
10、搏未得到治疗的患者，只胸外按压，其效果好于需口对口人工呼吸的传统CPR者（Lancet 2007,369:920）,口对口人工呼吸的现代认识(3) -口对口人工呼吸并无显著益,该研究纳入了2002年9月1日至2003年12月31日间的4068例成人心脏骤停患者。研究者调查了救助者对患者的抢救方法，并统计了事件发生1个月后患者的生存情况,口对口人工呼吸的现代认识(4) -口对口人工呼吸并无显著益,研究显示胸外按压的心脏复苏方法至少与传统CPR的抢救效果相当，在某些患者群体中甚至效果更好 没有证据显示患者可以从口对口人工呼吸中获得额外益处，而且口对口人工呼吸还可能导致胸外按压次数减少，从而影响复苏
11、效果,口对口人工呼吸的现代认识(5) -接受胸外按压生存率好于传统CPR,1个月生存率 窒息患者接受胸外按压 6.2接受传统CPR 3.1 电击复律患者 接受胸外按压 19.4接受传统CPR 11.2 事件发生4分钟内接受复苏患者接受胸外按压 10.1接受传统CPR 5.1,口对口人工呼吸的现代认识(6) -口对口呼吸可能带来危险,美国学者Ewy发表评论，分析了传统CPR中口对口人工呼吸可能带来的诸多问题，以及对急救的效果影响。指出，现行的心脏停搏急救指南应该做出修改，对有些患者进行复苏时可以省略口对口人工呼吸的步骤（Lancet 2007, 369:882）,口对口人工呼吸的现代认识(7)
12、-口对口呼吸可能带来危险,口对口人工呼吸会大大减少救助者主动实施救助的勇气 也有研究显示，若做心肺复苏的救助者只需要进行胸外按压而不需要对患者进行口对口人工呼吸，人们积极救援的可能性将会提高5倍 因此，口对口人工呼吸可能是患者无法得到及时抢救的一个不可忽视的因素,口对口人工呼吸的现代认识(8) -口对口呼吸可能带来危险,口对口人工呼吸会造成胸外按压中断，影响大脑血供，造成脑部损伤，从而大大削弱急救效果 口对口人工呼吸或正压通气会导致胸腔内压力增大，减少血液回流，从而减少复苏期间冠脉和脑血管血流。若在给予胸外按压时强制通气，这种情况会更加恶化 在突发性心脏停搏的患者中，没有必要主动通气，通气不能
13、增加血液中的氧饱和度,口对口人工呼吸的现代认识(9),对仍存在气息的患者，只需及时对其保持持续的胸外按压即可帮助恢复主动的生理通气，不需口对口人工呼吸 很多模拟试验结果也表明，有力的胸外按压可以帮助患者维持冠脉灌注压,口对口人工呼吸的现代认识(10) -口对口人工呼吸只适用于部分患者,救治对象包括原发性的心脏停搏（心跳停止时其体内动脉血含氧丰富）和因呼吸停止（由服药过量或溺水）导致体内动脉血严重缺氧造成低血压继发心脏停搏 对原发性心脏停搏，只需进行胸外按压 对溺水、药物过量或心脏停搏数分钟以上者，口对口人工呼吸可提高患者血液中氧含量,口对口人工呼吸的现代认识(11) -小 结,鼓励和教育公众，在发现突然晕倒的患者时应立即开始胸外按压，进行复苏抢救，不需进行口对口人工呼吸这将大大提高患者的生存机会 但对溺水及其他形式的呼吸暂停造成的心脏停搏，要求口对口人工呼吸的传统CPR是主要的复苏方法,复苏中应注意的几个细节,人员及时到场 迅速建立静脉通路 吸氧 即刻实施一期复苏 心电图记录 除颤器 输液以生理盐水或林格式液为好 三边法：边抢救边让患者家属拿药 边抢救边交费 边抢救边交代病情,总 结2005 CPR的主要精神 复苏方法的持续改进 复苏效果的监测 CPR顺序的认识 复苏失败原因分析 人工呼吸的新认识-挑战2005 CPR 复苏中应注意的几个细节,谢 谢,
