1、驻马店市精神病医院 2010 年“医疗质量万里行”活动实施方案为进一步提高医疗质量，保障医疗安全。根据卫生部2010 年“医疗质量万里行 ”活 动方案的要求和省市有关文件精神，制定我院2010 年“医 疗质量万里行 ”活动实施方案 。一、指导思想：围绕 2010 年医院工作重点，坚持以人为本，以病人为中心，持续改进医疗质量和保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动主题：持续改进质量、保障医疗安全三、活动原则：（一）内涵建设与社会宣传相结合。强化医疗质量管理，突出内涵建设，加 强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。开展健康教育和科普宣传，向患者和家属普及科学
2、防病治病和正确择医、就医等方面的知识。（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理” 的方针，全面梳理和排查各临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为。杜绝非法行医和虚假宣传。（三）科室自查与医院督导相结合。各部门要对照方案对本部门- 1 -医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定完整改措施并认真落实。（四）当前任务与长远建设相结合。将“医疗质量万里行活动” 与“三甲创建 ”工作有机 结合，在 2010 年“医疗质量万里行”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索完善适合医院的医疗质量、医疗安
3、全管理制度，建立医疗质量、安全管理的长效机制。四、组织管理：（一）成立驻马店市精神病医院 2010 年“医 疗质量万里行” 活动领导小组（名单附后），领导小组下设办公室，郭华同志任办公室主任。（二）下发“医疗质量万里行 ”活动方案文件，学 习动员。（三）悬挂“医疗质量万里行 ”活动横幅。（四）全面开展“医疗质 量万里行” 自查活动 。五、活动内容：（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众对医疗质量和医疗安全的意识：1、加强医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员的风险意识和责任意识。2、加大对我院医疗质量安全管理人员和全体工作人员的安全管理教育，更新质量安全观念，
4、提高管理理论水平和实际操作能力。3开展公众就医知识宣传教育。组织编写精神卫生科普读物和宣教材料，深入学校、社区、农村，采取现场讲座、展览展示等多种宣- 2 -传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。4围绕“ 医疗质量万里行” 活动主题 ，组织开展形式多样的宣传报道活动。（1）医院网站开辟专栏，宣传医院“医 疗质量万里行” 活动的先进做法和经验；院办公室和院党委办公室组织、协调媒体，做好医院“医疗质量万里行”活动的宣 传报道工作。（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传我院医疗质量
5、和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、患者满意的先进典型，营造有利于我院促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。提升医院的整体形象。5在医院网站开设专栏，宣传普及合理用药、医疗技术临床应用管理等方面的知识，并组织开展相关知识竞赛活动。（二）深入贯彻实施医疗技术临床应用管理办法，做好我院临床医疗技术应用管理。1认真贯彻实施医疗技术临床应用管理办法，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：（1）建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗
6、- 3 -技术管理档案。（2）医院对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下 3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。（3）加强医院的医疗技术准入和审核的组织实施工作，指导、监督临床对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。2继续推进与落实“病人安全目标” 。(三 )贯彻实施药品管理法 、中国处方集、麻醉精神药品管理规定、 处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强全国合理用药监测工作的通知和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，积极推进临床合理用药。重点要求：1、贯彻落实中国国家处方集，制
7、定我院处方集，并认真组织培训、实 施和评估工作，促进临床合理用药。2、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。3、按照抗菌药物临床应用指导原则的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。4、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，医院感染办公室要认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。- 4 -5、建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。 （四）认真学习病原微生物实验室生物安全管理条例、 人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法和医疗机构临床实
8、验室管理办法，对我院医技科生物安全、质量控制和管理进行全面检查，包括制度、硬件设施、人员管理、应急处理、执行落实等方面情况。（五）全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。重点要求：1建立完善的安全生产组织领导、管理机构、规章制度、操作规程、标 准等，明确人员配置要求，认真组织落实。2加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备和使用。3确保消防通道畅通，无障碍物，消防设备齐全，
9、标志醒目，专人管理，设有消防预警系统。4加强应急管理，完善各类应急预案的制定、应急救援物资的配备和维护，定期开展应急演练。5加强对放射科、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器- 5 -及电梯等重要部门的安全管理。（六）贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。（七）贯彻落实卫生部新的病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量，继续开展病历质量评比活动。认真学习侵权责任法，完善各种诊疗告知。（八）严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、死亡病例讨论、交接班等
10、核心制度。强化急诊急救技术训练，提高医疗质量，保障医疗安全。（九）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。1、进一步贯彻落实护士条例。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，合同制护士与编制护士同工同酬。2、贯彻落实卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发【2010】7 号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。医院根据综合医院分级护理指导原则（试行）和住院患者基础护理服务项目（试行）等文件的要求，细化分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布。- 6 -3、
11、扎实开展“优质护理服务示范工程”活动，做好 16 项重点工作。建立护士绩效考核制度，临床护士护理患者实行责任制，临床一线护士占护士总数的比例不低于 95%，根据护理工作量合理调配护士人力，鼓励采用表格化护理文书。六、活动步骤：（一）动员部署阶段（2010 年 6 月）。完成“医疗质 量万里行 ”活动的准备、动员 和组织发动工作，主要开展以下工作：1医院下发活动方案，对 2010 年“医疗质 量万里行” 活动进行部署。2医院制定具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。（二）组织实施阶段（2010 年 7 月2011 年 3 月）。1贯彻落实。各部门要按照统一部署，全面开
12、展“医疗质量万里行” 活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。2检查指导。医院管理部门将对各科室开展“医疗质量万里行”活动情况进行指导、检查，及时总结和推广“ 万里行” 活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。及时将院内开展“医疗质量万里行” 活动 的进展情况和 检查结果、活动总结 上报卫生局。- 7 -3督导抽查。医院管理部门对各科室“医 疗质量万里行” 活动开展情况在每季度最后一个月中上旬医院分口自查，并要求立即整改，迎接每季度一次的省、市督查。自查结果在院内通报、公示，与年终考核挂
13、钩。全省于 2010 年 11 月12 月组织开展医疗质量万里行活动年度综合评价，依据考核结果分别给予表彰、表扬、警示、限期整改、通报批评直至取消医院等级称号或降低一级执业。（三）总结交流阶段（2011 年 4 月）。医院对各科室“医疗质量万里行” 活动开展情况 进行总结，形成 2010 年度活动总结报告。同时，研究部署 2011 年度“医疗质量万里行”活 动， 进一步建立健全医疗质量、医 疗安全管理的长效机制。七、工作要求：1、强化质量意识，加强组织领导：医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医院的声誉、形象和发展。开展 2010 年“医疗质量万里行
14、” 活动是卫生系统坚持以人为本，以病人为中心，贯彻科学发展观，改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，因此一定要加大整改力度，确保活动取得实效。2、重在质量建设，消除安全隐患：医院要重视内涵建设，加强对技术人员及管理人员的管理和培训工作，加大对重点部门医疗技术服务、建筑、 设备、 设 施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜- 8 -绝医疗差错。3、明确活动目标，发动社会参与：“万里行 ”活动的目标是提高医疗质量，保证医疗安全，和谐医患关系。核心是“持续改进医疗质量” 。要协调组织相关部门，动员全社会广泛参与，同时主动与媒体结合，宣传本院管理规范、质量可靠、患者满意的先进科室、先进个人，为我院的改革和发展营造良好氛围。
