1、1学习人畜共患病的目的和意义人畜共患病与人类的关系非常密切，学习和研究人畜共患病，是为了更好预防其发生，保护们的健康！第一节 人畜共患病的概念什么是人畜共患病？甲型流感病毒是由猪传染给人的！有些病原微生物可以由人传染给动物！20 世纪 70 年代以前，根据 WHO 和 FAO 规定，人畜共患病是指在人类与畜禽之间自然传播的疾病。目前，人畜共患病的概念已经扩展到了人类与脊椎动物之间自然传播的疾病-人兽共患病第二节 人畜共患病的分类一、按照病原体的生物学属性分类（一）由细菌引起的人畜共患病如鼠疫、沙门氏菌病、布鲁氏菌病、炭疽、结核病、鼻疽、猪丹毒、军团病、莱姆病、钩端螺旋体病等。（二）由病毒引起的
2、人畜共患病如甲型流感病毒、SARS 病毒、狂犬病、口蹄疫、疯牛病、日本乙型脑炎、爱滋病、亨德拉病毒等。（三）由寄生虫引起的人畜共患病如弓形虫、旋毛虫、日本血吸虫、绦虫、隐孢子虫等。其他由衣原体、真菌和立克次氏体引起的人畜共患病。第三节 人和动物共患病的特性人畜共患病为什么发生呢？一、人畜共患病的流行的原因1.生态环境的改变人畜共患病绝大多数为自然疫源性疾病，这些自然疫源性疾病具有自然疫源地。多数情况下，自然疫源地的生物成分（病原体、宿主、媒介或环境因子）处于平衡状态，当平衡状态被打破时，一些疾病可能发生。如打猎旅游时易受到森林脑炎、黄热病、莱姆病等感染。2.病原体的变异与耐药株的出现3.动物迁
3、徙和饲养密度增加4.畜禽品种和畜禽产品国际贸易量的增加，检疫不严5.动物性食品的污染与患病动物副产品的处理不当二、人畜共患病的流行的基本条件传染源 传播媒介和途径 易感者1.传染源患病动物：家畜、家禽、伴侣动物、观赏动物、 实验动物2.传播媒介和途径传播媒介：水 土壤空气 食物 饲草饲料用具和工具 工业用畜产原料 节肢动物、昆虫 半野生和野生动物传播途径: 经呼吸道传播 经消化道传播 经皮肤或粘膜接触传播3.易感性人和动物对某种人畜共患病病原体感受性的大小人和动物对某种疾病的易感性存在差别如鼠型斑疹伤寒，人易感，动物不易感；而口蹄疫，动物易感，人不易感易感性还与人和动物群的特异性免疫状态及年龄
4、有关三、人畜共患病的流行病学特征（一） 、传统传染病再度肆虐人类传统的传染病如鼠疫、结核病、狂犬病、布鲁氏菌病、登革热等。（二） 、新出现的传染病对人类构成新的威胁据统计，自 20 世纪 70 年代以来全球范围内已出现新发生的传染病有 40 余种，其中在我国存在或潜伏的约有 20 多种。其中典型的有甲型流感、禽流感、SARS、疯牛病、艾滋病、莱姆病、猫爪病等。第五节 人类怎样防制人畜共患病1.行政措施2.检疫3.疫情的报告与诊断24.隔离、封锁5.免疫接种与药物预防6.消毒、杀虫、灭鼠人畜共患病的危害危害人体健康 危害畜牧业安全生产 危害畜产品安全人畜共患病的防治行政措施、检疫、疫情的报告与诊
5、断、隔离、封锁、免疫接种与药物预防、消毒、杀虫、灭鼠甲型 H1N1 流感三大流行：.1918: “西班牙流感 ” A(H1N1) 1957: “亚洲流感” A(H2N2) 1968: “香港流感” A(H3N2)此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型 H1N1 流感病毒株，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。 病原学流感病毒病原体分型：分为甲、乙、丙 3 型，或 HnNm 型亚型 -在核蛋白抗原性的基础上，可根据血凝素(hemagglutinin )和神经氨酸酶(neuraminidase )的抗原性分为不同的亚型。 甲型流感病毒可分为 100 多个亚型。迄今
6、发现血凝素有 16 个亚型（H1H16） ，神经氨酸酶有 9 个亚型（N1N9)，均可从禽中分离到。从猪分离出来的亚型主要有 4 种：H1N1 、H1N2 、H3N2 和 H3N1。迄今发现能感染人的病毒的血凝素有 H1、H2、H3、H5、H7 、H9 和 H10 亚型，神经氨酸酶有 N1、N2 亚型、可能还有 N8 亚型。如果野生水禽交叉感染人或猪，就可能形成甲型 H1N1 流感病毒的源头。 甲型流感病毒属于单股负链 RNA 病毒，包含 8 个基因节段，每个节段含 12 个基因，整个基因组约为 13.6kb 。 病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56条件下 30 分钟可灭活。
7、囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA） 、神经氨酸酶（NA ）和基质蛋白 M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为 10nm。 第三节 流行病学1.传染源。甲型 H1N1 流感病人为主要传染源，无症状感染者也具有传染性。另外，患病或带毒的猪也可能造成人的感染。2. 传播途径。主要通过飞沫经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。3.易感人群。人群普遍易感。青壮年居多，平均年龄为 37.5 岁。 较易成为重症病例的高危人群！下列人群出现流感样症
8、状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型 H1N1 流感病毒核酸检测及其他必要检查。（ 1）妊娠期妇女；（ 2）伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神3经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下)、19 岁以下长期服用阿司匹林者；（ 3）肥胖者（体重指数40 危险度高，体重指数在 30-39 可能是高危因素） ；（ 4）年龄 5 岁的儿童（年龄 2 岁更易发生严重并发症） ；（ 5）年龄 65 岁的老年人。第四节 临床症状临床表现和辅助检查潜伏期一般为 1-7 天，多
9、为 1-3 天。通常表现为流感样症状，包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状，无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。可诱发原有基础疾病的加重，呈现相应的临床表现。病情严重者可以导致死亡。一、临床诊断诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。（一）疑似病例发病前 7 天内与传染期甲型 H1N1 流感确诊病例有密切接触，并出现流感样临床表现。密切接触是指在未采取有效防护的情况下，诊治、照看传染期
10、甲型 H1N1 流感患者；与患者共同生活；接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。发病前 7 天内曾到过甲型 H1N1 流感流行的地区，出现流感样临床表现。出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，尚未进一步检测病毒亚型。对上述 3 种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型 H1N1 流感病原学检查。（二）临床诊断病例 仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型 H1N1 流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。甲型 H1N1 流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型 H1N1 流感疫情。在条件允许的情况下
11、，临床诊断病例可安排病原学检查。（三）确诊病例出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1.甲型 H1N1 流感病毒核酸检测阳性（可采用 real-time RT-PCR 和 RT-PCR 方法） ；2.分离到甲型 H1N1 流感病毒3.双份血清甲型 H1N1 流感病毒的特异性抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。二、实验室检查1.外周血象检查：白细胞总数一般不高或降低。2.血生化检查：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。3.病原学检查：（1）病毒核酸检测：以 RT-PCR（最好采用 real-time RT-PCR）法
12、检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气4管抽取物、痰）中的甲型 H1N1 流感病毒核酸，结果可呈阳性。第五节 诊断（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型 H1N1 流感病毒。（3）血清抗体检查：动态检测双份血清甲型 H1N1 流感病毒特异性抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。4. 胸部影像学检查合并肺炎时肺内可见片状阴影。三、重症与危重病例（一）出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热3 天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）
13、 、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等 心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。（二）出现以下情况之一者为危重病例：1.合并肺炎；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。一、临床分类处理原则（一）疑似病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型 H1N1 流感病原学检查。（二）临床诊断病例：在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型 H1N1 流感病原学检查。（三）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。二、住院原则根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗。（一）优先收治重症与危重病例入院。对危重
14、病例，根据当地医疗设施条件，及时转入具备防控条件的重症医学科（ICU）治疗。 （二）不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构，在保证医疗安全的前提下，要及时将病例转运到具备条件的医院；病情不适宜转诊时，当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。（三）高危人群感染甲型 H1N1 流感较易成为重症病例，宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗，应密切监测病情，一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。（四）轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。三、治疗（一）一般治疗。休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。（二）抗病毒治疗研究显示，此种甲型 H1N1 流感病毒目前对神经氨酸酶
15、抑制剂奥司他韦（oseltamivir） 、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于好转的甲型 H1N1 流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型 H1N1 流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。5开始给药时间应尽可能在发病 48 小时以内（以 36 小时内为最佳） 。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。奥司他韦：成人用量为 75mg b.i
16、.d.，疗程为 5 天。对于危重或重症病例，奥司他韦剂量可酌情加至 150mg b.i.d.。对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。1 岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足 15kg 者，予 30mg b.i.d.；体重 15-23kg 者，予 45mg b.i.d.；体重 23-40kg 者，予 60mg b.i.d.；体重大于 40kg 者，予 75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。扎那米韦：用于成人及 7 岁以上儿童。成人用量为 10mg 吸入 b.i.d.，疗程为 5 天。7 岁及以上儿童用法同成人。（三）其他治疗1.如出现低氧血症或呼吸衰竭
17、，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。4.合并细菌和/或真菌感染时，给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。5. 对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型 H1N1 流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病 1 周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人 100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量） ，静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。（四）中医辨证治疗第一节 高致病性禽流感疫情介绍禽流感病毒与人类以及其他动物的
18、流感病毒同属正黏病毒科，俗称流感病毒群。流感病毒群分为甲、乙、丙三型，禽流感病毒属甲型流感病毒。 按病原体的类型，禽流感病毒可分为高致病性、低致病性、非致病性三大类。研究表明，在家禽中短期传播后，有时致病性低的病毒可发生突变，成为致病性高的病毒。一、病毒分型 依据其外膜血凝素和神经氨酸酶蛋白抗原性的不同，目前可分为 16 个 H 亚型（H1H16 ）和 9 个 N 亚型（N1N9） 。感染人的禽流感病毒亚型主要为 H5N1、H9N2 、H7N7，其中感染 H5N1 的患者病情重，病死率高。甲型流感病毒呈多形性，其中球形直径 80120nm，有囊膜。病毒颗粒外层有 2 种特征性的膜蛋白突起，一种
19、呈棒状，能凝集动物的红细胞，称为血凝素（hemagglutinin，H ） ；另一种像蘑菇样，可使病毒颗粒从被感染细胞表面游离下来，称为神经氨酸酶（neuraminidase，N ） 。此外，还有 M2 突起。1.血凝素 血凝素有重链（HA1）和轻链（HA2） ，两者通过二硫键相连。当血凝素裂解后，病毒囊膜才能和宿主细胞膜发生融合，病毒颗粒具有了感染性，进而刺激机体产生中和抗体。 识别靶细胞并与表面受体相结合具有与宿主细胞膜融合活性6诱导保护性中和抗体的产生3. 神经氨酸酶神经氨酸酶能从糖蛋白或糖脂中裂解出唾液酸。唾液酸是流感病毒颗粒附着细胞的受体。因此，神经氨酸酶能介导新合成的病毒颗粒从感染
20、细胞表面游离下来。神经氨酸酶是奥司他韦（Oseltamivir）和扎那米韦（Zanamivir）的作用靶点。上述两种药物是唾液酸的结构类似物，能竞争性抑制神经氨酸酶的活性，导致子代病毒不能从感染细胞游离下来。 4. M2 蛋 白M2 蛋白具有离子通道活性，是金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)的作用靶点。 5.基因组分 8 个节段，单股，负链 RNA至少编码 10 个蛋白红细胞凝集素和神经氨酸酶的抗原性非常容易发生漂移或转换，引起病毒变异，疫苗失效，流行不断发生。三、禽流感病毒的抵抗力1.溶剂对有机溶剂敏感（乙醚、氯仿、丙酮等） 。常规消毒剂可迅速灭活（氯化剂、
21、稀酸、漂白粉和碘剂） 。对 75%酒精敏感。2.温度对高热敏感，但对低温抵抗力较强65加热 30 分钟或煮沸（100）2 分钟以上可灭活较低温度粪便中可存活一周4水中可存活一个月 对酸性环境有一定抵抗力在有甘油存在的情况下可保持活力一年以上射线：裸露的病毒在直射阳光下 40-48 小时即可灭活紫外线直接照射，可迅速破坏其活性第三节 流行病学特征一、传染源主要为患禽流感或携带禽流感病毒的家禽，另外野禽或猪也可成为传染源 二、传播途径呼吸道传播直接接触：感染的家禽分泌物和排泄物间接接触：通过受病毒污染的物品和水直接接触病毒毒株二、传播途径禽 -人传播环境 -人传播母 -婴传播人 -人有限传播有充足
22、证据表明主要是通过禽类传染给人尽管可能存在人通过环境因素而感染，但这种途径非常局限目前还没有发生人与人之间的有效传播1.H5N1 的传播：禽人7多数人禽流感病例在发病前和病死禽有直接接触明确的危险因素：直接触摸病死禽 泰国部分病例生食鸭血 越南部分病例拔过病死天鹅的羽毛 阿塞拜疆2.H5N1 的传播：环境人H5N1 可在环境中存活含有病毒的颗粒悬浮空气中污染的水通过口腔进入人体直接侵袭鼻粘膜和眼结膜手触摸了受病毒污染的物体未经消毒鸡粪广泛用作肥料3.可能有限的人与人传播香港 19972 名暴露于人禽流感病例的医护人员出现轻型症状（无禽类暴露，血清学证实感染 H5N1）泰国 200411 岁女孩
23、在医院由母亲和姑姑照顾，死亡；母亲和姑姑确诊感染 H5N1，母亲死亡越南 2005 患者传染给护士印尼 2006 北苏门答腊省的大型家庭病例中国 2007 江苏省青年男子发病，死亡；照顾他的父亲感染并发病4.H5N1 的聚集性发病香港 1997两名确诊病例是堂兄妹香港 2003一对父子被确诊（另一家庭成员死于肺炎）2004-06 家庭聚集性病例：越南、泰国、印尼、中国、土耳其、阿塞拜疆、埃及可能的原因共同暴露，不同的潜伏期？不同的暴露因素？先天易感？局限的人传人？三、人群易感性一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。尽管任何年龄均可被感染，但在已发现的 H5N1 感染病例中，多数为年轻人和儿童。1
24、.高危人群 从事家禽养殖业者及其同地居住的家属 在发病前 1 周内去过家禽饲养、销售及宰杀等场所者 接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员 与禽流感患者有密切接触的人员2.潜伏期和传染期潜伏期 1 周以内。 传染期 发病 3 周之内。人禽流感患者血清中的保护性中和抗体在感染后 2 周左右达高峰，抗体的高峰滴度可维持约 2 个月。其传染性在机体形成中和抗体之后即大大减弱。WHO 建议，未经糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的患者，在发病 3 周后，基本无传染性，但仍有待于进一步确定。8流感病毒经呼吸道吸入后，侵犯纤毛柱状上皮细胞，并在此复制繁殖，引起上呼吸道症状，并在上皮细胞变性坏死后排出较多量的病毒，
25、随呼吸道分泌物排出引起传播流行。同时亦可向下侵犯气管、支气管，直至肺泡。除上皮细胞坏死脱落外，黏膜下层有出血、水肿，镜下见白细胞浸润。 肺泡有纤维蛋白渗出物，常有出血，可查见中性粒细胞及单核细胞，肺组织中易分离出流感病毒，为流感病毒肺炎的病理特点。患者在此基础上极易继发细菌性肺炎，可同时查出大量脓细胞及病原菌。当病毒在呼吸道上皮增殖时，同时产生干扰素等多种细胞因子，并与患者全身中毒症状有关，而流感很少发生病毒血症。 一、肺标本肺淤血 肺实变二、肺脏主要变化(原发)病变广泛且变化分布无特点间质单核、 淋巴细胞浸润间质水肿三、肺脏主要变化(伴发)弥漫性肺泡严重损伤（DAD ）水肿, 透明膜, 纤维
26、化, 出血微血栓继发性肺泡性肺炎 四、淋巴结淋巴结结构破坏生发中心消失小血管增多、扩张淋巴细胞稀疏五、结外淋巴组织改变结肠、小肠、阑尾淋巴滤泡减少或消失一、现阶段人禽流感病例临床特点发现晚 病情重 进展快 病死率高 急性发病高热、流涕、鼻塞、周身不适呼吸道症状 咳嗽、咳痰、呼吸困难流感样症状 头痛、咽痛、肌痛消化道症状 恶心、腹痛、腹泻精神神经症状 烦躁、谵妄二、重症患者临床表现高热不退、病情发展迅速。重症肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 。肺出血、胸腔积液。全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye ）综合征等多种并发症。继发细菌感染，发生败血症。 三、体征不适
27、、疲劳、面色潮红、结膜充血、咽部充血、扁桃体肿大重症患者有肺部实变体征发生病毒性肺炎时肺部有粗糙的呼吸音、干湿性罗音和胸膜渗出的表现合并心力衰竭时，心尖部可闻及舒张期奔马律血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。9部分患者多种酶学异常，如 ALT(谷丙转氨酶)、AST（谷草转氨酶） 、CK（肌酸激酶） 、LDH （乳酸脱氢酶）升高。部分患者出现蛋白尿结合流行病学史、临床表现和实验室检查，排除其他表现类似的疾病后，可以作出人禽流感的诊断。一、流行病学接触史发病前 1 周内曾到过疫点有病死禽接触史与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触与禽流感患者有
28、密切接触实验室从事有关禽流感病毒研究 二、诊断标准医学观察病例疑似病例临床诊断病例确诊病例三、医学观察病例有流行病学接触史1 周内出现流感样症状者对这类人群，医疗机构应当及时报告当地疾病预防控制机构，并进行 7 天医学观察。四、疑似病例有流行病学接触史和临床表现患者呼吸道分泌物或相关组织标本中甲型流感病毒 M1 或 NP 抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者五、临床诊断病例被诊断为疑似病例无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例能够排除其他诊断六、确诊病例有流行病学接触史和临床表现从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒禽流感病毒亚型特异抗原
29、或核酸检查阳性发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度有 4 倍或以上升高早期抗病毒及时呼吸支持一、对症治疗休息 吸氧物理降温 止咳祛痰水电平衡 营养支持保护肝肾功能 保护消化道粘膜儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水杨酸制剂的药物，避免引起 Reye 综合征。二、抗病毒治疗神经氨酸酶抑制剂 10奥司他韦（Oseltamivir，商品名：达菲） 早期使用效果好。用法与用量成人 75150mg 2 次/天 口服 疗程 510 天肌酐消除率38 度，畏寒，头痛，乏力，咳嗽，血痰，胸闷，憋气，肺部实变体征，稍许温度高。3. 实行定期检查：WBC 正常或多样化。4. 肺部 X 线检查：网状
30、阴影。5. 抗菌治疗无效。鉴别诊断1. 病毒性感染：流感、禽流感、艾滋病、出血 热等。2. 细菌感染：肺病、结核（tuberculosis ，TB ） 、 军团病。3. 肿瘤4. 肺血管病等八、预后 不良、死亡率高。 易危及医护人员生命。 九、防治1.一般治疗：补液、营养、对症处理和器官保护：解热、镇咳、保器官功能、吸氧、输血。2.预防感染：适用抗生素、激素：小剂量开始、渐加量、成人甲级强的松龙 80-320ml/d ，连用 5 日。3.吸氧：30 次/分，35L/ 分。(一) 一般性治疗12休息,适当补充液体及维生素,避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化(多数病人在发病后 14 天内都可能属
31、于进展期) 。定期复查胸片(早期复查间隔时间不超过 3 天) 、心、肝、肾功能等。每天检测体表血氧饱和度。(二) 对症治疗有发热超过 38.5者,全身酸痛明显者,可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷酒精擦浴等物理降温措施。咳嗽、咳痰者给予镇咳、祛痰药。有心、肝、肾等器官功能损害,应该作相应的处理。气促明显、轻度低氧血症者应早给予持续鼻导管吸氧。儿童忌用阿司匹林。(三) 糖皮质激素的应用: 建议应用激素的指征为:有严重中毒症状;达到重症病例标准者。应有规律使用,具体剂量根据病情来调整。儿童慎用。其他治疗(五) 可选用中药辅助治疗,治疗原 则为 :温病,卫、气、营血和三焦辨证论治。(六) 可选用抗病毒
32、药物。(七) 可选用增强免疫功能的药物。中医疗法 中医认为 SARS 是瘟病的一种，由湿邪内侵而致，应按卫、气、营、血来辨证施治。广州中医药大学的两个附属医院以中医为主治疗非典，疗效显著，全部病例病情得到有效控制，平均退热时间 2.97 天，胸片炎症阴影吸收时间平均 6.20 天，平均住院天数 8.86 天，全部治愈或明显好转，无一例病情恶化。整个治疗过程中无一例使用过抗病毒和免疫球蛋白药物。非典推荐中医药治疗方案国家中医药管理局在认真总结和研究广东、北京等地防治非典的经验，参考和借鉴广大医务工作者和社会各界所提出的意见和建议的基础上，组织专门力量对中医药治疗非典方案做了进一步论证，并按照吴仪
33、副总理“要尽快完成中医药治疗方案修订”的指示，加快了工作进度。中华医学会中华中医药学会推荐的 SARS 治疗方案 中医药治疗的原则是早治疗、重祛邪、早扶正、防传变。1辨证论治： 疫毒犯肺证：多见于早期。基本方及参考剂量：银花 15 g 连翘 15 g 黄芩 10 g 柴胡 10 g 青蒿 15 g 白蔻 6 g（打） （炒）杏仁 9 g 生薏苡仁 15 g 沙参 15 g 芦根 15 g人抗非典特异性免疫球蛋白 中国自主开发研制的世界上第一种治疗非典的特效药物人抗非典特异性免疫球蛋白，已经通过国家食品药品监督管理局的新药审评，作为非典治疗应急使用药物，允许在紧急情况下应用于临床抢救。 非典型肺
34、炎出院诊断参考标准 要同时具备三个条件:未用退热药物,体温正常 7 天以上; 呼吸系统症状明显改善;胸部影像学有明显吸收。 十、预防1. 隔离传染源：对密切接触者观察 14 日；及时报告病情；对病区进行隔离与消毒。2. 切断传播途径：病区通风消毒；严禁防止非典扩散；对病人或家属交通工具进行及时定期消毒3. 保护易感人群：个人防护、戴口罩、医护人员进行消毒；注射 SARS 疫苗。SARS 隔离治疗病房SARS 试验室(P3)13医护人员进穿防护服第五章 狂 犬 病（RABIES ）狂犬病是由狂犬病毒通过动物传播给人的一种严重的急性传染病，发病后 100%死亡。一、病原学(Etiology)科属：
35、弹状病毒科狂犬病毒属核酸类型：未分段的单股负链 RNA 包膜病毒病毒形态：子弹头形状: 180 nm 75 nm病毒抗原：RNA 基因组编码 5 种蛋白: N（衣壳蛋白）, NS（磷酸蛋白）, M（基质蛋白）, G（糖蛋白）和L（RNA 聚合酶大蛋白）有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有 10nm 长的糖蛋白形成钉状突起蛋白 G 是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体病毒抵抗力对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等） 、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（pH 4 以下） ，碱（pH 10 以上）敏感，容易被杀灭；对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经 56 3060 分钟或 100 2 分钟
36、即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；对干燥、反复冻融有一定抵抗力。病毒存在部位病毒在动物体内主要存在于中枢神经组织唾液腺和唾液内。在唾液腺和中枢神经 (尤其在脑海马角、大脑皮层、小脑)细胞的胞浆内形成狂犬病特异的包涵体，叫内基氏小体，呈圆形或卵圆形，染色后呈嗜酸性反应流行病学(Epidemiology)传染源：主要为病犬，其次为病猫及病狼等另外还包括携带病毒的动物犬病毒携带率流行病学(Epidemiology)传播途径： 伤口：如被疯动物咬伤、抓伤、或伤口接触病犬污染的物体。粘膜：能够通过口腔黏膜感染其他：通过病人的唾液传播易感者：人类普遍易感发病因素： 咬伤部位创
37、伤程度伤口处理情况注射疫苗与否 流行特征无明显季节性发展中国家（99%）发达国家农村 城市儿童 成人,多见于 5-14 岁儿童发 病 机 理 （pathogenesis）病毒不入血，发病过程14可分为三个阶段 1. 局部组织内繁殖期 2.侵入中枢神经系统期 3. 向各器官扩散期病理变化（Pathology ）大体：急性弥漫性脑脊髓膜炎镜下：狂犬病特征性病理改变为： 神经细胞浆中有特异性的嗜酸性包涵体内基小体：神经细胞中出现嗜酸性包涵体 潜伏期 4 天 19 年，多数 1 年以内潜伏期长短的影响因素：1 年龄 2 伤口部位： 3 伤口深浅 4 侵入病毒的数量、毒力5 受伤后是否进行正规清创、是否
38、接种狂犬病疫苗和抗血清 6 宿主的免疫状况临床表现 (Clinical manifestations) 前驱期：14 天非特异表现：低热、食欲不振、恶心、烦躁、恐惧感等特异表现：伤口附近及其神经通路上出现感觉异常，如蚁走感 兴奋期：1 3 天恐水症状是最突出的症状 恐水其他刺激如声、光、风等可有呼吸肌痉挛、全身抽搐、精神失常、交感神经功能亢进患儿神志始终清楚 麻痹期：618 小时痉挛停止，由狂躁 安静 嗜睡昏迷，各种反射减弱或消失，出现弛缓性瘫痪，最终死于呼吸及循环衰竭整个病程一般不超过 6 天实验室检查（Lab studies） 1 血常规 :白细胞总数升高、以中性为主。2 脑脊液检查：抗体
39、检查3 免疫学检查荧光抗体法：检测抗原酶联免疫法：检测抗原4 病毒分离5 内基小体检查诊断(Diagnosis) 流行病学史：病兽咬伤典型临床表现鉴别诊断（Differential diagnosis） 破伤风其他病毒所致的脑炎及脑膜炎假恐水症预 防（Prevention） 管理传染源伤口处理预防接种 15免疫血清疫苗预 防一. 做好动物管理，控制传染源二提高暴露后的正确医疗预防处理率1.清洗伤口：及时、彻底、充分，是预防暴露后狂犬病发病最简单、有效的方法。步骤：2.疫苗接种：及时、全程。是预防狂犬病有效手段之一，但对潜伏期较短的病例疫苗几乎起不到保护作用。3.狂犬病免疫抗血清：在第一时间内中
40、和病毒或阻断病毒进入神经系统，其作用是疫苗无法替代的！以上措施同时使用，才能有效降低暴露后的发病率! 三. 暴露前的预防：对于高危人群应进行什么是疯牛病呢？疯牛病全称为“ 牛海绵状脑病” （ Bovine spongiform encephalopathies, BSE） ， 或者叫传染性海绵状脑病（transmissible spongiform encephalopathies, TSE）是一种发生在牛身上的进行性中枢神经系统的慢性的病变，与脑组织中异常普里昂病毒蛋白（Prion）有关。这种疾病与感染反刍类动物的羊瘙痒病的分化蛋白也有关。疯牛病(bovine spongiform ence
41、phalopathies, BSE）是一类由具传染性的朊蛋白所致牛的散发性中枢神经系统变性疾病亚急性海绵样脑病，全称为“牛海绵状脑病”，致死率为 100%。同类发生的疾病如羊痒病（SC）及人的克雅氏病（Creutzfeld-Jakob disease, CJD） ，格斯特曼综合征（Grestmann-Straussler Syndrome, GSS） ，库鲁病(kuru)，致死性家族失眠症(fatal familial insomnia,FFI) 等均属于这种蛋白粒子病类。可导致神经元进行性退化变性、胶质细胞增生及细胞内朊病毒的自身累积等。1.病原特征朊蛋白(Prion protein, Pr
42、P)-既具有传染性又缺乏核酸的蛋白质致病因子 ，分子量为 273010 3，因此又称为PrP2730 。是人和动物的传染性海绵状脑病(transmissible spongiform encephalopathies,TSEs)的病原体。 两种不同的分子构型：细胞朊病毒蛋白(cellular PrP, PrPC)：三维结构具有 42%的 -螺旋，3% 的 折叠。存在于正常组织及感染动物的组织中，是正常基因的产物，通常情况下是无害的。对蛋白酶 K 敏感。羊痒疫朊病毒蛋白(scrapie prion protein , PrPSC)：- 螺旋占 30%， 折叠高达 43%，仅存在于感染动物的组织中
43、，与致病和传染有关。对蛋白酶 K 有抗性。朊病毒可被尿素、苯酚等使酶失活的试剂失活朊病毒不易被蛋白酶催化分解1972 年，由于 Prusiner 的一位病人死于克雅氏病，促使他开始研究这类疾病。经过 10 年努力，Prusiner 与其同事终于在 1982 年从仓鼠脑中浓缩了羊搔痒病病原成分。是一种直径 25nm 长约 100200nm 其浓缩成分的活性可被蛋白酶 K，二乙酰焦碳酸、尿素、酚和 SDS 等失活的蛋白质，但不能被核酸酶 E 或紫外线照射破坏。所以 Prusiner称之为 Prion,意为蛋白性感染颗粒（ Proteinaceous infectious particle） 。这个
44、成份中只含一种蛋白质，称为朊病毒蛋白（ prion protein, PrP） ，并命名为朊病毒（Virino） 。 2.病原命名1982 年，美国学者 Prusiner 提出用 proteinaceous infection particle 的字头组成 Prion 一词，作为 TSE 的病原。Prusiner 因此荣获 1997 年 Nobel 医学奖。1996 年底美国Nature评出最有影响的十大科研成果中， “成功发现PrPsc 是疯牛病和人 CJD 的病因”为第四条。3.病原基因组特征人类 PrPC 基因：位于第 20 号染色体的短臂上，有一个内含子和一个外显子，含单一的读码框。
45、PrP 基因变异（多为重复片段的插入或点突变可导致传染性海绵状脑病。PrP 的增殖机制，目前尚不清楚朊蛋白(Prion protein, PrP)-既具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子 161.阮病毒构型的转换PrPsc 在 N 端切割可以产生 PrP27-30，这种分子是一种蛋白酶抗性蛋白，能够聚集成为棒状淀粉样蛋白。二级结构出现 转换， PrPc 螺旋含量达到 42%， 片层仅占 3%；PrP sc 螺旋含量降到 30%， 片层达到45%；PrP 27-30 螺旋含量则仅为 21%，而片层达到 54%。 片层含量的增加可能是聚合成淀粉样原纤维的最直接原因。3. 神经组织的海绵状损伤第三
46、节 流行病学特征一、季节流行特点CJD 呈世界范围发病，据统计在 50 多个国家发现本病，迄今为止已报告 2000 多例。本病在世界范围内的发病率是 1-2/百万/ 年CJD 发生率的年龄曲线是 35 岁开始上升，50 岁为高峰，而后急剧下降。起病后数月至 1 年内死亡。没有季节性二、传染源患病的牛、羊等动物的脑、脊髓、内脏等，另外搔痒病羊的脑等材料，患病的人脑等 三、传播途径1.食物传播:人吃了患疯牛病的牛肉及其制品以及牛脑、脊髓、扁桃体、胸腺、脾脏和小肠而传染发病。2.受孕母牛传染子牛及食用染病动物尸体加工成的饲料3.疯牛病可以经输血传播。4.病牛排泄的粪便也可以成为疯牛病的传播媒介。表
47、疯牛病动物各组织器官的感染性 (WHO)四、易感动物包括牛、猪、绵羊、山羊、鼠和灵长类动物第四节 几种常见的“疯牛病”Kuru 病是人类发现的另一个致死性朊蛋白病，仅发生于新几内亚高原的土著居民，主要传播方式是生食感染本病的亡故亲人的肉。在 Kuru 病首先发现含异常朊蛋白的淀粉样斑块，称为 Kuru 斑。该病已极罕见，不赘述Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)综合征是朊蛋白引起的家族性神经变性疾病，为常染色体显性遗传。病变为小脑、大脑和基底节海绵状变性，显著的淀粉样斑块沉积，合并脊髓小脑束和皮质脊髓束变性。发病年龄 1966 岁，平均 40 岁，发病及进展缓
48、慢。病初主要表现小脑性共济失调，最终合并痴呆、缓慢进展的痉挛性截瘫，脑干受累出现橄榄脑桥小脑变性症状。病程持续 210 年。无特效治疗。致死性家族性失眠症(fatal familial insomnia, FFI)是罕见的常染色体显性遗传病，至 1998 年为止仅发现 9 个家系 23例 FFI 病人。本病由 Lugaresi(1986)首先报告。病变特点是丘脑变性。四、致死性家族性失眠症发病年龄 1861 岁，病程 736 个月。睡眠障碍是本病突出的早期症状，病人总睡眠时间不断地显著减少，严重者一昼夜睡眠不超过 1 小时，催眠药无效。本病早期征象也包括自主神经功能障碍，可出现锥体束征、小脑体征、痴呆和肌阵挛等。同一家族某些病人可出现 CJD 临床表现，本病无特效治疗。艾滋病艾滋病是慢性传染病。艾滋病病毒侵犯人体免疫系统,其临床表现多样化。晚期导致机会感染和机会肿瘤。目前，通过抗病毒治疗可以控制艾滋病病情的发展。艾滋病是可以预防的，目前切断传播途径是预防艾滋病最有效的方法。艾滋病仍然是严重的社会问题第一节 病 原 学人免疫缺陷病毒 (HIV)17Human Immunodeficien
