1、1多节段脊柱结核的诊断与治疗方法探讨王清 1 田泽高 1 徐杨博 1 侯宗亮 1 韩福刚 2 兰永树 2（1 泸州医学院附属医院骨科 2 放射科 646000）【摘要】 目的 对多节段脊柱结核的诊治方法行前瞻性研究。方法 分析 19例多节段脊柱结核患者的临床资料，将多节段脊柱结核分为中心病灶和卫星病灶，比较同位素扫描、X 线、CT、MRI 对中心病灶和卫星病灶的检出效果。采用经胸胸膜外脊柱前方入路行病灶清除、脊髓减压、后凸畸形矫正、长节段内固定处理中心病灶，对部分卫星病灶行脓肿引流、病灶搔刮、自体髂骨或肋骨块植骨。随访观察此类患者的临床疗效。结果 上述四种检测方法发现中心病灶 19 例 19
2、处，卫星病灶 19 例 34 处。X 片发现卫星病灶 2 例 2 处，CT 片 13例 28 处，同位素扫描 14 例 38 处（其中 12 处为脊柱外病灶） ，MRI 片 19 例 39处（其中 5 处信号异常，诊断为非结核所致） 。术中行中心病灶清除 19 例 19 处，卫星病灶清除 5 例 9 处，未处理 14 例 25 处。15 例患者获 16 年随访，平均2.2 年。所有患者病情静止。血沉正常。慢性腰背痛 3 例。复查 X 片，脊柱后凸畸形 3 例，无钢板、螺钉松动、断裂，无慢性窦道形成。复查 MRI 示中心病灶静止、骨性融合 15 例 15 处，卫星病灶消失 9 例 15 处（包括
3、行卫星病灶清除2 例 4 处，未行卫星病灶清除 7 例 11 处） ，卫星病灶明显缩小 4 例 4 处（包括行卫星病灶清除 1 例 1 处，未行卫星病灶清除 3 例 3 处） ，无明显变化 2 例 2 处（均未行卫星病灶清除） 。脊髓功能完全恢复 11 例，部分恢复 2 例。结论 MRI 对多节段脊柱结核的诊断、治疗和预后监测具有重要临床意义。根据 MRI和 CT 扫描将多节段脊柱结核区分为中心病灶和卫星病灶，重点处理中心病灶，而对卫星病灶酌情处理，有助于减少组织器官的暴露，减轻手术创伤。跨越多节段的或/和跨越正常椎间盘的长节段内固定对于稳定脊柱，保护脊髓有帮助。【关键词】脊柱结核；内固定；中
4、心病灶；卫星病灶；多节段2The treatment experiences of multisegmental tuberculosis of the spine WANG Qing, TIAN Ze-gao, XU Yang-bo, et al. Orthopaedic Department, The Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou 646000, China【Abstruct】 Objective To discuss the method of diagnosis and management about mu
5、ltisegmental spinal tuberculosis prospectively. Method Clinical material and material of ECT、X-ray、CT、MRI are studied for 19 cases who have sustained multisegmental spinal tuberculosis from 1998 to 2004. Multisegmental spinal tuberculosis was divided into central focus and satellite focus according
6、to full spinal MRI. The data about central focuses and satellite focuses which was discovered in ECT、X-ray 、 CT、MRI was compared. All central focuses that included more than two vertebrate or discs was excised by anterior thoracol approach, meanwhile there was focus excision, spinal cord decompressi
7、on, kyphosis correction and long-segmental interfixation. Apart of satellite focuses was treated by abscess draining, focus scraping and self-grafting. Clinical result was followed about anterior focus excision and internal fixation for multisegmental tuberculosis. Result Central focuses are detecte
8、d by all four examinations. Satellite focuses had 34 sits of 19 cases, 2 sits of 2 cases was discovered by x-ray 28 sits of 13 cases by CT. 38 sits of 14 cases by ECT(12 sits of 10 cases was out of spine), 39 sits of 19 cases by MRI(5 sits of 3 cases was out of spinal tuberculosis). All central focu
9、ses and 9 satellite focuses of 5 cases which were near the central focuses were excised, satellite focuses about 25 sits of 14 cases were not excised. 19 cases including 15 patients who suffered from incomplete paralysis were operated according to central focuses and satellite focuses, 15 patients w
10、ere followed up 16 years, average 2.2 years. 13 patients who had incomplete paralysis have recovered except 2 patients remained incomplete paralysis and normal SR. No chronic sinus is detected in all cases. No instrument is less crowded and broken. There are 3 patients who have spinal kyphosis which
11、 Cob is 第一作者简介：男（1964-） ，副主任医师，医学硕士。研究方向：脊柱外科。电话：0830-2392712-60633517. All central focuses have fused and together. 15 satellite focuses of 9 cases have disappeared. 4 satellite focuses of 4 cases have diminished obviously 2 satellite focuses of 2 cases have no change. Conclusion It is important to
12、 diagnosis, treatment and effect judgement by MRI for multisegmental spinal tuberculosis . It is beneficial to reduce tissue and organ exposure and surgically injuring and manage central focuses mainly if multisegmental spinal tuberculosis is divided into central focuses and satellite focuses, accor
13、ding to MRI and CT. It is helpful to restructure spinal stability and protect spinal cord by using multisegmental interfixation which span more than two vertebrale and disc.【Key Words】 Spine；Tuberculosis；Operation ； Interfixation；Image近年来，脊柱结核采用病灶清除、植骨融合内固定的患者越来越多，内固定的选择多根据脊柱骨折原理而设计，要满足坚强的内固定，对于单椎体破
14、坏或单椎间盘合并一个椎体病变是可行的，对于以椎间隙破坏为主的双椎体或多节段脊柱结核的病灶清除和内固定选择目前报告甚少 1-3，作者收治多节段脊柱结核患者 19 例，对“彻底的病灶清除”和内固定选择行前瞻性研究。1 临床资料和方法1.1 病例选择1998 年 8 月2004 年 10 月，我院骨科收治脊柱结核 137 例，其中多节段脊柱结核（病灶累及一个椎间盘及两个椎体或以上者）38 例，除外（1）18 岁以下的青少年脊柱结核， （2）静止性胸腰椎多节段脊柱结核， （3）多部位、多节段椎体、椎间盘破坏严重、压迫脊髓。符合本组要求者：均系根据 MRI 检查结果，在多节段脊柱结核中仅有 A：1 处中
15、心病灶，是指病灶波及一个椎间盘及两个椎体或以上，椎体和椎间盘破坏严重，后凸成角脊柱不稳，脊髓受压的病灶和 B：1 处或多处卫星病灶，是指位于中心病灶两端的小病灶，与中心病灶相距一个正常椎体或一个椎间盘以上，与流注脓肿无关，位于椎体或椎间盘前缘、后缘或椎体中心，不影响脊柱稳定性，无脊髓受压，病灶搔刮后不影响脊4柱稳定性的病灶（按 Denis 三柱理论） 。(4)远离中心病灶的卫星病灶若符合（3）规定，不包括在内。共 19 例。1.2 一般资料本组男 10 例，女 9 例，年龄 2363 岁，平均 43.1 岁，病程 3 月6 年，平均 5.4 月，全脊柱受累节段及部位主要包括 T5 T 7 5
16、例，T 6 T 8 4 例，T7T 12 6 例， T7L 2 2 例， T8L 5 2 例。19 例患者中心病灶均位于中下段胸椎。合并脊髓损伤 15 例，按 Frankel 分级 B 级 2 例，C 级 6 例，D 级 7 例。合并肺结核 2 例，肾结核 1 例。术前血沉 2060mm/h，平均 48mm/h。1.3 影像学诊断和方法本组所有患者均行 X 线片、同位素扫描、CT 和 MRI 检查。对怀疑多节段脊柱结核者行全脊柱 MRI 检查。对卫星病灶再次行 CT 扫描，以排除脊柱退变、非特异性炎症或陈旧性骨折产生的 MRI 信号改变，是否系卫星病灶，由本文中影像科医生和骨科医生共同研究取得
17、共识。 如图 1a-f 。1.4 治疗方法术前常规化疗 24 周，观察血沉每周一次。合并有肺结核者化疗 23 月，观察肺部阴影和血沉变化。合并肾结核者首先治疗。合并不全截瘫者限期手术。采用胸腰椎前入路的通用切口，对中心病灶行椎体、椎间盘切除或/和椎管减压，硬膜外瘢痕剥离切除至硬膜囊搏动。根据术中椎体切除的多少和椎体的强度确定植骨块长度和内固定钉道，若一个椎体切除超过 1/2 或病灶清除后的残椎有严重骨质疏松，椎体残端可行植骨，而内固定钉道需跨越一个正常椎间盘。对邻近于中心病灶的卫星病灶行脓肿穿刺引流或病灶搔刮，自体肋骨条或髂骨块填充，置放 INH 和 SM 药物。病灶内有脓肿死骨及肉芽组织及坏
18、死椎间盘 19 例。15 例合并不全截瘫，其后纵韧带内均有大量肉芽组织形成与硬膜囊有轻中度粘连，仔细解剖，易于分离。采用自体三面皮质骨髂骨支撑 14 例，采用钛网+自体髂骨植骨支撑 5 例。采用钉板系统内固定 12 例，钉棒系统内固定 7 例。内固定跨越二个椎间盘加一个半椎体 4 例、跨越三个椎间盘加二个椎体 5 例、跨越三个椎间盘加二个半椎5体 3 例、跨越二个椎间盘加三个椎体（上 1/2 和下 1/2 椎体）3 例、跨越四个椎间盘三个椎体 3 例、五个椎间盘加四个椎体 1 例（对化疗不敏感的 4 例患者也采用了内固定） 。术中在同一切口内推开壁层胸膜、切开剥离脓肿壁或椎体骨膜，对 5 例患
19、者 9 处邻近的卫星病灶用病灶搔刮植骨 6 处，用粗针头穿刺抽脓 3 处，位于中心病灶上方 2 例 3 处，下方 3 例 6 处。1.5 随访采用信件、电话联系然后门诊随访，询问患者临床症状改善情况、检查脊髓功能恢复情况和脊柱活动度，复查中心病灶 X 线正侧位片和全脊柱 MRI 片。用数码相机储存于电脑。2 结果2.1 无脊髓损伤者 4 例，术前化疗 24 周，平均 20 天。合并脊髓损伤者 15 例（包括合并肺结核 2 例，合并肾结核 1 例） ，术前化疗 390 天，平均 36.2 天。术前经化疗血沉不变或升高 4 例。所有中心病灶和术中清除的卫星病灶均行病检确诊为结核性改变。合并症有血气
20、胸 2 例，气胸 3 例。应急性溃疡 1 例。无伤口感染及脑脊液漏病例。脊髓损伤不全瘫 15 例，术后 13 天内有感觉运动恢复者 12 例，无明显变化 2 例，加重 1 例。术后半月拆线，佩带肢具或石膏床出院。45 月后根据症状、血沉及 X 片结果逐情 下 地 活 动 。 15 例患者获 16 年随访，平均 2.2 年，所有患者病情静止，血沉 517mm/h 平均 8.5mm/h，慢性腰背痛 3 例，不需服用止痛药。无慢性窦道形成。脊髓功能完全恢复 13 例，部分恢复 2 例（Frankel 术前 B 术后 C 级 1 例，术前 C术后 D 级 1 例） 。2.2 影象学检查结果所有检查均检
21、测出中心病灶共 19 处。X 片发现卫星病灶 2 例 2 处。CT 片13 例 28 处。同位素扫描 14 例 38 处，其中 12 处为脊柱外病灶。MRI 片 19 例39 处。其中 MRI 5 处信号异常，诊断为椎间隙前方鸟嘴样骨刺 2 处，陈旧性压缩骨折 2 处（图 2a） ，椎体内 Schmool 结节 1 处。经本文作者共同研究认定的卫星病灶为 34 处。据影像资料判断：中心病灶波及一个椎间盘加一个半椎体 3例，一个椎间盘加二个椎体 4 例，二个椎间盘加一个半椎体 3 例，二个椎间盘6加二个半椎体 3 例，二个椎间盘加三个椎体 3 例，四个椎间盘加四个椎体 1 例，三个椎间盘加四个椎
22、体 2 例。卫星病灶位于中心病灶头侧 5 例 8 处：椎体边缘型 1 例 2 处，椎间盘边缘型 2 例 4 处，椎体中心型 2 例 2 处；距中心病灶一个椎 2 例 4 处，二个椎体 2 例 2 处，三个椎体 1 例 2 处。卫星病灶位于中心病灶尾侧 14 例 26 处：椎体边缘型 5 例 11 处，椎间盘边缘型 4 例 7 处，椎体中心型5 例 9 处；距中心病灶一个椎体 4 例 5 处，二个椎体 3 例 4 处，三个椎体 3 例7 处，三个椎体以上 4 例 10 处。 图 3a-b本组随访时，复查 X 线片和 MRI 片 15 例显示：中心病灶静止、骨性融合15 例 15 处，卫星病灶消失
23、 9 例 15 处（包括行卫星病灶清除 2 例 4 处，未行卫星病灶清除 7 例 11 处） ，卫星病灶明显缩小 4 例 4 处（包括卫星病灶清除 1 例1 处，未行卫星病灶清除 3 例 3 处） ，无明显变化 2 例 2 处（均未行卫星病灶清除） 。脊柱后凸畸形 3 例，Cob 角 1217，无钢板、螺钉松动、断裂。3 讨论3.1 在多节段脊柱结核中区分中心病灶和卫星病灶的重要性自 20 世纪 50 年代 Hodgson 等仅用 X 线片诊断脊柱结核（Pott s病）以来，脊柱结核的影像学诊断已发展到用 ECT、CT、CTM 和 MRI 检查，这些检查方法的出现使脊柱结核的诊断更准确及时，以
24、往的多节段脊柱结核主要靠患者的临床表现体征及多部位的 X 线片检查而确诊，此时患者病情发展已很严重，常需多次手术行病灶清除和脓肿引流。随着影像学的发展，特别是 MRI 检查的出现，使大多数患者在出现脊柱一个局部症状时就能用 MRI 诊断出全脊柱的结核病变，脊柱结核的发病特点根据血行播散和脓肿流注可单中心起源，也可多中心起源，先在某个局部发展最快，而其它病灶发病缓慢。本组资料中，患者在脊柱出现一个中心病灶时，就明确诊断，这与 MRI 诊断的早期、及时、准确性有明显关系。某些脊柱结核的晚期可发展为全脊柱病灶、多节段不稳定或脊髓受压的病灶、多节段跳跃式发展的病灶。本组多节段脊柱结核仅包括一个中心病灶
25、和多个卫星病灶，通过分类处理，重点处理中心病灶，配合正规抗痨治疗，无一例患者演变为多节段的或全脊柱的病变，恢复了脊柱的承重功能，保护了7脊髓。文献报告，MRI 检查比 CT、X 线片要提前 36 月发现病灶，从本文 19 例患者的影像学统计分析，所有检查均能明确发现中心病灶，X 线片发现卫星病灶 2 处，明显存在假阴性结果，全脊柱 MRI 发现 39 处，有 5 处被诊断为非结核性异常信号，存在假阳性。其原因是脊柱骨关节退变、陈旧性脊柱骨折、脊柱的良性肿瘤及脊柱的局灶性骨质疏松等情况会出现 T1、T 2加权像的信号异常。随访 15 例患者，平均 2.2 年，复查 MRI 示所有中心病灶静止、骨
26、性融合，卫星病灶消失 15 处，卫星病灶明显缩小 4 处，无明显变化 2 处。因此我们认为用全脊柱 MRI 检查将多节段脊柱结核区分为中心病灶和卫星病灶对手术定位具有重要指导意义，对诊断卫星病灶和判断多节段脊柱结核的预后有重要临床意义。3.2 对彻底病灶清除的一些认识多节段脊柱结核由于病灶常波及 2 个以上椎体和椎间盘，甚至在远离中心病灶部位（超过正常 12 个以上椎体）出现一些卫星病灶，给手术显露带来一定困难，切口大，处理的椎体血管多，骨膜剥离多，对椎体和脊髓的血供有一定影响。许多文献报告彻底的病灶清除是脊柱结核患者重要治疗措施之一 1-3、6、7 。作者认为对以椎间盘破坏为主的双椎体病灶或
27、多节段脊柱结核彻底的病灶清除较困难：中心病灶术侧的对侧，前、后纵韧带内，脓肿壁内以及并存的一些卫星病灶，脊髓表面和椎管内的一些脓性肉芽组织利用刮匙和骨刀行彻底病灶清除很难做到，也不必要。本组随访 16 年，平均 2.2 年的 15 例患者，除中心病灶完全静止外，卫星病灶 21 处中仅有 2 处无变化，大多数卫星病灶治愈或缩小（图 1f、图 2b） ，另有 4 例患者术前正规抗痨 24 周以上，血沉不变或升高，采用中心病灶病灶清除期长节段内固定及术后正规化疗，患者结核病情得到控制。术后截瘫加重 1 例，系术中器械使用不当致脊髓损伤，麻醉清醒后患者双下肢仅残存腱反射，3 年后随访脊柱结核治愈，仍为
28、双下肢痉挛步态。为了尽量彻底清除病灶，避免术后复发或窦道形成，在同一切口，沿脊柱旁切开脓肿壁和骨膜，对邻近有明显脓肿和窦道的卫星病灶行病灶清除植骨是必要的。对于远离切口部位、椎体内、椎体边缘、椎间盘无明显破坏、周围无8明显脓肿形成的小卫星病灶采用保守或姑息的办法对疗效并无重大影响。3.3 内固定的选择和应用原则文献报告大多数以椎间隙破坏为主的双椎体结核内固定患者的病灶切除范围包括 1、3、5-7 ：一个椎间盘加二个椎体，一个椎间盘加 1/2 上下位椎体或/和加上下位一个椎间盘，这些病灶的内固定使用 Z-plate 钢板、Kaneda 等器械尚可满足坚强内固定的要求。对于中心病灶内的多节段脊柱结
29、核这些内固定的应用受到限制，笔者认为用于此类患者钢板螺钉安放的椎体应有如下要求：胸椎常为脊柱结核好发部位，椎体小，承重轻，周围又有胸廓支撑，易安放较粗螺钉的单钉棒或单钉板系统；结核病灶侵犯椎体致该椎体行病灶切除时至少应有 1/2 残留才能作为固定椎，由于 MRI 的信号密度不同于 CT 的骨密度能反映正常椎体骨的强度，决定切除椎体的多少尚由术中的病变范围而定；螺钉应尽量离开卫星病灶，以免影响螺钉强度；术中发现与患者年龄不相称、与相邻椎体强度不相称的疏松椎体不能作为固定椎；若病椎和椎间盘切除后缺损太长，植骨块和钛网不够长，须 保 留 残 椎 部 分 椎 体 和 椎 间 盘 时 固 定 椎 可 延
30、 长 ， 而 跨越 12 个 正 常 椎 间 盘 图 3c 。 尽管此类患者内固定术后内固定强度和脊柱稳定性达不到早期负重的要求，正如该组患者显示出来的优越性：脊柱相对稳定，为脊髓的功能恢复创造了条件；减轻了翻身、搬抬、护理患者负担；减少了褥疮、肺炎、深静脉血栓的形成等长期卧床的并发症。15 例患者经平均 2.2 年的随访，无 1 例患者窦道形成，多发性脊柱结核患者全部治愈。因此，选择恰当的长节段内固定是患者顺利康复的必要条件之一。4 参考文献1. 温世明， 郝定均，窦榆生，等 . 多椎体结核内固定与非内固定的疗效比较 . 骨与关节损伤杂志, 2002,7:275-2772. 金大地，陈建庭，
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