1、腎絲球過濾率 Glomerular filtration rate (GFR)代表了腎絲球過濾血液， 以初步形成尿液的能力， 其數值當然是越高越好. 但在臨床上， GFR 無法直接求得， 一般都是以肌酸苷廓清率 clearance of creatinine (Ccr)來代表 GFR.質言之， 就生理學而言， 若分別測量某一物質的血中濃度和尿中濃度， 則可經由公式計算出該一物質的腎臟廓清率.然而， 腎臟形成尿液(亦即排出/廓清物質)的過程， 除了發生在腎絲球的過濾以外，還有後續發生在腎小管的分泌和回收等過程( 廓清 = 過濾 + 分泌 - 回收 )因此， 任何一種物質， 只要代入公式中， 都可
2、計算出它的腎臟廓清率. 但若要以某一物質的廓清率，來代表腎絲球的過濾率， 則理想上， 該物質只會被過濾， 而不會進一步地在腎小管由血液被分泌入尿液， 或由尿液被回收回血液中.而在人體所有物質中， 最符合此理想， 且其血中濃度和尿中濃度都很容易被檢測的， 正是 creatinine 肌酸苷.( 廓清 = 過濾 )Ccr 的公式二 : 前者較為簡單， 但粗略，後者較為麻煩， 但精確!公式一( 140 - 年齡 ) x 體重Ccr = -肌酸苷血中濃度 x 72註一. 若是女性， 則得出的數值還必須乘以 0.85註二. 肌酸苷血中濃度的正常值， 與全身肌肉重量呈正相關， 且每座實驗室亦略有差異， 但
3、是大體而言， 其正常值 約在 0.5 1.5， 而以 1.0 為參考值)公式二肌酸苷尿中濃度 全天尿量Ccr = -x -肌酸苷血中濃度 1440(註: 使用此一公式， 必須存留連續二十四小時的尿液)至於不同年齡， 不同性別的 Ccr 正常值範圍， 茲抄錄個人手邊的實驗診斷學教科書上， 給發問人參考:年齡 男性 女性 30 88146 81134 40 82140 75128 50 75133 69122 60 68126 64116 70 61120 58110 80 55123 52105其實， 平時在臨床上， 幾乎不會有人去背， 甚至去查這個表! 通常都是先利用公式一， 先以 1.0 做
4、為肌酸苷血中濃度的參考值， 來求出這位病人的 Ccr 正常值. 再利用公式二，來求出病人目前的 Ccr. 兩相比較之 .甚麼是腎絲球過濾率(GFR) ？腎絲球過濾率是測量你的腎臟功能並做慢性腎臟病分期的最佳方式。醫師會依據你的血液肌酸酐值、年齡、種族及其他因素來計算腎絲球過濾率。如能愈早發現慢性腎臟病，就愈有機會減緩或停止其進行。如果檢查結果發現我有慢性腎臟病時要怎麼辦？你的醫師會找尋引起慢性腎臟病的原因並安排其他腎功能檢查來決定治療的方向。醫師會作下列的檢查:(1). 計算你的腎絲球過濾率，這是了解你目前腎臟功能最好的方式。醫師會根據你的血清肌酸酐值、年齡、種族、性別及其他因素來計算出你的腎
5、絲球過濾率。你的醫師會依據其結果來決定慢性腎臟病的分期並擬定治療計畫。(2). 安排腎臟超音波或電腦斷層檢查你的腎臟及其他泌尿道構造，這可以讓醫師了解你的腎臟大小，有無腎臟結石或腫瘤或是在你的腎臟或其他泌尿道有無其他異常構造。(3). 安排腎臟組織切片，這可以幫助醫師找出你罹患哪一種特殊腎臟疾病，反應出你的腎臟受損程度並決定治療計畫。腎臟組織切片是指醫師從你的腎臟取出少許組織並於顯微鏡下觀察其病理變化。你的醫師亦會會診腎臟專家共同了解你的病例並參與你的照護了解你的檢驗報告值罹患慢性腎臟病的患者都會做以下的檢查，你可以詢問醫師有幫你安排作哪些檢查以及檢查的頻率。記得要詢問醫師檢查的結果，如果報告
6、數值沒有在正常的範圍內，可以跟醫師討論如何改善。血清肌酸酐:肌酸酐是你血中的代謝廢物其主要來自肌肉組織的代謝活動。肌酸酐通常經由腎臟排除體外，當腎功能衰退時，血中肌酸酐值就會累積升高。醫師會依據你的血清肌酸酐值來計算你的腎絲球過濾率(GFR)腎絲球過濾率(GFR): 你的腎絲球過濾率能代表你目前的腎功能程度，其是依據你血清肌酸酐值來計算。如果你的腎絲球過濾率降至 30 以下就必須尋求腎臟專家的協助。這些專家會告訴你有關腎衰竭的治療方式譬如透析治療或腎臟移植。如果你的腎絲球過濾率降至 15 以下就表示你需要開始上述的治療。尿素氮: 尿素氮也是你血中正常的代謝廢物其來自每日所攝取食物中蛋白質的分解
7、與身體細胞代謝。正常情況下尿素氮也是經由腎臟排出體外，當腎臟功能衰退時，血中尿素氮值就會累積升高。當你攝取過多蛋白質後，血中尿素氮值也會升高，反之若蛋白質攝取過少，尿素氮值就會降低。尿蛋白: 當你的腎臟受損時，血液中的蛋白質就會溢漏致尿中。有一簡易的方法可以偵測出你的尿液中是否有蛋白質。在尿液中持續發現蛋白質是慢性腎臟病的早期徵狀。微白蛋白尿: 這是可以偵測出尿液中少量蛋白質的敏感檢驗。尿液肌酸酐: 這是檢測尿液中肌酸酐的濃度，主要用於正確計算尿中蛋白質的總量。尿液中蛋白質對肌酸酐比值: 此比值可以計算你每日從尿液中排出的蛋白質總量而不用收集 24 小時的尿液。血清白蛋白: 白蛋白是身體的一種
8、蛋白質其主要是由你每日攝取的蛋白質製造而來。若血中白蛋白值偏低表示你從飲食中沒有攝取足夠的蛋白質或卡路里。白蛋白值偏低可能會影響健康譬如造成身體的抵抗力降低。可以詢問營養師如何從食物攝取足夠且良好的蛋白質與卡路里。標準化蛋白質氮表現值(nPNA): 標準化蛋白質氮表現值(nPNA)的測量可以表示你是否攝取足夠的蛋白質。主觀整體營養評估(SGA): 你的營養師會利用主觀整體營養評估來評量你是否有營養方面問題。他會詢問你一些有關每日飲食的問題並且會檢查你的體重以及測量分布於臉、手、上臂、肩膀、腿等部位脂肪與肌肉的比例。詢問營養師你的主體整體營養評估分數，如果太低，請教他如何改進。血紅素: 血紅素是
9、構成紅血球的成分之一，其主要功能是從肺部攜帶氧氣至身體其他部位。如果血紅素值太低表示你有貧血這會讓你覺得疲倦及無精力。在此情況下你會需要補充鐵質及施打一種促進造血的荷爾蒙叫紅血球生成素(EPO)來治療貧血。貧血治療的目標是維持血紅素值在 11-12 之間。血比容(血球容積比): 血比容是測量你身體製造紅血球的多少。低血容比同樣代表你有貧血要接受鐵質與 EPO 的治療。如果你的血容比維持在 33 到 36 百分比之間就比較不會覺得疲累而且較有精神。運鐵蛋白飽和度(TSAT)及血清儲鐵蛋白(ferritin): 你的運鐵蛋白飽和度與血清儲鐵蛋白值主要用於測量你體內的鐵質含量。你的運鐵蛋白飽和度值應
10、大於 20 而血清儲鐵蛋白值要大於 100。這兩項指標可用於改善你的貧血，醫師會依據其結果來判斷你是否需要補充鐵質。副甲狀腺素(PTH): 當體內鈣與磷失衡時就會造成副甲狀腺素值偏高。這會造成慢性腎臟病患者的骨骼病變。你可詢問醫師你的副甲狀腺素值是否合於標準。如果副甲狀腺素值偏高，醫師會開立特殊的維生素 D 來降低副甲狀腺素。注意 : 除非是你的醫師處方，不要隨便到藥局購買維生素 D。鈣: 鈣對於維持骨骼強壯是不可或缺的礦物質。你可詢問醫師你的血中鈣離子值正常應維持多少。為了維持你血中鈣的平衡，醫師會要求你服用鈣片及特殊的維生素 D。磷: 血中磷太高會造成骨骼衰弱。詢問你的醫師你血中磷離子值正
11、常應維持多少。如果你血中磷太高，醫師會要求你減少攝取含磷高的食物並且開立一種磷結合劑讓你與食物一起咬碎服用。鉀: 鉀離子也是你血中的一種礦物質其可以幫助心臟與肌肉維持適當的運作。血中鉀離子濃度過高或過低都會造成你的肌肉無力並且改變你的心跳頻率。慢性腎臟病患者必須依據慢性腎臟病的分期來決定飲食上要攝取多少富含鉀離子的食物。詢問醫師你的血中鉀離子濃度正常應維持多少？營養師會幫助你擬定飲食計畫以獲得適當的鉀離子攝取。體重: 維持一適當的體重對於你的整體健康很重要。如果你沒有刻意節食卻持續體重減輕表示你可能沒有獲得足夠的營養以維持健康。營養師會指導你如何安全的增加飲食中卡路里的攝取，另一方面，如果你的
12、體重增加太重，你可能需要減少卡路里的攝取而且要增加你的活動量。如果你的體重突然增加很多而且合併有水腫、呼吸困難與血壓升高等現象，這表示在你體內聚積了過多的水分。如果你的體重在短時間內有顯著的改變一定要告訴你的醫師。血壓: 詢問你的醫師你的血壓應該維持在何範圍。如果你的血壓太高，要確認你有無遵循以下的治療原則，包括正確的服用降血壓藥物、減少飲食中鹽份的攝取、減少過多的體重以及實行規律的運動計畫。總膽固醇: 膽固醇是你血液中內脂肪的一種，膽固醇過高會增加你心臟與循環系統疾病的機率。對大部分的患者而言，正確的目標是將總膽固醇值維持於 200 以下。如果你的膽固醇太高，醫師會要求你改變部分飲食習慣並且
13、增加你的活動量。對某些個案而言甚至要使用藥物來降低膽固醇。高密度膽固醇: 高密度膽固醇是一種好的膽固醇其可以保護你的心臟。對大部分患者而言，血中高密度膽固醇的目標值應維持大於 40。低密度膽固醇: 低密度膽固醇是一種不好的膽固醇。低密度膽固醇過高會增加你罹患心臟與循環系統疾病的機率。對大部分病患而言，血中低密度膽固醇的值應維持低於 100。如果你的低密度膽固醇值過高，醫師會要求你在飲食上做某些改變並且要增加你的運動量。三酸甘油酯: 三酸甘油酯也是你血液中的一種脂肪。血中三酸甘油酯過高合併總膽固醇及低密度膽固醇過高會增加你罹患心臟與循環系統疾病的機率。慢性腎臟病的 5 個分期:GFR 90ml/
14、min/ 1.73m ：腎功能正常，但出現微量蛋白尿，屬慢性腎臟病第一期。GFR6089ml/min/ 1.73 m ：輕度腎衰竭，慢性腎臟病第二期。GFR3059ml/min/ 1.73 m ：中度腎衰竭，慢性腎臟病第三期，需評估及治療併發症。GFR1529ml/min/ 1.73 m ：重度腎衰竭，慢性腎臟病第四期，準備透析治療。GFR15ml/min/ 1.73 m ：末期腎衰竭，需接受透析治療或腎臟移植，屬慢性腎臟病第五期。腎臟與泌尿系統的構造與功用您知道腎臟在哪裡嗎？腎臟俗稱腰子，左右邊各 1 個，位於人體後腹腔腰部的位置，它們狀似蠶豆，足月兒出生時的大小在 3.55.0 公分之間，
15、會隨著年齡增長而逐漸發育，等長到成人時，腎臟大小約為 10.9 0.6 公分。腎臟有什麼重要性？腎臟在人類的循環與排泄作用中扮演很重要的角色，雖然它們只占身體體重的 0.5，但是高達 1/4 的心臟輸出血量經過腎動脈而到達腎臟，經過腎臟過濾掉水分及廢物後，製造出尿液，剩餘乾淨的血液再經腎靜脈流回心臟。好似髒衣服經過洗衣機清洗後，把髒東西洗掉，衣服又恢復清潔，可供再穿著（見圖 1-1）。此外，腎臟對於電解質的平衡、造血、骨質代謝、內分泌調節、血壓與水分的控制，都有很重要的影響。在本章的後半部，我們將陸續介紹腎臟這些重要的功能。腎臟怎麼為我們工作？談腎臟的構造與功能腎臟的基本單位是腎元（見圖 1-
16、2），每一顆腎臟約含有 1 百萬個腎元。腎元是由腎小球與腎小管所組合而成的，腎小球的構造，可以簡單地想像是棒球手套握著一個棒球，棒球是由一團的微血管所組成，稱為腎絲球；外面的手套則稱做鮑曼氏囊。腎絲球（棒球）的二端各為入球動脈以及出球動脈，血液是由入球動脈進入腎絲球（棒球）的微血管網中，微血管網（棒球）與鮑曼氏囊（棒球手套）兩者緊密相連。微血管內的物質可被過濾流入鮑曼氏囊中，未被過濾的血液則經出球動脈流出腎小球。我們可以想像一條由北到南的高速公路，進入高速公路的起點就是入球動脈，而終點就是出球動脈，在這高速公路的沿線有許多交流道，有一些車子可經過交流道離開高速公路，剩下的車子就從高速公路的終點
17、離開。入球及出球動脈管徑的大小可控制腎絲球內的壓力，間接影響過濾液的多少與成分。如果入球動脈擴張，而出球動脈收縮，會形成較高的腎絲球內壓力，過濾液自然增多，好像一條 4 線道的高速公路因施工縮減為 1 線道路，自然會有許多車子從交流道被擠出高速公路以外；相反地，若入球動脈收縮而出球動脈擴張，則腎絲球內壓力下降，過濾液減少，好比 1 線道路又恢復成 4 線大道，則較少有車被擠出交流道。我的腎臟故障了嗎？當腎臟發生故障、出狀況時，如微血管（棒球）與鮑曼氏囊（棒球手套）之間的完整性被破壞，造成兩者之間的通透性增加，大量的血液組成物，包括大分子的蛋白質、胺基酸、甚至白血球及紅血球都會被過濾至尿液中，這
18、也就是為何腎臟發炎時，尿中會出現蛋白質（蛋白尿）、紅血球（血尿）與白血球，這部分將在第 3、4 章有詳細的解說。醫生如何知道我的腎臟故障了呢？除了檢驗尿裡面有沒有蛋白質、紅血球或白血球外，醫生還會檢驗腎絲球過濾率。腎絲球過濾率（GFR）就是腎臟每分鐘的過濾液量，是評估腎功能好壞的標準。一般成人的正常值每分鐘約有100120 毫升，小孩子的標準則與他們的年紀及體表面積有關。腎絲球過濾率的多少，可由 24 小時的尿量與其中所含的肌酐酸及血液中的肌酐酸值計算出。一般血液檢查時的腎功能檢查：尿素氮、肌酐酸並不十分準確，因為它們只有在腎功能損壞 70以上時才會上升。換言之，當尿素氮及肌酐酸上升時，腎功能
19、只剩下不到 30了。腎臟到底在做什麼？當腎絲球過濾液穿過像手套般的鮑曼氏囊後，繼續進入腎小管中，腎小管分成許多部分，每個部分有不同的生理功能，包括再吸收、分泌及濃縮等功能。簡單來說，腎小管可以調節尿液的成分，將有用的物質再吸收回人體，並將廢物排泄進入尿液中。製造出來的尿液，最後進入集尿管，經過輸尿管、膀胱及尿道而排出體外。腎臟的作用，除了製造尿液外，與身體其他的器官或系統也息息相關，歸納如下：1.清除身體的代謝廢物：身體的代謝會產生許多廢物，其中重要者有尿素、肌酐酸、酸性物質（氫離子）和尿酸等。這些廢物的排出，完全依賴健康的腎臟。如果腎臟功能喪失時，這些廢物就會堆積於身體，我們稱之為尿毒症。2
20、.水分與電解質的平衡：我們體內液體及電解質（如鈉、鉀、氯、鈣、磷、鎂等）的平衡，也須依賴腎臟來調節。3.造血功能：腎臟有一部分能製造一種稱為紅血球生成素的物質。這種物質在紅血球的製造過程中，有非常重要的地位，人類若缺乏紅血球生成素，就無法製造紅血球，最後會造成貧血的現象。所以慢性腎衰竭或長期洗腎的病人，一定要定期補充紅血球生成素，以免發生貧血。4.活化維生素 D，維持骨骼的健康：維生素 D 最重要的功能就是幫助小腸吸收鈣離子，同時使骨骼強健（骨骼鈣化），而腎臟即與活性維生素 D 的製造有關。腎衰竭的病人，因活性維生素 D 的含量不足，不但造成鈣與磷的平衡失調，而且會使骨骼發生病變。5.血壓調節
21、：腎臟對血壓的調節，除了經由對鈉離子、水分的調節外，腎臟的近腎小球細胞也會分泌一種荷爾蒙稱為腎素，而引發一連串的荷爾蒙反應影響血壓。腎臟不只是人體最重要的排泄器官，也與人類血壓、內分泌、造血、骨骼代謝、水分平衡息息相關。每個人都應該好好了解它，並時時保護它，才能維持身體的衡定與健康。什麼是慢性腎臟病（CKD）？慢性腎臟病的定義是當腎臟損害持續超過 3 個月，不論腎絲球過濾率（GFR ）是否下降，只要有腎臟病理的異常或是血液、尿液及放射線檢查的異常都算。另一方面，當腎絲球過濾率每分鐘小於 60 mL/1.73 m2BSA 持續超過 3 個月，不論是否有腎臟損害的證據，也算是慢性腎臟病。腎臟檢查一
22、般指：尿液檢查、抽血（血清學檢查）、和影像學檢查如超音波、X 光攝影（靜脈腎盂攝影，IVP）、電腦斷層（CT ）、核磁造影（MRI）、腎臟核醫掃描等。檢測腎功能的指標有血清肌酸酐（Cr）、腎絲球過濾率(Estimated GFR) 如 24 小時尿液 Ccr、以及腎臟核醫掃描（如 Tc -99m DTPA）等。研究指出，若 eGFR 降至 3060 mL/min/1.73 m2，則心血管疾病死亡風險提高，是一般人的 20 倍。所以建議定期追蹤，控制血壓、血脂、血糖、尿酸及低蛋白飲食等，但若 eGFR 降至 30 以下，則需要透析的可能性相當高，須至腎臟科積極追蹤治療。血清尿素氮（blood u
23、rea nitrogen，BUN）尿素氮正常值：1020 mg/dl尿素(urea)是蛋白質分解代謝的最終產物（含氮廢物），因為分子小，正常由腎臟排出體外，當腎功能發生異常時，則尿素氮會升高。故臨床上可以檢測血清尿素氮來代表腎臟排除代謝廢物的功能是不是正常。不過，有些人因為長期使用高蛋白飲食、類固醇、脫水、或心臟衰竭等情形，會使得血中尿素氮假性偏高。相反的，病患本身如果有長期蛋白質攝取不足、營養不良、或慢性肝病變，則會使血中尿素氮假性偏低。這些都不一定表示患者有腎臟疾病，所以作為評估腎功能的指標還不夠精確。血清肌酸酐 (Creatinine ，Cr)肌酸酐正常值：0.51.3 mg/dl。肌酸
24、酐是由肌肉組織的肌酸（creatine）及磷酸肌酸（Phosphocreatine）分解而來的代謝產物，正常經由腎臟從尿液排出體外。臨床上，肌酸酐常與尿素氮(BUN)合併觀察患者的腎功能狀態。但肌酸酐不像尿素氮容易受蛋白質及水份攝取的影響，所以較具代表性。在腎功能受損初期，腎絲球過濾肌酸酐的能力受損，但是腎小管還有主動分泌排出肌酸酐的能力，所以疾病初期肌酸酐不會立即升高，一直要到腎功能下降到只剩大約正常人的三分之一或更低時，肌酸酐才會明顯上升。所以初期腎臟病患者的肌酸酐指數看似接近正常，但容易忽略了真實病情。 肌酸（creatine，methyl guanidine-acetic acid)的
25、合成與代謝：肌酸是在肝臟中由甲硫氨酸(methionine)、甘氨酸(glycine)及精氨酸(arginine)三種胺基酸所合成，在骨骼肌（肌肉）儲存，它會被磷酸化形成磷酸肌酸 (phosphocreatine)，是 ATP（能量來源）合成中重要的能量儲存所。蛋白尿：見 【蛋白尿】血尿：見 【血尿】糖尿：糖尿病已經成為洗腎來源的首要因素，當發現尿糖時，應定期檢驗血糖，及早防範糖尿病的出現，或者接受藥物控制，以避免糖尿病所帶來的腎臟併發症。腎絲球過濾率（Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）：除了蛋白質以外，血漿中的所有物質幾乎都由腎絲球過濾，而腎
26、臟在單位時間內清除血漿中某一物質的能力，如每分鐘的過濾量（ml/min）即為腎絲球過濾率（ GFR）。醫師則藉由測量腎絲球過濾率（eGFR）指標來判定腎臟功能好壞，正常值為 90120 ml/min/1.73 m2。如果有一天，醫師告訴你的腎功能只剩下百分之十，快要洗腎了，這表示 GFR 約在 10 ml/min，即屬於第五期腎臟病（末期腎衰竭）。如何知道自己的 GFR/Ccr 呢？計算 GFR 的方式主要有三種換算公式，可擇其一得知。（1）24 小時尿液肌酸酐清除率（Creatinine Clearance Rate，Ccr ）傳統臨床上，多以 24-hr urine Ccr 估算腎臟每分鐘
27、的過濾量，來評估腎臟功能。但必須準確收集 24 小時尿液，所以收集保存上較不方便，較適合住院病患來執行。計算方式：【尿中肌酸酐 x 24 小時尿量】/【血清肌酸酐 x1440 分鐘】= ml/min（例）男性，60 歲，65 公斤重，血清肌酸酐：7 mg/dl，尿液肌酸酐：60 mg/dl，24 小時尿量 1000 cc（60x1000）/（7x1440）= 6.0 mL/min/1.73 m2第五期（末期腎衰竭）（2）Cockcroft-Gault 公式計算（C-G 公式）的 Ccr：可在門診或一般人在家中自行換算即可。計算方式：【（140-年齡）x 體重（公斤）】/【血清肌酸酐 x 72】
28、, （女性要再 x 0.85）（例）男性，60 歲，65 公斤重，血清肌酸酐：7 mg/dl（140-60）x 65 /（7 x 72）= 10 mL/min/1.73 m2 第五期（末期腎衰竭）（3）MDRD（Modification of Diet in Renal Disease）：MDRD-S-GFR於 1999 年發展出計算 eGFR 方式， 到 2005 重新修正；美國國家腎臟病基金會（National Kidney Foundation, NKF）於腎臟慢性病防治工作準則中指出，eGFR 為評估腎功能的最佳指標。計算方式：MDRD-Simplify-GFR （mL/min/1.7
29、3 m2）= 186 Scr -1.154 Age -0.203 0.742 (if female)一般民眾皆可上網至腎臟醫學會【http:/kidney.tsn.org.tw/ 】預設的電腦公式，點擊左下處【腎病指標】，然後輸入血清肌酸酐、年齡、及性別，再點擊【觀看計算結果】，電腦會立即換算出你的 eGFR值。（例）男性，60 歲，65 公斤重，血清肌酸酐：7 mg/dl代入電腦得出 8.61 mL/min/ 1.73m2 第五期（末期腎衰竭）哪一種 eGFR 最精確？MDRD-S 對 stage1 易低估 GFR，對 stage4、5 易高估 GFR，eGFR小於 60 mL/min/1.
30、73 m2適用此公式。C-G 公式簡易，隨時可以自行換算，不過腎小管會分泌 Cr，須注意可能高估 FGR。而 24-hr urine Ccr 在醫院認同度高，但不見得比其他公式估算更值得信賴。但如果年齡太小或太老、太胖或太瘦、營養不良、急性腎衰竭、腎毒藥物造成者，則直接收集 24hr 尿液的 Ccr 較有意義。小兒也有特有的 GFR 計算公式：Schwartz 及 Counahan-Barratt 兩種，不在此特別說明。早期發現高危險群慢性腎臟病患者如前面所述，絕對不能只單靠血清肌酸酐或驗尿的數據來判定腎功能正常與否，應再用公式推算一下腎絲球過濾率（GFR）或是 24-hr urine Ccr
31、 ，才不會有遺珠之憾。然而任何計算公式之間都會存有誤差，必要時，可同時參考血清Cr、24-hr urine Ccr 或其他算式相互印證。但也不必過度在意該使用哪個公式才不會造成腎臟病分期上的差異，因為多一期或少一期只是僵化的數據，重要的是要認清是否己經存在慢性腎臟病的事實，再來就看如何配合門診追蹤與積極治療。如何檢視自己的 【腎功能】（上）我們都知道預防重於治療的道理，所以不管是家中有小朋友，還是長輩或者自己，做了身體檢查就應該主動去了解健檢報告的意義及目的。而從小到大我們做過幾次健康檢查呢？我想多數人的第一次，大概是從小學的身高體重、口腔、視力、寄生蟲、還有尿液篩檢等健檢開始。不管是國小、國
32、中、高中健檢、還是大學入學的學生體檢，即便是出了社會也有勞工健檢；退休後，還有老人健檢，這還不包括自費健檢或壽險要求的體檢等，每個人一輩子將會遇到好幾次的健檢。另外還有平常生病看門診或住院時的一些檢查等。所以，今天主要來談談腎臟功能方面所做的檢査。大家也知道，台灣的腎衰竭發生率世界第一，我想成也民眾，敗也民眾，因為民眾對護腎的知識有待加強，或疏於腎臟方面的保養及健檢。另外還有要感謝健保德政及台灣醫師的優質洗腎技術，才讓末期腎衰竭的病人，可以安心洗腎，也難怪台灣的洗腎盛行率會居高不下（洗的越好，自然存活期越長）。如何檢視自己的【腎功能】為了不讓洗腎成為導致健保嚴重虧損的汙名，也不想給健保局找到提
33、高保費的藉口，就應避免讓自己成為洗腎一族，所以拿到一張檢驗報告單你會做甚麼？我們都知道要看生化數值是否在正常範圍內，若想要知道腎臟功能是否異常，自然就會注意血清尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、 血清肌酸酐 (Creatinine，Cr)、以及尿液常規報告。若發現異常，就應該主動到腎臟科回診追蹤治療。如果驗血顯示尿素氮及肌酸酐都在正常值，就表示腎臟功能一定沒有問題？這是甚麼奇怪的理論！血清尿素氮及肌酸酐都在正常值，當然表示腎臟功能沒有問題不是嗎？這是一個看似自相矛盾的說法，好像又在玩弄不懂醫學的大眾。其實一般所謂的腎功能是指血清尿素氮(BUN)及肌酸酐(Cr)沒錯，因在
34、臨床上有其檢驗的方便性，但精確性還不夠。換句話說，即使驗血顯示尿素氮及肌酸酐都在正常值，但卻不能斷定腎臟功能一定沒有問題。就好比有人花了昂貴的自費健檢，結果報告看似正常，卻不保證你絕對不會突然心肌梗塞或不會得癌症（不過必要的健檢還是很重要）。如果血清尿素氮及肌酸酐都正常，尿液檢查也沒發現蛋白尿及血尿就應該沒有問題了吧？在門診常遇到病人或家屬詢問是不是得了腎臟病？此時醫師常會建議先做尿液檢查。因為尿液是由腎臟排出的最終產物（尿毒），假若腎臟出了問題，首先出現異常的即是尿液，而非腎功能的變化。同時因為尿液檢驗很方便，又能提供快速及時的腎臟訊息，所以容易被大眾接受。不過對於是否成為腎衰竭的漏網之魚（
35、未察覺的隱性腎臟病患者），光靠抽血、驗尿還是不夠的。多一分檢查，少一分風險！國內有醫師針對某體檢中心一萬五千八百一十七人資料研究發現，血清肌酸酐指數正常者，以腎絲球過濾率，GFR公式重新計算，結果一成三的人可能已是慢性腎臟病的第三期。（只驗血清肌酸酐的盲點）再從另一個調查指標尿蛋白來看，已經三到五期（見慢性腎臟病分期圖表）慢性腎臟的病患，只有不到二成四出現尿蛋白。換言之，有超過四分之三的慢性腎臟病人會被誤判為正常。（只看有無尿蛋白的盲點）所以，額外的腎絲球過濾率(Estimated GFR) =肌酸酐廓清率（Creatinine Clearance Rate，Ccr）估算檢測，簡易又不浪費醫療
36、資源，雖然也只是反應了腎臟機能的另一種工具，卻能夠增加隱性或高危險群腎臟病患者的曝光率，以期達到早期發現早期治療的效果，這絕對比發現時已是後期腎臟病（四、五期）才求醫，要來得容易成功治療，以及免於洗腎。所以大家應該好好利用這些檢驗工具及資訊平台。（待下回詳解）(在台灣.每 10 人就有一位是慢性腎臟病患 , 估算超過 200 萬人是慢性腎臟病的潛在人口, 但其中僅 3.5%知道罹病)中老年人應注意腎功能自然退化現象根據美國腎臟病資料登錄系統(USRDS) 機構統計全球洗腎新病患的年發生率, 台灣為世界第一位.過往以來, 醫療界一直使用血清肌酐酸(Creatinine)或尿素氮(BUN)來評估腎
37、功能 , 若將此兩項指標相比, 以血清肌酐酸較能代表腎功能, 因為血清尿素氮較易受到蛋白質代謝或脫水因素的干擾而較不精確, 而血清肌酐酸與身體肌肉質量有關, 所以身材粗壯的男生的血清肌酐酸值會比瘦小的女生稍高.美國國家腎臟基金會於 2002 年提出一套慢性腎臟疾病的治療指引, 所謂慢性腎臟病是指腎絲球過濾率小於百分之六十, 該治療指引指出, 由於腎功能受到多重因素的影響包括年齡, 性別, 體重和種族,因此建議不要單一使用血清肌酐酸來評估腎功能,而應該使用同時考慮這些因素的腎絲球過濾率的估計公式為準.腎絲球過濾率的估計公式目前有數種, 包括 CG 公式, MDRD 公式, 以及中國大陸學者根據中
38、國人年齡, 血清肌酐酸及性別所修訂的中國人 MDRD 公式, 其他可以計算腎絲球過濾率的方法還包括蒐集二十四小時尿液總量也可以計算腎絲球過濾率, 另外使用核子醫學照像也可以直接偵測腎絲球過濾率, 這些方法雖然都稍微麻煩, 但都比血清肌酐酸較能精確代表真正腎功能.日前有位 65 歲, 體重 65 公斤的男性患者來筆者門診評估腎功能,過去他因關節炎使用過數年止痛藥, 檢查結果其肌酐酸的抽血報告值為 1.6 mg/dl (正常應為 1.3 mg/dl 以下), 該患者詢問筆者是否其腎功能稍差？筆者使用 CG 公式以及中國人修訂的 MDRD 公式同時計算, 告知其腎絲球過濾率其實只有 4050%, 再
39、使用二十四小時尿液總量計算腎絲球過濾率及使用核子醫學照像法重覆驗證, 都確認該估計值是正確的.人會老化, 當然器官也會老化, 相同的血清肌酐酸指數在年輕人與中老年人, 並不代表相同的腎臟功能, 筆者呼籲血清肌酐酸在正常範圍高檔或是超出正常範圍的中老年人, 尤其是糖尿病及高血壓患者,應該尋求腎絲球過濾率的精確評估, 才能在日常生活中保持良好生活習慣及避免藥物濫用, 以免走向洗腎不歸路.測腎功能 腎絲球過濾率非絕對值【元氣周報駐站記者林宜靜、施靜茹；高雄醫學大學附設醫院腎臟內科主治醫師黃尚志解答】Q：我尿素氮及肌酐酸都正常，但我見到專家推廣計算腎絲球過濾率，才能判斷腎臟機能，我已 80 歲，體重才
40、 38 公斤，依此進入推算的公式就變成了腎衰竭患者，合理嗎？（網路讀者）A：腎絲球過濾率，是瞭解腎臟功能唯一方法，台灣目前是以西方人公式，套入患者抽血得到的肌酐酸數值，及年齡和性別計算出來。但它不是絕對值，年過 40 歲者，腎絲球過濾率每年下降 1%，如果沒有蛋白尿，或泌尿系統其他問題，再加上也沒糖尿病、高血壓等慢性病，到了 80歲，腎絲球過濾率仍維持 60%功能，腎功能不見得不好。為了訂出符合國人體質腎絲球過濾率，已委託高醫研究，以菊糖（inulin）廓清率為基礎，建立適合國人腎絲球過濾率公式。菊糖廓清率一直是測定腎絲球過濾率標準方法，但菊糖測定不易，過去無真正被執行，最近日本已通過菊糖人體
41、試驗，並建立標準菊糖測定方式，未來應用在臨床上，可提早偵測慢性腎臟疾病病人，減少心血管死亡率及透析人數糖尿病與尿毒症遠東聯合門診腎臟科 張宏偉 醫師二十年前，糖尿病引起的腎病變被認為是一個良性的病程，並不會使腎功能喪失的速度較一般正常的老化為快，然而今日糖尿病已穩居引起尿毒症的原因之首。糖尿病誘發之尿毒症患者較其他非糖尿病之尿毒症之患者不僅需要較多的醫療資源，其接受透析治療時之狀況亦差，死亡率也較高。腎臟科醫師經常也需要面對尿毒症以外許多糖尿病相關之併發症。影響糖尿病患者罹患尿毒症的因素在談到疾病的治療之前，往往必需先瞭解疾病的病程、生理機轉。以多數尿毒症患者罹患之第二型糖尿病為例：它主要原因
42、是組織對胰島素的反應不佳，為了代償此基本代謝問題，早期即有高胰島素血症，到了晚期胰島素細胞分泌的胰島素量已無法代償胰島素抗性，於是血糖開始上升、脂肪水解釋出脂肪酸同時發生許多代謝異常。胰島素抗性的發生有遺傳性的因子，同時也受到環境因子的影響，多數患者為多基因遺傳的糖尿病。糖尿病患者不一定會罹患糖尿病腎病變，過去的統計顯示：約有四分之一的患者會罹患糖尿病腎病變，但隨一般醫療照顧的進步與平均壽命的延長，最近的資料顯示可能有四成以上的糖尿病患者未來將會罹患糖尿病腎病變。為何有些人會罹患尿毒症有些人卻不會呢？這也是同樣受到遺傳及環境因子決定：家族中有腎病變的人同樣也容易發生腎病變，糖尿病的病程越久，發
43、生尿毒症的機會也越大，亦即影響糖尿病病程之環境因子也與腎病之發生有關，如飲食、肥胖控制及運動等，血糖、血壓、血脂的控制也顯著影響糖尿病尿毒症的發生，如何使用適當的藥物治療就格外重要。糖尿病腎病變的診斷糖尿病腎病變的診斷前提是患者必需有糖尿病。最近美國糖尿病醫學會針對診斷第二型糖尿病的建議乃是飯前血糖值大於 126mg/dl，檢驗二次以上，在不同一天的檢驗皆是如此，或是一日之中有血糖值大於 200mg/dl，亦可診斷為糖尿病。然而世界衛生組織仍是以口服葡萄糖耐受性測驗作為診斷糖尿病的依據，服用 75 公克糖後二小時的血糖如大於 200mg/dl 即可診斷為糖尿病。糖尿病引起的腎臟結構變化於臨床上
44、經常是以尿中白蛋白增加表現、臨床上糖尿病腎病變就依尿中白蛋白作為糖尿病腎病變的証據。蛋白尿指每日尿中白蛋白流失超過 30 毫克，由於每日白蛋白的分泌量變異可達到 30%，故微蛋白尿的認定必需於三次獨立檢驗的樣本之中有二次以上達到 30 毫克以上才算，並且得先排除其他會造成微蛋白尿的原因如發燒、劇烈運動後、泌尿道感染、控制不良的高血壓、控制不良的之高血糖以及鬱血性心衰竭等。微蛋白尿的出現是腎病變存在的証據，但卻無法用以預測未來腎功能的變化。此外，微蛋白尿的出現也大幅增加糖尿病患者罹患心血管疾病的危險性。糖尿病腎病變的臨床表現及分期由於第二糖尿病的發生時間不易得知，目前對於糖尿病腎病變的分期均是基
45、於第一型糖尿病的研究。雖然許多人認為二者之病理及臨床特徵相似，但仍有些許差異；如多數第二型糖尿病患較早發生高血壓，他們罹患高血壓甚至可能早於其糖尿病的發生；此外他們可能在被診斷有糖尿病時即發現有微蛋白尿或明顯蛋白尿。糖尿病腎病變的分期如下：第一期時腎臟肥大，臨床上腎絲球過濾率上升，此時尿中白蛋白的流失並未增加。然而如前所述，約有 10%第二型糖尿病患者於糖尿病診斷時即有微蛋白尿，且 50 到 60%患者已有高血壓；事實上多數第二型糖尿病患者並未能觀察到此一時期腎絲球過濾率上升的變化。第二期是以微蛋白尿的出現分界，亦即一般臨床上能診斷糖尿病腎病變的開始。於第一型糖尿病患者此時期約在糖尿病發生後七
46、到十三年之間，血壓有 30 到 40%逐漸增加，腎絲球過濾率降至正常範圍；相對於第一型，第二型糖尿病患者於此時期則已有 80%罹患高血壓。第三期是明顯蛋白尿，每日尿中白蛋白流失達 300 毫克以上，腎絲球過濾率下降，腎功能指數開始上升，多數患者已有高血壓，達此時期也暗示著未來患者的腎功能將日漸變化，終至尿毒症引發生。病患於此時期亦常有其他微小血管病變如糖尿病視網膜病變的發生。第四期是指末期腎病變亦即尿毒症，此時也常有許多糖尿病引起之併發症如神經病變、視網膜病變以及心血管疾病。糖尿病的視網膜病變對其腎病變亦有高度的預測價值。糖尿病腎病變的危險因子對於糖尿病患者而言，會增加未來腎臟傷害的危險因子有
47、許多，它們可被分為幾類：糖尿病相關的危險因子，如罹患糖尿病的時間有多久、病患的年齡、高血壓、蛋白尿、血糖控制不良以及組織缺氧等；遺傳相關的危險因子包括家族或甚至種族的腎病史、家族有白蛋白尿症、家族有高血壓併有心血管疾病以及家族有特定血管張力素轉化酶多型性與高血壓等；其他的危險因子包括血脂肪異常、過度肥胖以及抽煙等。這些危險因子不僅增加糖尿病腎病變的發生，它們也是影響糖尿病腎病變的進程。如何避免糖尿病引起之尿毒症由於尿病腎病變的患者有相當多的併發且較其他腎病患者有較高的死亡率，因此，不管是早期或晚期的糖尿病腎病變，完整而周延的照護與治療皆是必需的。預防糖尿病腎病發展至尿毒的重點依腎病的病程有不同
48、，初級預防是針對臨床或生化檢查上未有腎臟損傷的患者，重點為嚴格的血糖控制，並維持血壓小於 130/85 mmHg，血管張力素轉化脢的抑制劑以及血管張力素受器之拮抗劑為首選之高血壓用藥。次級預防在避免或延緩由微蛋白尿期發展到明顯蛋白尿期，此時期血壓控制甚至較血糖更為重要，最近的建議舒張壓控制在 80mmHg 以下。對於年輕患者或每日蛋白尿流失一克以上者，血壓控制目標更要低於 125/75mmHg。三級預防目的則延緩腎病變進展至尿毒症的速度，除適當的血壓控制之外，低蛋白飲食、控制血脂異常以及維持血糖正常皆有幫助。因此能，瞭解疾病並長期與您的醫師配合相信必能大幅減少您罹患糖尿病腎病變的機會，或減少其發展至尿毒症的危險，期待我們大家一起努力。
