1、痛风(gout)是一种单钠尿酸盐(monosodium urate,MSU)沉积所致的晶体相关性关节病,与瞟呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,属于代谢性风湿病范畴。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,可并发肾脏病变,重者可出现关节破坏、肾功能受损,也常伴发代谢综合征的其他组,如腹型肥胖、高脂血症、高血压、2 型糖尿病以及心血管疾病。95的痛风发生于男性,起病一般在 40 岁以后,且患病率随年龄而增加,但近年来有年轻化趋势;女性患者大多出现在绝经期以后。急性痛风性关节炎是痛风最常见的首发症状,亦是痛风最基本的类型。典型发作者常于深夜被关节痛惊醒,疼痛进行性加剧,在 1
2、2 h 左右达到高峰,呈撕裂样、刀割样或咬噬样,难以忍受。受累关节红肿灼热、皮肤紧绷、触痛明显、功能受限。多于数天或 2 周内自行缓解,恢复正常。首次发作多侵犯单关节,50以上发生在第一跖趾关节,在以后的病程中,90患者累及该部位。足背、足跟、踝、膝等关节也可受累。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸、恶心等全身症状,可伴有白细胞升高、红细胞沉降率(ESR)增快。目前,急性痛风性关节炎尚无根治的办法,但是及时有效地早期治疗可以有效地减少痛风的发作,使病情逆转。血尿酸升高是痛风发生的最熏要的生化基础和最直接的危险冈素。随着血尿酸水平的增高,痛风的患病率也逐渐升高,然而大多数高尿酸血症并不发展为痛风
3、;少部分急性期患者,血尿酸水平也可在正常范围,因此,高尿酸血症不能等同于痛风。超过正常值(男:149-416mmol/L,女:89-357mmol/L)为高尿酸血症。目前,对于无症状高尿酸血症,主要是饮食治疗和注意避免诱发因素如酗酒等,同时积极治疗肥胖、 高血压、 高脂血症、 糖尿病等。总之,痛风最佳治疗方案应包括非药物治疗和药物治疗 2 方面。其中,非药物治疗是急性痛风性关节和高尿酸血症的共同治疗基础。非药物治疗包括:A.避免高嘌呤饮食,高嘌呤饮食可增加 5 倍痛风发作风险:动物内脏(尤其是脑、肝、肾),海产品(尤其是海鱼、贝壳等软体动物)和浓肉汤含嘌呤较高;鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌
4、呤;各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少。B.常食碱性食物,使尿液趋于碱化:葡萄、茶叶、葡萄酒、柑橘类、柿子、黄瓜、胡萝卜等。 对于肥胖者,建议采用低热量、平衡膳食、增加运动量,以保持理想体质量。减轻体重和低蛋白饮食有助于增加机体对胰岛素的敏感性,从而有利于尿酸的排泄。严格戒饮各种酒类,尤其是啤酒。每日饮水应在 2000 ml 以上,以保持尿量。避免使用影响尿酸排泄的药物:大剂量阿司匹林(600-2400mg/d)5、避免痛风急性发作的诱因:酒精摄入。痛风性关节炎急性发作期除上述非药物治疗外,近代临床治疗主要还有:一、药物治疗 不开始进行降尿酸治疗,已服用降尿酸药物者发作时不需停用,以
5、免引起血尿酸波动,延长发作时间或引起转移性发作。以下 3 类药物均应及早、足量使用,见效后逐渐减停。1、非甾体抗炎药(NSAIDs):各种 NSAIDs 均可有效缓解急性痛风症状,现已成为一线用药。选择性和非选择性 NSAID 在减轻疼痛和改善功能方面疗效相似,其各自药物安全性影响临床决策。A.胃肠道与心血管系统:“跷跷板现象”:选择性 NSAID 胃肠道安全性高,但心血管安全性较低,对血压的影响略高于非选择性 NSAID;非选择性 NSAID 恰恰相反;低选择性 NSAID 胃肠道与心血管安全性相对适中。从经济学角度看,在没有胃肠道不良反应事件危险因素的年轻患者中可使用非选择性 NSAID,
6、必要时可加用胃保护剂。服用阿司匹林或有胃肠道出血危险因素的患者在使用 NSAID 时,应加用米索前列醇或质子泵抑制剂,它们能降低胃肠道出血风险。接受小剂量阿司匹林治疗的患者在应用 NSAID 时应避免持续服用布洛芬,因为阿司匹林与布洛芬相互作用可降低心血管保护作用。有中高度心血管风险且服用小剂量阿司匹林患者如需持续服用 NSAID,初始治疗应选用对乙酰氨基酚或萘普生。间断使用萘普生或使用小剂量萘普生也可能导致心血管不良反应。接受阿司匹林治疗、有心血管风险和低胃肠道风险的患者,可单独使用萘普生或萘普生联合PPI;而接受阿司匹林治疗、有心血管风险和高胃肠道风险者,无论使用萘普生(如果心血管风险高于
7、胃肠道风险)或选择性 NSAID(尤其有胃肠道出血史者) ,均应加用质子泵抑制剂 PPI。B. 肾脏: 选择性与非选择性 NSAID 均有肾毒性,肾功能不全患者慎用 NSAID,但在普通人群该副作用发生率远低于胃肠道反应。C. 中枢神经系统: 中枢神经系统副作用虽不常见,但各种 NSAID 都可引发无菌性脑膜炎,其中布洛芬所致者报告较多,老年人使用吲哚美辛还可能出现精神病及其他心理状况改变。D.血液:NSAID 对血液系统最主要的影响是抗凝。非选择性 NSAID 抑制血小板环氧合酶(COX)-1,减少血栓素 A2 释放,抑制血小板聚集,其与抗凝剂或阿司匹林联用会明显延长出血时间。接受抗凝治疗或
8、患血小板减少症者应避免使用 NSAID,否则增加出血危险。但选择性 NSAID 不影响血小板功能,所以在 NSAID 治疗利大于弊时,选择性 NSAID 可用于接受抗凝治疗的患者,但需要严密监测。手术前后需使用 NSAID 者应首选选择性NSAID。应用 NSAID 者出现贫血时首先应考虑胃肠道出血或失血。NSAID 导致骨髓抑制非常罕见。既往认为苯丁唑酮会导致再生障碍性贫血。双氯芬酸可导致粒细胞缺乏症,但发生率非常低。E:呼吸系统:部分患者服用 NSAID 或阿司匹林后出现哮喘或鼻炎发作,或呼吸疾病恶化,后者与呼吸道黏膜炎症、进展性鼻窦炎、鼻息肉病及哮喘有关。其机制可能是前列腺素合成减少,嗜
9、酸性粒细胞和肥大细胞合成半胱氨酰白三烯增多。选择性 NSAID 上市十年以来,尚未出现类似阿司匹林所致呼吸系统疾病恶化的病例,这提示呼吸系统疾病患者使用昔布类药物可能是安全的。例如尼美舒利主要特点就是没有阿司匹林样呼吸系统副作用,可被安全用于呼吸系统疾病患者。F.肝脏:NSAID 较少出现肝毒性,但肝功能不全患者慎用 NSAID。肝脏疾病患者应避免使用双氯芬酸。多数药物肝毒性表现为肝酶水平轻微增高。可导致严重肝损害的 NSAID 有罗美昔布、尼美舒利。但尼美舒利对一些非感染、非肿瘤性发热和(或)炎症具有特殊疗效。G.皮肤黏膜:皮损多较轻微,多是麻疹样皮疹,及时停药后数日可消失,也可表现为固定型
10、药疹、多形红斑、假卟啉症、光敏感等。黏膜损害可导致消化道出血、呼吸衰竭、食管狭窄、角膜浑浊等,偶可见史蒂文斯-约翰逊综合征(一种重症多型红斑,患者全身皮肤黏膜广泛红斑、大疱、糜烂、坏死) 。若未及时停药及采用糖皮质激素等治疗,患者死亡率很高。伐地昔布曾导致较多患者出现史蒂文斯-约翰逊综合征。依托考昔(etoricoxib)已被批准用于急性痛风性关节炎的治疗。如患者出现 NSAID 不良反应的危险较低,首选最小有效剂量的便宜药物,因为剂量小则安全性高。目前尚无证据表明某种 NSAID 的疗效优于另一种。当一种 NSAID 对缓解关节炎疼痛无效时,可尝试其他 NSAID,因为患者对不同药物的治疗反
11、应不同。对于较严重的关节炎,可使用 NSAID 联合小剂量糖皮质激素(泼尼松 510 mg/d)治疗。小剂量糖皮质激素具有良好的抗炎作用及较好的胃肠道安全性。具体方案如早时口服小剂量激素(顺应人体肾上腺激素生理趋势) 、晚间口服长效 NSAID。NSAID 治疗急性痛风性关节炎成功的要点:a、早治疗、始足量 发作后即用最大剂量,24h 控制后 2-3d 减量,90%的患者急性发作之完全缓解在治疗的第 5-8 天。急发后几天起用也有效 b、掌握各种 NSAID 的禁忌证。2、秋水仙碱:是有效治疗急性发作的传统药物,一般首次剂量 1 mg,以后每 l-2 h 予 05 mg,24 h 总量不超过
12、6 mg。秋水仙碱不良反应较多,主要是严重的胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等,也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等。不良反应与剂量相关,肾功能不全者应减量使用。低剂量(如 05 mg每日 2 次)使用对部分患者有效,不良反应明显减少,但起效较慢,因此在开始用药第 l 天,可合用 NSAIDs。另外,秋水仙碱可极大降低痛风患者的心肌梗死风险。3、糖皮质激素:治疗急性痛风有明显的疗效。通常用于不能耐受 NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作,可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素,以减少药物的全身反应,但应除外合并感染。对于多关节或严重的急性发作可口服、肌肉注射
13、、静脉使用中小剂量的糖皮质激素,如口服泼尼松 2030 mg/d。为避免停药后症状“反跳” ,停药时可加用小剂量秋水仙碱或 NSAID。二、关节镜治疗 关节镜检查不仅可以明确诊断,而且还可以在一期行关节内清理术,尽可能地清除关节内沉积的尿酸盐结晶,并反复彻底冲洗关节腔,减轻关节内炎症反应,延缓晚期骨性关节炎的发生。三、物理治疗 临床实践证明,应用光、电、温热等物理因子治疗痛风已取得了较好的疗效、紫外线、红外线照射可改善局部血液循环和新陈代谢,且有消炎、止痛和缓解肌肉挛缩作用;直流电离子导人有电刺激和药物的双重作用,可改善局部血液循环和营养代谢作用,有利于炎症消散和改善功能。综合多家指南共识,治
14、疗急性痛风性关节炎发作的首选药物是口服NSAID,秋水仙碱及类固醇可以使用,急性发作期不宜临时开始给予降尿酸药。无症状高尿酸血症以非药物治疗为主,一般不推荐使用降尿酸药物。但在经过饮食控制血尿酸仍高于 9mg/dl;有家族史或伴发相关疾病的血尿酸高于8mg/dl 的患者,可进行降尿酸治疗,但应警惕药物副作用。目前临床应用的降尿酸药物主要有:1、抑制尿酸生成药 别嘌醇、奥昔嘌醇、非布索坦 2、促进尿酸排泄药 丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆及各类尿酸酶。从小剂量开始,逐渐加量,根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。仅在单一药物疗效不好时可合用 2 类降尿酸药。治疗的目标值为
15、血尿酸水平360mol/L(6mg/dl) ;痛风在中医学中属于“历节病” 、 “痹证”范畴,病机特点主要为寒湿或湿热痹阻,筋脉不通。祖国医学在其防治上具有独特的理论和丰富的临床实践经验。从文献统计中发现,对于急性痛风性关节炎的中医治疗,主要包括内治与外治方法。内治主要是辨证论治,分别是通络止痛法、清热燥湿解毒法、利湿泻浊法、健脾渗湿法,比重上差别不大。使用频度最高的 18 味药物是:薏苡仁、黄柏、牛膝、苍术、土茯苓、萆薢、防己、车前子、泽泻、忍冬藤、赤芍、威灵仙、当归、秦艽、茯苓、地龙、木瓜、甘草。使用频数最多的四味药恰是成方便读中四妙丸的组方,其中薏苡仁利湿除痹,黄柏清热燥湿,牛膝活血强筋
16、利关节,苍术燥湿运脾。另外, 金匮要略之白虎加桂枝汤、 兰室秘藏之当归拈痛汤、 温病条辨之宣痹汤、 丹溪心法之上中下痛风方等亦为医家喜用的方剂。这 18 味药多兼有抗炎、镇痛、改善循环、排尿酸、抑制尿酸合成等作用。可见,医家对药物的选用是辨病与辨证相结合的结果。外治主要有中药配制成膏药、针灸、推拿等治疗。针刺主要行泻法,可配合浮针、电针及刺络、放血疗法。高尿酸血症其好发人群多存在肥胖多痰、嗜食肥甘厚味的特点,目前中医界根据其特点,普遍认为无症状高尿酸血症的发病根本为脾肾亏虚,酿生痰浊,久而成瘀,是“湿浊” 、 “痰瘀”等病理产物作用于人体的结果。治疗方法有:1、从脾肾痰瘀论治 补肾法治病之本:
17、熟地补肾益精填髓,牛膝补肝肾强筋骨;健脾法治病之根:白术补气健脾、燥湿利水,薏苡仁健脾利水渗湿;利湿法治病之标:土茯苓解毒除湿、通利关节,茯苓、泽泻、萆薢、车前草、金钱草利湿渗湿化浊,苍术、黄柏、秦皮、厚朴燥湿化湿;祛瘀法治病之顽:虎杖活血祛瘀,当归补血活血,三七化瘀活血定痛,泽兰、王不留行、蒲黄活血利水 利尿,赤芍凉血散瘀,鸡血藤行血活络。2、从湿热瘀痹论治 辨证施治-寒凉清热法:银花、 连翘、 蒲公英、 紫花地丁、 野菊花、穿心莲、 山慈菇清热解毒消肿,牡丹皮清热凉血,生石膏、 知母清热泻火;急则治标-活血定痛法:丹参、赤芍凉血活血散瘀,延胡索、乳香、没药、姜黄活血行气止痛,全蝎攻毒散结、
18、通络止痛,僵蚕祛风止痛、化痰散结;治病求本-祛湿豁痰法:萆薢、泽泻、茯苓、车前草、滑石、淡竹叶、白术、薏仁、苍术、苦参、黄连、黄柏等等祛湿利尿,桂枝温通经脉、 助阳化气;改善预后-通络除痹法:青风藤、海风藤、络石藤、忍冬藤、徐长卿、独活、威灵仙、秦艽、土茯苓等等祛风湿、通经络、止痹痛。总之,无症状高尿酸血症当从脾肾痰瘀论治,而痛风性高尿酸血症则当从湿热瘀痹论治。综上所述,急性痛风性关节炎及高尿酸血症均各自有行之有效的西医、中医治疗,中西医治疗各有其优势,临床上可根据各个病人的具体情况选择,或任其一种,或中西医结合治疗。尤其是无症状高尿酸血症,西医治疗无需药物治疗,可在饮食控制等上述非药物治疗的基础上予中医中药辩证论治。