1、 限閱 工廠(場 )名稱： _工廠(場 )地址： _電話傳真：TEL FAX 填表日期： 年 月 日 填表人編號：酒品認證標誌認證申請書酒品認證標誌認證申請目 錄一基本資料-( )二專門技術人員履歷表-( )三工廠(場)組織系統圖及從業人員工作配置圖表-( )四廠(場) 房及主要機器設備配置圖-( )五、擬申請酒品認證標誌之各項產品製造流程圖-( )六工廠(場)硬體概況表-( )七附件(請依序排列編頁)(一)、公司登記證明文件或營利事業登記證明文件影本乙份。(二)、為工廠者須檢附工廠登記證明文件影本乙份。(三)、酒製造業許可執照影本乙份。(四)、衛生管理標準書乙份。(五)、製程及品質管制標準書
2、乙份。(六)、管理制度標準書乙份。(不強制要求檢附)(七)、專門技術人員受訓結業證書影本各乙份。(八)、其他。1. 2. 3. 4. 一、基本資料電話名稱傳真公司或營利事業統一編號酒製造業許可執照字號公司或商號 地址創立日期 資本額 元電話 酒 製 造 業 許 可 執 照 所 列 產 品 種 類 (或 生 產 種 類 )名稱傳真酒製造廠(場)地址負責人姓名 職稱與本制度有關之連絡人姓名 職稱 申請認證產品品目申 請 認 證 產 品 名 稱產品名稱 自有或 代工 主要原料 產品規格 內包裝材質與包裝型態二、專門技術人員履歷表(一)衛生管理負責人員姓 名 出生年月日姓名與地址連 絡 地 址畢業學校
3、(最高學歷)名 稱 及 地 址科 系(學 位)學 歷畢 業 年 月 日 畢業證書字號訓 練 機 構 受 訓 班 別 字 號 受 訓 期 間專門訓練職 稱重 要 經 歷註：1.本表請按財政部酒品認證標誌評審基準人員資格規定填附。2.本表不敷使用時，請自行影印備用。 3.每張表限填一人。 最 近脫 帽半 身相 片 (二)品質管制與檢驗負責人員姓 名 出生年月日姓名與地址連 絡 地 址畢業學校(最高學歷)名 稱 及 地 址科 系(學 位)學 歷畢 業 年 月 日 畢業證書字號訓 練 機 構 受 訓 班 別 字 號 受 訓 期 間專門訓練職 稱重 要 經 歷註：1.本表請按財政部酒品認證標誌評審基準之
4、人員資格規定填附。2.本表不敷使用時，請自行影印備用。 3.每張表限填一人。 最 近脫 帽半 身照 片三、工廠( 場)組織系統圖及從業人員工作配置表(一)工廠(場) 組織系統圖（請加註各單位主管姓名 )(二)工廠(場) 從業人員工作配置表區 分 大專以上 高中職 其他 小 計 備 註行 政 部 門 人 人 人 人製 造 部 門 人 人 人 人品 管 部 門 人 人 人 人營 業 部 門 人 人 人 人合 計 人 人 人 人註：本表不敷使用時，請浮貼或影印填附。四、廠(場) 房及主要機器設備配置圖註：1.請標示廠(場) 房尺寸、面積以及各作業場所及主要機器設備名稱。2.若作業區有依清潔度做隔離者
5、，請以顏色區分標示。3.本表不敷使用時，可影印本表填附或另附附件。五、擬申請酒品認證標誌之各項產品製造流程圖(註：本表不敷使用時，請另紙繕寫。)六、酒製造廠 (場)硬體概況表(一)製造作業場所項 目 內 容 原(材)料處 理場 加工調理 場 內包裝室1.日光燈數目與瓦特 (Watts) ( 個 瓦) ( 個 瓦) ( 個 瓦)2.空調設備台數 ( 台) ( 台) ( 台)3.抽、排風機台數 ( 台) ( 台) ( 台)(1)照明通風及空調設備4.空氣過濾裝置 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )1.地面建築材料 ( ) ( ) ( )(2)地面、牆壁及牆柱 2.牆壁建築材料 ( )
6、( ) ( )1.排水溝有無防鼠、防蟲設施 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )(3)排水設施2.排水溝有無防止逆流措施 ( 是、否 ) ( 是、否 ) ( 是、否 )1.屋頂及天花板構造材料 ( ) ( ) ( )2.天花板有無塗漆 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )3.塗漆顏色 ( ) ( ) ( )(4)屋頂及天花構造4.蒸汽、水、電及空調等配管有無暴露食品之直接上空 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )1.窗戶數目 ( 個) ( 個) ( 個)2.有無排氣設備 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )3.排氣設備數目 ( 個) ( 個) ( 個)(
7、5)蒸汽、臭氣等排氣設備4.進氣口有無空氣過濾裝置 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )1.用水種類 (請填自來水、地下水體或地面水體)( ) ( ) ( )2.每日用水量 ( 噸) ( 噸) ( 噸)3.使用非自來水者，用水水質每年有無依規定辦理水源水質檢驗。( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )4.水質檢驗機構名稱 ( ) ( ) ( )5.最近一次的檢驗日期 ( ) ( ) ( )(6)供水系統6.地下水源與污染源之距離 ( 公尺) ( 公尺) ( 公尺)項 目 內 容 原(材)料處 理場 加工調理 場 內包裝室1.有無洗手設備 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、
8、無 )( ) ( ) ( )2.水龍頭開關種類（如手動、電眼、肘動腳踏式等）及數目3.有無洗潔劑及種類 ( ) ( ) ( )4.有無消毒劑及種類 ( ) ( ) ( )5.有無烘手機或拭手紙巾 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )(7)洗手設施6.洗手設施之排水，有無防止逆流、有害動物侵入及臭味產生裝置1.出入口有無防鼠等設施 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )2.排水口有無防鼠等設施 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )3.出入口防鼠等設施之種類 ( ) ( ) ( )(8)有害動物防止設施a.防鼠等設施 4.排
9、水口防鼠等設施之種類 ( ) ( ) ( )1.窗子有無防蚊蠅、蟑螂等設施 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )2.出入口有無防蚊蠅、蟑螂等設施 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )3.排水口有無防蚊蠅、蟑螂等設施 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )4.窗子防蚊蠅、蟑螂等設施之種類 ( ) ( ) ( )5.出入口防蚊蠅、蟑螂等設施之種類 ( ) ( ) ( )b.防蚊蠅、蟑螂等設施6.排水口防蚊蠅、蟑螂等設施之種類 ( ) ( ) ( )1.有無泡鞋池 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )2.池水之殘氯濃度 ( ppm) ( ppm) ( ppm)3
10、.池水更換頻率 ( ) ( ) ( )(9)泡鞋池或換鞋等設施4.換鞋設施或同功能潔淨鞋底之設施 ( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 有、無 )1.器具類洗淨設備種類 ( ) ( ) ( )2.洗淨劑種類 ( ) ( ) ( )3.消毒劑種類 ( ) ( ) ( )(10)器具類洗淨施4.器具類洗淨消毒後是否存放於無菌環境( 是、否 ) ( 是、否 ) ( 是、否 )( 是、否 ) ( 是、否 ) ( 是、否 )1.作業員是否穿著乾淨之工作衣、帽及髮網等2.作業員是否配戴口罩 ( 是、否 ) ( 是、否 ) ( 是、否 )( 是、否 ) ( 是、否 ) ( 是、否 )3.作業員是否戴上乾淨的、
11、消毒過的且無孔洞之手套(11)人員衛生管理4.作業員之手套換新或清洗消毒之頻率( ) ( ) ( )項 目 內 容(12)內包裝室之隔間 單獨隔間 ( 有、無 )隔間方式 ( )(13)加工調理場溫度調節冷氣機 ( 有、無 )，自然通風，抽風機 (台數 台)作業時室內最高溫度 (夏天 ；冬天 )(14)內包裝室溫度調節作業時室內最高溫度(夏天 ；冬天 )清洗頻率 ( )消毒頻率 ( )清洗方法 ( )消毒方法：熱水、蒸汽、消毒劑 消毒劑名稱( )，濃度( )，溫度 ( ) (15)廠內清洗與消毒其他消毒方法 ( )管路清洗(CIP)設備 ( 有、無 )清洗頻率 ( )消毒頻率 ( )清洗方法
12、( )消毒方法：熱水、蒸汽、消毒劑 消毒劑名稱( )，濃度( )，溫度 ( ) (16)機械設備清洗與消毒其他消毒方法 ( )工作衣帽架 ( 有、無 ) ，個人衣櫃 ( 有、無 )工作鞋架 ( 有、無 )，手套架 ( 有、無 )，穿衣鏡 ( 有、無 )(17)更 衣 室潔塵設備 ( 有、無 )總面積 ( ) ，官能品評設備 ( 有、無 )(18)品 管 室微生物檢驗室單獨隔間 ( 有、無 ) ：面積 ( )廁所位置 ( )洗手設施 ( 有、無 )防蟲設施 ( 如紗門或紗窗 ) ( 有、無 )抽風設備 ( 有、無 )(19)廁 所泡鞋池 ( 有、無 )(二)倉儲設施項 目 內 容面 積 儲存溫度
13、及溫度控制器種類 防鼠等設備 棧板或貨架 物品離地面或牆壁距離( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 公分)(1)原料儲存設施( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 公分)(2)食品添加物儲存設施( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 公分)( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 公分)(3)包裝材料儲存設施( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 公分)( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 公分)(4)半成品儲存設施( 有、無 ) ( 有、無 ) ( 公分)面 積 儲存溫度及溫度控制器種類 牆壁及地面建 材 棧板或貨架 物品離地面或牆壁距離( 公分)(5)成品儲存設施( 公分)(三) 生產設備項 目 內 容名 稱
14、型式及大小 材 質 台 數 每小時之處理能 力 (kg/hr)(1)原(材)料洗滌設備名 稱 型式及大小 材 質 台 數 每小時之處理能 力(kg/hr)(2)發酵及調理設備名 稱 型式及大小 材 質 台 數 每小時之處理能 力(kg/hr)(3)蒸餾及過濾設備名 稱 型式及大小 材 質 台 數 每小時之搬運或輸送能力 (kg/hr)(4)運輸設備名 稱 型式及大小 材 質 個 數 容 量 ( 公升)(5)集存廢棄物容器名 稱 型 式 台 數 每小時之包裝能力(kg/hr)(6)包裝設備名 稱 型 式 台 數 每小時之處理能力(kg/hr)(7)其他設備(四)品質管制設備1.一般檢驗設備項 目 型 式 數 目 用 途 及 性 能(1) 品溫測定用溫度計(2) 酒精度計(3) 酒精蒸餾設備(4) pH值測定計(5) 滴定設備 (6) 甲醇快速測定設備(7) 其他檢驗設備七、附件：請提供下列資料，並依序排列裝訂。(一)、公司登記證明文件 或商號營利事業登記證影本各乙份。(二)、為工廠者須檢附工廠登記證影本乙份。(三)、酒製造業許可執照影本乙份。(四)、衛生管理標準書乙份。(五)、製程及品質管制 標準書乙份。(六)、管理制度標準書乙份。不強制要求檢附(七)、專門技術人員受訓結業證書影本各乙份。(八)、其他。
