1、附件 1：中央电大护理专业本科急诊科实习出科考核病历科别 急诊科 病室 / 住院号 3057 入院时间 2013 年 6 月 14 日 15 时一一般资料姓名 李玲 性别男 女年龄 63 岁 民族 汉 籍贯 重庆开县 婚姻 已婚 职业 农民 文化程度 小学 医疗费用支付方式 公费 自费 大病统筹 医保 其他 农村合作医疗 资料来源 病人家属 其他 入院方式 步行 扶行轮椅 平车入院诊断 急性胃炎； 确定诊断 急性胃炎； 入院原因（主诉现病史） 1+小时前，患者因进食刺激性食物后出现恶心、非喷射性呕吐，伴面色苍白、怕冷，视物旋转、耳鸣，无发热、腹痛、返酸、嗳气、呃逆，无心前区疼痛、心悸，无腹鸣、
2、腹胀、腹泻，患者由 120 接送至我科，以“急性胃炎”收入住院治疗。患者患病以来，感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。 。 既往史 无 有糖尿病 年 高血压 5 年 冠心病 年 脑血管病 年 其他 家族史 无有 过敏史 无有 药物 食物 其他 嗜 好 无有 吸烟史 年 支/天，饮酒史 年 两/ 天，其他 生育月经史 月经史 144-6/30 ，50 岁绝经 ，孕产史 G4P2 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1饮食情况平时 近 2 天食欲 一般 一般食量 中等 中等体重 正常 正常嗜好 无 无其他 无 无2饮水情况平时 近 2 天量 1000ml
3、1000ml种类 白开水 白开水其他 汤 汤3大便情况平时 近 2 天次数 1 次/日 1 次/日性状 软 软颜色 黄 黄其他 无 无4小便情况平时 近 2 天次数 45 次 45 次量 1500ml 1500ml颜色 黄 黄尿管 无 无其他 无 无5睡眠情况平时 近 2 天时间 8h 8h质量 好 好药物 无 无其他 无 无6自理情况平时 近 2 天独立 差 差协助 需要 需要依赖 部分 部分其他 无 无7目前自我感觉 陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差 8精神情绪 稳定 焦虑紧张 恐惧 其他 9对疾病认识 不了解 部分了解 完全了解 （希望了解 不希望了解）三与护理诊断相关的辅助检查结果血常
4、规 白细胞数 8.5*109/L，中性粒细胞百分比 86.8%， Hb 127g/l,PLT 113*109/L 血生化 68mmol/l(餐后 ) ECG 窦性心律，正常心电图 xray 正常 其他 头部 CT 示：蛛网膜下腔出血 （5 月 28 日） 四身体评估生命体征 T 37 P 70 次/分 R 20 次/分 BP 150/98mmHg一般状态 发育 正常 异常 营养 正常 异常 体位 自主 被动 强迫神志 清醒 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄配合检查 合作 不合作皮肤粘膜 颜色 正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他 完整性 完整 不完整 压疮（部位及程度） 其他 护理诊断相关体征、伤口
5、、引流等 患者 1+小时前，患者因进食刺激性食物后感陈发性恶心、呕吐，精神、饮食稍差，大小便正常，体重无明显增减。1主要治疗（原则与药物/手术名称） 给予抑酸、保护胃粘膜、营养支持等对症处理（NAHCO3 静、泮托拉唑、能量合剂加入 5%葡萄糖氯化钠内静脉滴注） 。 2主要护理（医嘱内容） 急诊科护理常规；二级护理；监测血压 Q6h；密切观察病情变化。 护 理 计 划 单姓名：李玲 科室 急诊科 床号 16 住院号 3057 日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名20136-143 pm 营养失调：低于机体需要量，与恶心/呕吐有关病人自述恶心/呕吐减轻1、告诉病人恶心呕吐时通知护士，记录呕吐物的性质、次数、量、气味，帮助病人漱口，清理呕吐物，通风，减少不良刺激；2、提供少量多次的进食清淡食物；3、必要时遵医嘱给止吐药物。6-14 3 pm 缺乏知识：不了解疾病相关知识。病人能够叙述有关疾病和治疗的知识1、向病人讲解疾病知识及治疗方法；2、向病人解释疾病过程以及临床表现；3、鼓励病人表达自己的感受；4、建议病人合理饮食。6-14 3 pm 焦虑：健康状况改变和环境改变引起病人能够正确应对焦虑1、介绍病区环境及成员，消除病人的陌生和紧张感；2、耐心做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张情绪，介绍同病区同种病例患者进行经验交流；3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题。
