1、转变观念、应对挑战、写好每份医学文书,昆明市儿童医院:陈祝,病历书写的定义,什么是病历？病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。,为什么要书写病历？,传统意义上: 医疗资料的收集和保存 医疗信息的传递和共享 医学思维的训练与养成,现代法律意义上：1、病历成为记录法律证据的文书 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据,现代法律意义上：,2、医疗病历成为记录隐私信息的文书 病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾,现代法律意义上：,3、医疗
2、病历成为为财务管理服务的文书 越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单）一些仅涉及财务报销的文书（如自费药物使用协议书）成为病历的内容,因此，每一位医务工作者应把对病人的关心爱护精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更多的贡献。,写好病历必须具备的基本素质,一、搞清楚病历的组成：,1、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录,2、住院病历内容包括
3、住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等,二、最基本的书写要求,客观、真实、准确、及时、完整 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语,三、最基本的医学素质,主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过
4、敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现,四、严格的时限要求,病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,努力提高病历书写的能力， 写好医疗法律文书,转变认识,1、 当前病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变，写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据），你的病历书写情况将决定鉴定
5、结论对你是否有利。,2、应对挑战，按举证责任倒置对病历书写的要求写好病历：,病历必须完整不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失 病历必须唯一不允许出现两份内容不同的病历资料 病历必须一致不允许出现对同一事实的矛盾记载 病历可以正常改动但不得涂盖 病历应当尽可能充分,写好病历应注意的细节,1、注意病历上的签名,所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书
6、写病历。）,2、按照规定书写查房记录(特殊查房记 录的书写）,疑难病案讨论记录书写要求：指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切的病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务、讨论意见等。,抢救记录的书写要求：病人入院时即危重，或病情恶化时，要有书面的病危重通知书，一式三联，一联交病人家属，一联报医务处，第三联贴病历内临时医嘱的后面，上有已交病人家属的回执签字；或把病情写在病程记录上，并向病人家属介绍病情系病危，家属签署意见并签字。抢救记录应由在场的住院医师详细如实及时记录。内容如下：,1、要详细叙述病情变化
7、经过情况，按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、药物剂量），气管插管，呼吸器的使用，心脏复苏，除颤器的使用等。对发生发现的情况，所采取的抢救措施均要记录具体的时间。,2、要记录参加抢救的上级医师及护理人员的姓名及职称，也要记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及记录他们对抢救工作的意见、态度和要求。,3、如抢救失败患者死亡，应动员家属争尸检，尤其对诊断不清、少见病、有科研价值的病种更需要积极争取。如动员尸检成功应记录争取尸检的医师姓名（主管值班医师或主治医师）也应该记录患者亲属及工作单位领导姓名及对尸检的态度及意见。为争取时间，应当立即填写对尸检的同意书，请直系亲属签名，如单位领导在场
8、，也请其签名。,3、病历修改方式符合规范,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了,4、书写内容要有法律敏感性,书写实际内容，不能只走形式 手术记录不能照搬模板，应有特色，事实求是 避免病历记录缺陷导致医疗纠纷,5、死亡记录及死亡讨论的书写规范：,死亡记录：要求由住院医师书写。要求死亡记录于患者死亡后24小时内完成。内容包括：,一般项目：姓名、性别、年龄、职业、籍贯、入院日期、手术日期、死亡日期（含具体时间）； 主诉； 入院时的情况：包括症状、体征、各项检查结果 入院诊断； 住院诊治经过：住院后病情演变和
9、治疗经过，病情突然恶化的具体时间，病情恶化后抢救经过，上级医师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的意见，临终前在场的参加抢救的医师及职称，尤其要写明哪一级上级医师在场。如系夜间猝死，应记录参加抢救的护士姓名。要记录具体死亡时间（年、月、日、时、分）。 死亡原因：尽可能写具体； 死亡诊断：应以主管的主治医师审核决定为准； 对死亡记录要求有住院医师及主治医师双签名。,死亡病例讨论的书写要求：,对每个死亡病例均要求有死亡讨论，根据病情可简可繁，于死亡一周内进行。要求如下：,一般由主治医师主持，其主管的住院医师做记录； 记录讨论日期、参加人员的姓名及职称；记好每个人的具体发言内容。 如有必要时应
10、由科主任负责主持，召集全病房的医师、护士来参加讨论。由主任指定记录人。 要有记录归入病历保存，科室要有存底备查，要求有记录人及主持人的双签名。,临床工作中应关注的几个问题,（一）、,急诊、门诊建议患者留观，患者或家属不同意，坚决要走 告知内容：留观的重要性；不留观存在的潜在医疗风险；谁对这些风险承担责任。 记录并签字,（二）、,知情同意书签署中的特殊问题： 一般应当由患者本人签署同意书 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被
11、授权的负责人签字。,（三）、,患者或其家属放弃检查、治疗： 告知内容：该项检查、治疗的必要性和风险； 放弃检查和治疗有可能延误病情、误诊误治； 放弃检查、治疗的责任承当 记录并签字,（四）、,患者未经医务人员许可私自外出的 不得同意患者请假外出： 发现患者外出，医师、护士要在病历中记录。外出时间长的，要通知患者及家属，告知其危害，及时回病房，并做记录,（五）、,使用外购药品的病历记载问题： 原则上不用外购药品，但面临现实问题 仅仅签署“一切责任自负”是不够的 注意病历中要体现出对药品的形式审查,（六）、,电子病历和机打病历问题： 真正的电子病历和电子签名还很遥远 机打病历不能降低要求 绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写） 绝不允许拷贝病历 打印错误的处理问题,（七）、,患方意见不统一怎么办： 一般情况以患者本人意见为准 必要时放弃保护性医疗 （建议）重视直系亲属意见排斥远系亲属意见,（八）、,患方做出明显不合理决定怎么办： 区分本人决定和监护人决定 本人决定原则上尊重 监护人决定需考虑被监护人利益 使用法律上的“紧急避险”原则,谢谢！,THANK YOU!,
