1、住院病历书写规范,河北联合大学附属医院 王红阳,第一章 基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。,第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。,第三条 病历书写中涉及到日期记录，统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写，例如“2006-8-28”，时间记录书写采用24小时计时制，如“上午八点记为8点，下午八点记为20点”；,涉及到度量衡单位，均采用法定计量单
2、位，书写时一律采用国际符号；涉及疾病分类，均按照国际疾病分类ICD-10；涉及到手术、操作分类按ICD-9-CM-3。,第四条 病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第五条 住院病历选择使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。,第六条 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字字体上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正常修改一页不能超过三处，一份病历不能超过
3、十处。,第七条 病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实习医务人员、试用期医务人员、进修医师（尚未得到进修医院批准独立执业者）书写的有关记录如日常病程记录应及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。,进修医师书写病历必须经接受进修的医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写,第八条 本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时，应在需要修改的部分划双横线，并保持原记录清晰可辨。在其上方填写修改内容，如果上方无空隙填写修改内容时，可以在就近的空白处填写。注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。电子病历可手工修改。,第
4、九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救的医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。,第十条 对按照有关规定需取得患者书面同意，方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者不会写字或因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；,为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属
5、签署同意书，并及时记录。,在抢救过程中如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。,第二章,住院病历书写要求及内容,第十四条 住院病历书写格式及要求。,（一）住院病历（即住院病历又称大病历或普通病历）是由第一年住院医师、实习医师、研究生实习医师书写的病历，应在患者入院24小时内完成，入院病历必须经本院的上级医师确认并签名。 说明：住院病历不用表格式书写。,其内容包括： 1、一般项目 姓名 出 生 地 性别 现 住 址 年龄 工作单位 婚姻 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者
6、的关系,、病 史 （1）主 诉 主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状（体症）、持续时间或医疗保健需求，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，词语要规范、严谨、尽量采用医学术语，一般以不超过20个字为宜。主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字。,一般不以诊断或检验结果为主诉内容,但是，在确实没有症状和体症的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。如：“食管癌术后2月，右上腹痛1周”；“体检发现血液粘稠度高1月，要求住院输液治疗”。,主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出， 如： 劳累后心慌气短2年，不能平卧3天。 上腹疼5年，呕血，便血1天。 发热伴尿频、尿急、尿痛2天。 腹胀
7、1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。,、现病史 现病史是从患者发病到就诊前的详细过程，应围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。患者自述患过的疾病或用过的药物须用引号标出。其内容主要包括：,发病情况，发展时间、地点、起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。,主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。如疼痛，应该问清疼痛部位，程度、性质、是持续还是阵发？有无间歇期？有无放射性？与饮食有无关系？疼痛伴随症状等。,伴随症状的特点及变化，如发热4天，伴有胸疼、咳嗽。,对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。,发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。,与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。,发病以来的总的情况，包括患者的精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。例如肝硬化患者发病以来有无黄疸、发热、腹痛、腹泻、呕吐、便血、意识变化等，此项内容另起一段书写。,、既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。其内容主要包括： 既往一般健康状况。,
