1、- 1 -水 泥 企 业 化 验 室 合 格 证申 请 书企业名称： （公章） 联系电话： 联 系 人： 申请类别：首次复查监督其他申请日期： 年 月 日 山东省建筑材料工业协会印制- 2 -水泥企业化验室合格证申请书填 表 说 明1、适用范围水泥企业化验室合格证申请书 （以下简称申请书 ）适用于水泥企业化验室合格证首次、复查、监督、更名等的申请。每一张化验室合格证对应一份申请书。2、封面2.1 企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。2.2 联系电话：填写有效的企业联系电话。2.3 联 系 人：填写企业负责办理化验室合格证工作的人员姓名。2.4 申请类别：根据企业申请的情况分别在
2、“首次、复查、监督、其他”前面的“”中打“” 。2.5 申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二零一零年四月十五日” 。3、申请企业基本情况、企业技术指标3.1 企业名称、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、经济类型等。3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市） 、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。3.3 经济技术能耗指标：填写企业上一年度实际完成情况，新投产、实际生产期未满一年的企业，可填写投产日起至申请日止的实际完成情况，并在申请企业基本情况最后一栏“其他需要说明的情况”中说明具体投产时间等情况。产品产
3、量及能耗指标按照产品品种分强度等级填写。4、填写要求4.1 本申请书须用墨笔填写或用计算机打印，字迹要清晰。4.2 本申请书所填报项目(含表格)页面不足时，可用 A4 纸附页，并须连同正页编写页码。 - 3 -企 业 声 明1、本化验室遵守工业和信息化部和山东省经济和信息化委员会发布的有关规定。2、经对照工信部发布的水泥企业质量管理规程 、 水泥企业化验室基本条件 、 水泥企业化验室评审考核管理办法以及省经信委的有关规定，认为本化验室基本满足要求。3、保证所提交的申请内容为真实信息。4、按规定交纳所需费用。 5、本企业自提交申请书之日起已做好充分准备，随时可接受化验室现场评审考核。企业法人代表
4、（负责人）签名 （单位公章） 4一、申请企业基本情况企业名称 曾用名 通讯地址 网 址 电子信箱 办公室电话 传 真 邮政编码 经济类型 年总产值（万元） 年销售收入 （万元） 年缴税金额（万元） 年利润（万元） 生产许可证编号 化验室合格证编号 法人代表 注册商标 企业负责人 质量负责人 企业从业人员总数 企业生产职工人数 化验室名称 化验室负责人 办公电话 手机 化验室人数 检验人员数 其他需要说明的情况5二、企业技术指标生产 方式 新型干法 立窑 粉磨站 配制厂 年设计生产能力（万吨） 水泥窑 生料磨 水泥磨规格 台数 台时 规格 台数 台时 规格 台数 台时装备 情况品种强度等级产量（
5、万吨）氯离子（%）三氧化硫（%） 氧化镁（%）3 天抗压强度（MPa)28 天抗压强度（MPa)标准偏差（MPa)变异系数（%）熟料 产品 情况品种强度等级综合煤耗（kg 标煤/t)综合电耗（kwh/t)综合能耗 （kg 标煤/t)熟料 水泥窑吨熟料余热发电量(kwh/t)能耗 情况6三、化 验 室 组 织 机 构 设 置 图7四、化 验 室 人 员 一 览 表序号 姓 名 性 别 年 龄 文化程度 职务职称 从事本工作年限 现工作岗位 备注8五、检验仪器设备一览表序号 检验项目（参数） 仪器设备 名称 仪器设备 编号 规格型号 主要技术指标 制造单位 购置日期 使用地点 检定/校验 单 位9
6、六、与山东省水泥质量监督检验站对比情况统计表凝结时间 抗折强度 抗压强度对比日期品种强度等级对比项目烧失量MgO SO3 CL- 安定 性 初凝 终凝 3 天 28 天 3 天 28 天对比数合格数对比数合格数对比数合格数对比数合格数对比数合格数对比数合格数年 月至 年 月强度对比合格率年 月至 年 月综合对比合格率10七、内 部 抽 查 合 格 率 统 计 表分 析 室 物 理 室 控 制 室甲 班 乙 班 丙 班抽查项数合格数合格率抽查项数合格数合格率 抽查项数 合格 数 合格 率 抽查项数 合格 数 合格 率 抽查项数 合格 数 合格 率月平均合格率合计班组合格率月份11八、提交的文件资料目录序号 文件资料名称 页 数1 化验室质量管理手册2 企业营业执照(复印件)3 商标注册证(复印件)4 生产许可证证书（复印件）5 化验室合格证证书（复印件）6 体系认证证书（复印件）
