1、收稿 日 期 2014-10-27；修回 日 期 2014-12-10基 金 项 目 国家自然科学基金 （81470755）;中国博士后基金 （2013）作者简 介 郑家伟 （1964-），男 ，博 士 ，博士研究生导师通信 作 者 陈正 岗 ，E-mail：c2015 年版 权 归 中国口腔颌面外科杂志 编辑部所有文章 编 号 1672-3244(2015)04-0289-08婴幼儿血管瘤的诊断与治疗郑家伟，张凌，陈正岗（上海交通大学医学院附属第九人民医院 口腔医学院 口腔颅颌面科 ，上海市口腔医学重点实验室 ，上海 200011）提 要 婴 幼 儿 血管瘤 （IH）是儿童最常见的良 性 肿
2、瘤 ，60以上发生于头颈部 ，其 大 小 、形 态 、生长情况 、消退后的残余病变和对治疗的反应程度等个体差异很大 。 根据病史和临床表现 ， 一般均能明确诊断 ， 必要时可做彩色超声和（或 ）磁共振辅助诊断 。 血管瘤的治疗手段包括药物治疗 、激光治疗和手术治疗 3 大手 段 ，需 根据部位 、大小 、类型 、分期等选择合适的治疗方法 。 普萘洛尔因疗效 、耐受性和安全性均优于糖皮质激素 ，现已成为首选的一线治疗药物 ，但其远期影响有待观察和评价 。IH 的最快速增殖期约在出生后 2 个月 完 成 ，如需全身治疗 ，最好在 3 个月 前 开始 。治疗的目的是控制血管瘤生长 ，加速消退 ，减少
3、后遗症 。关键 词 婴幼 儿 血管瘤 ；普萘洛尔 ； 受体 阻 滞剂中图 分 类号 R739.8 文献 标 志码 ADiagnosis and treatment of infantile hemangiomas: current trends ZHENG Jia-wei, ZHANG Ling, CHEN Zheng-gang. (Department of Oromaxillofacial Head and Neck Oncology, Shanghai Ninth Peoples Hospital, College ofStomatology, Shanghai Jiao Tong Un
4、iversity School of Medicine; Shanghai Key Laboratory of Stomatology. Shanghai200011, China)Summary Infantile hemangiomas (IHs) are the most common benign vascular neoplasms in infancy and children. Morethan 60% of them occur in the head and neck area. Significant differences exit between individuals
5、 in tumour size, shape,growth pattern, sequela after involution and treatment response. Generally, diagnosis can be made according to the typicalnatural history and clinical features, colour Doppler ultrasonography and/or MRI is considered when necessary. IHs can betreated using pharmacotherapy, las
6、er therapy and surgery. Selection of appropriate treatment modalities is based on thespecific location, extent, types and phases. Propranolol has replaced corticosteroids as preferred first-line therapy for themanagement of IHs due to its excellent efficacy, good tolerability and safety, but the lon
7、g-term impact needs to beevaluated. Initiation of systemic therapies if needed should ideally be initiated prior to 3 months of age because most IHsreach the fast proliferation phase at 2 months of age. The purpose for intervention includes control of tumour growth,promoting regression and reducing
8、sequelae.Supported by National Natural Science Foundation of China (81470755) and China Postdoctoral Science Foundation（2013）.Key words Infantile hemangiomas; Propranolol; -blockerChina J Oral Maxillofac Surg,2015,13(4):289-296.婴幼 儿 血管瘤 （infantile hemangiomas，IH）是儿童最常见的良性血管源性肿瘤和最常见 的 软组织肿瘤 ，多在出生后不久出
9、现 ，经历增殖期 、消退期和消退完成期 3 个阶 段 。 增 殖期一般在 1 岁以 内 ，有 时会延长到出生后 18 个月 内 （主要是深部型血管瘤 ），随后逐渐过渡到消退期 。血管瘤的大小 、形态 、生长情况 、消退后的残余情况和对治疗的反应程度在不同个体差别甚大 ，虽然大多数患儿无需干预即可消退 ，但许多病例需要药物或手术治疗 。自 2008 年意 外 发现普萘洛尔对血管瘤治疗具有显著效果以来 ，IH 的治 疗策略和方法发生了巨大变化1。 在 新英 格 兰医学杂志 发表初步报告后 ，世界各地的临床医师在几个月内就迅速改变了几十年的治疗方法 。 尽管出于安全述评 Editorial中国口腔颌
10、面外科杂志 2015 年 7 月 第 13 卷 第 4 期China Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol13 No4 July,2015 289 考虑 ，最初的建议较为谨慎 ，也缺乏随 机 对照试验或大型前瞻性研究 ， 来自多个专业领域的医师们已经应用普萘洛尔对成千上万的患儿进行了治疗 。由于疗效和安全性方面的优势 ，普萘洛尔已经取代糖皮质激素 ，成为 IH 首选的一线治疗药物 。 普 萘 洛尔治疗 IH的共识已经发布 ，对指导用药十分重要2。 最近有学 者提 出 ，对较小的 IH，可 局部使 用 受 体阻滞剂噻吗洛尔滴眼 液 ，作为口服
11、普萘洛尔的替代品 。 近 10 年来 ，已有研究提供了 IH 的自然史 、 流行病学和相关综合征 的 循证数据 。 相关信息不断涌现 ，但至今尚未完全了解 IH 的发病和治疗机制 。临 床 上 治 疗 IH 患 儿 最 紧迫 的 问题是利用当前所拥有的数据 ，为每个患儿进行个体化的危险度分级 ， 确定并发症发生的可能性 ，是否需要接受治疗 ，并选择合适的治疗方法 。1 诊断IH 的正确诊断取决于对血管异常结构 的 深刻理解 ， 最全面和被广泛接受的分类是由国际脉管异常研究学 会 （International Society for the Study ofVascular Anomalies，
12、ISSVA）所 提出的3。 分 类主要 在于区分各种血管源性肿瘤与畸形 ，其 中 IH 是最常见的血管源性肿瘤 （图 1）。在大多数情况下 ，IH 能够通过完善的病史采集和检查而确诊 。血管 瘤 、脉 管畸形与非血管性病变的鉴别诊断见表 1。2 流行病学IH 的发病率仍然不清 ，因为新生患儿出院时并不一定表现出症状 （此时大部分先天缺陷 都 已登记完成 ）。近期 1 项前瞻性研究调查了近 600 名孕妇和婴 儿 ， 随 访至婴儿 9 个 月 ，IH 的总发病率约为4.5%，在早产儿中高达 9.8%4。 虽然 IH 的病因尚 未完 全明确 ，但许多研究已经阐明和证实了 IH 发 展的几个重要危险
13、因素 。其中最重要的是出生时低体重 ，这是一个独立于出生时胎龄的危险因素 ， 虽 然 低体重经常与早产同时发生 。 Drolet 等5发现 ，出生时 体重 每降低 500 g，IH 的发生率大约增加 40%；而以前的数 据 显示 ，出生时体重低于 1 kg 的 婴儿 ，发生 血管瘤的比例约为 1/4，这两个数据是相符合的 。 IH 在女婴中显著多发 ，大多数研究显示 ，女性患儿与男性患儿之比 约 为 1.82.41。 白种人 （非西 班 牙裔 ）是另一个已被证实的危险因素 ， 其他报道的危险因素包括多胎妊娠 、高龄产妇 、前置胎盘 、先兆子痫 、绒毛活检 （chorionic villus s
14、ampling，CVS）以及产前阴 道出血等 。 临床研究6发现 ，除高龄孕产和儿童性别外 ，孕期使用黄体酮和过量服用维生素 可能是婴幼儿血管瘤发生的高危因素 。虽然传统观点认为 IH 是一种偶发 疾 病 ， 但 IH 在家系中发生的证据越来越多 ，表明遗传倾 向 在 IH 的发病机制中也起到一定作用 。3 自然病程IH 的生长周期十分独特 ，表现为增殖和预编程消退 。初期 （nascent）的 IH 表现为一块苍白或毛细血管扩张区 域 ，有时被误认为淤斑或先天创伤 。与 血管畸形相似 ，IH 可发生于身体表 面的任 何 部位 ， 但最常见于头颈部 。 通常情况下 ，IH 在 出生后 24 周
15、 生长至可 见 程度 ，但深部 IH 主要位于皮下组织 ，常表现为蓝色或皮肤色结节 ， 可能在 患 儿出生数月后才被发现 。IH 的形态主要取决于其发生部位 ，临 床 上可依据累及深度区分为深部 、浅表和混合型 。了解血管瘤图 1. ISSVA 脉管性疾病简化分类Figure 1. A simplified version of the ISSVA classification for vascular anomalies郑 家伟 ，等 . 婴幼儿血管瘤的诊断与治疗ZHENG Jia-wei, et al. Diagnosis and treatment of infantile hemang
16、iomas: current trends290 累 及的深度如真皮 、脂肪 和 软组织 ，不仅能帮助确立诊断 ，也能预测未来可能出现的畸形或残留情况 。除深部病变外 ，IH 也可表现为浅表病变 ，为明 亮 粉色 、紫红色或红色丘疹 、斑块或结节 （图 2）。 大 多 数 IH表现 为 混合型 ，既有浅表部分也有深在部分 ，为粉红色或蓝色肿块 ，表面呈粉红色 。 除解剖深度外 ，IH 在体表的轮廓和分布 ， 也能为治疗需求和潜在的并发症提供有价值的预后信息 。如 果 IH 表现为一个独立位点生长而成的孤立结节 ，就称为 局灶 IH，这是 最常 见的表现 。当 IH 占据身体的某一亚单位如前臂或
17、面部广泛区域时 ，称 为 节 段性 IH。 节段 性 IH 多呈 斑块 状 ，但也可见结节 。病变 类 型 发病年龄 临床表现 并 （伴 ）发症婴幼儿血管瘤 （IH） 出生 后 发现 ， 迅速生长 ，1 岁 后 缓慢 消退浅表病变呈明亮粉色 、 紫红色或红色丘疹 、斑块或结节 ，混合型病变呈粉红色或蓝色肿块 ，表面呈粉红色 ，溃疡 、感染 、出血 、畸形Kaposi 样血管内皮细胞瘤 （KHE） 先天性至婴儿期发病或更迟 质韧 ，棕 红至紫色 ，斑块或结节状 可伴卡 梅现 象 （KMP）：D-二聚 体增 多 ，纤维蛋白原降低 ，血小板低或非常低丛状血管瘤 （TA） 同 KHE 似 KHE，可有
18、毛 发 似 KHE，范围更 小快速消退型先天性血管瘤 （RICH） 先天 性 ，出生时已达实足大小 ，多在 1 岁内 迅 速消退常为对称的蓝色结节伴毛细血管扩张 ；边缘苍白 ，高流速消退后遗留萎缩性瘢痕 、 皮肤囊袋 、色素沉着不消退型先天性血管瘤 （NICH） 先天 性 ， 出生时已达实足大小 或出生后生长极少 ，不能自行消退似 RICH，高流速 影响美观或功能 ，出 血 、感 染 、溃疡化脓性肉芽肿 婴儿期或儿童期 （更常见 ） 易破的血管性丘疹 ， 多发或先天性者少见常伴间歇性出血多灶性淋巴血管内皮细胞瘤病 先天性 外观多变 ，可为丘疹 、斑块或结节 血小板减少症 （消长史 ）；潜在的严
19、重胃肠道出血蓝色橡皮泡痣综合征 先天性至婴儿期发病或更迟 蓝紫色可压缩的小丘疹 可能与多灶性 IH 混淆 。 伴 有 消化道出血 ，伴或不伴大腿或骨盆静脉畸形毛细血管畸形 （PWS） 先天性 粉红色或暗红色融合状 ，或网状 网状型可与小型 IH 表现 相 似静脉畸形 先天性 ，但可能发现较迟 蓝紫色 、可压缩 ，逐渐进行性增大 低流速 ；可能与深部 IH 混淆球形细胞静脉畸 形 先天性节段性斑块 ， 后 表现为多灶性病变红色或紫色节段性斑块 ， 丘疹或结节 ，质韧或软常染色体显性遗传 ；病变局限于皮肤和软组织淋巴管畸形 出生时即表现为头颈部大囊性病变 ；微囊型病变往往发现较迟深皮肤色小结 ，
20、可伴粉红色或紫色血管小泡低流速 ；可能与深部 IH 混淆疣 状 血管瘤 先天性 斑块 、丘疹或结节状 ，随时间逐渐角化是淋巴管畸形的亚型先天性毛细血管扩张性大理石状皮肤先天性 粉红色至暗紫色大理石状网纹 ，可伴溃疡 ，可伴肢体发育不全可能与小型 IH 或网 状 型 PWS 混淆非血 管 性病变肌纤维瘤 先天性或婴儿期发病 小型或大型斑块和结节 可破溃 ，形似溃疡型 IH斯皮 茨 痣 （梭形和上皮样细胞痣 ） 婴儿期少见 ；常见于儿童 粉红色或红褐色丘疹 通常单发 ，也可成群幼年性黄色肉芽肿 先天性或婴儿期发病 粉红色或红褐色丘疹或结节 随时间逐渐变黄 ；较大病损中央可有溃疡皮样囊肿 先天性 皮
21、肤颜色略偏蓝 ，实性 ，通常为发生在头面部缝闭合处或胚胎融合处的可移动性结节可能与深部 IH 混淆脑 膨 出 先天性 蓝色结节 ， 可沿中线透照至额叶或枕部头皮中线处发生的深蓝色结节考虑此病横纹肌肉瘤 先天性 ，最迟在出生后 1 年内 发 病 质韧的肿瘤结节 ， 表面毛细血管扩张 ； 胚胎性横纹肌肉瘤为多灶性和先天性病变可能与深部或混合型 IH 混淆婴 儿 纤维肉瘤 先天性或出生 2 年内 发 病 红色至蓝色 ，质韧 ，与基底组织黏连 可能与混合型 IH 混淆 ， 更 常 见与KHE/TA 或 RICH/NICH 混淆朗格汉斯组织细胞增生症 先天性 ，婴儿期或更晚发病 皮脂丰富区 ， 尤其见于
22、头皮及尿布区 ；红褐色丘疹 、结节和点状丘疹先天性患者较婴儿期或更晚发病者预后更佳 。 多表现为常见于头皮上的较大结节神经母细胞瘤 先天性或婴儿早期发病 蓝紫色小结节 尿液高香草酸含量增多 ，伴或不伴香草扁桃酸增多先天性皮肤白血病 先天性或新生儿发病 粉红色 、 蓝色或紫色质韧的斑块或结节可能与多灶性 IH 混淆表 1. 血 管 瘤 、脉管畸形与非血管性病变的鉴别诊断Table 1. Differential diagnosis of IH with vascular malformations and nonvascular lesions中国口腔颌面外科杂志 2015 年 7 月 第 13
23、 卷 第 4 期China Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol13 No4 July,2015 291 通 过对患儿照片的测量研究 ， 明确了血 管 瘤好发的面部分区 ， 标记为 1 区 （额 颞部 ）、2 区 （上 颌区 ）、3 区 （下颌区 ）和 4 区 （鼻额部 ），见 图 3。 2、3、4区与胚胎发育的基板有关 ， 而 1 区与三叉 神 经第一支 （V1）分布区相似但不完全相同7。 这些分区 与 其表面已知面部平面并不完全相符 ，其原因尚不清楚 。面部分区这一概念在 IH 中 十分重 要 ，因 为它与相关综合征 、并发症和治疗干预
24、的必要性都密切相关 。未确定分类的 IH 包括较局灶 IH 形态更为广 泛 ，但并不确切符合已知分区的病变 。多发性 IH 的定义尚 不统 一 ，一般认为是较小的 、相对孤立的病变 ，至少 510 个 ，分布于皮肤表面 。在出生后 的 2 个月内 ， 几乎所有血管瘤增大 1倍 。新的证据 表 明 ，增长最迅速的时期是出生后 5.57.5 周 ， 血管瘤的最快速增殖多在出生后 8 周内完成 。 虽然节段性和深在 IH 的增殖期 更 长 ，但大多数病损在出生后 35 个月达到最大体积的 80%，在出生后 912 个月内达到最大体积 ，但也有少数文献报道 2 岁后仍在生长的病例 。在随后数 年 内
25、，血管瘤依次经历增殖平台期和消退期 ， 在 14 岁时消退 最 迅速 。生长周期在同一病灶内呈动态变化 ，当病损周边仍在增殖时 ，病损中央可能开始变白和消退 。临床医师通过深刻理解生长周期 ， 能够就疾病未来的发展向家属提供预见性指导 ，并且根据患儿的就诊年龄 、病损形态和大小制订干预计划 ，指导干预进程 。大多数 IH 不需要进行影像学检查 ， IH 属于高流速 病 变 ，其特征如表 2 所 示 。影像学资料能够帮助确诊一些高难度病例 ，提出术 前 计划 ，尤其是在消退期 。4 并发症大多数 IH 遵循良性发展过程 ，无需除预期指导外的其他 干 预 。一项对超过 1000 例患儿进行的队列研
26、究8发现 ，约 12%的 IH 病情复杂 ，需 要 专业评估 。这些病例中 ，近 1/4 出现并发 症 ，包 括溃疡 ，眼 、气道或外耳道阻塞以及心脏损害 。该研究还发现 ，节段性IH 使并发症的发生率增加 11 倍 ， 接受治疗的可能性增加 8 倍 。血管瘤的大小和是否位于面部 ，是 预测并发症发生及治疗需要的重要指标 。 永久 性 外观缺陷风险是开始治疗最常见的原因 ， 目的是防止病损发展 ，进一步破坏解剖结构 。 目前 ，学者们已经建立了一个严重度分级标准 ， 用以帮助确定是否需要治疗 。 临床上决定是否治疗通常是基于 IH 的大小 、形态 、位置 、亚 型 、生 长范围 、生长潜力等
27、，并与患者家属就其治疗意愿 （积极治疗或不加干涉 ）进行讨论 。IH 生长曲线的坡度 （slope）是一个重要概念 ，因其涉及 IH 的生长厚度和体积以及残余病灶的风险 ；坡度很低的 病 例 ， 消退时更倾向于残存较少的纤维脂肪残留物 ；而坡度陡峭的病例 ，则更可能在正常皮肤与病灶的交界处遗留瘢痕组织 。 两者都可能受到皮肤皱褶和毛细血管扩张的影响而变得更加复杂 。 表 3列出了 IH 的高危部 位 。溃 疡是 IH 最常见的并发症 ， 发生率达 1025%。 出生头 4 个月是溃疡发生的高危时期 ，出现与消退 期 IH 的灰白色类似的花白色改变预示着即将发生溃 疡 ，应 当引起重视 ，因为这
28、可能是表皮坏死的图 2. 男 ，7 个月 ，头皮血 管 瘤Figure 2. A 7-month old boy with isolated focal hemangioma inthe scalp图 3. 血管瘤的好发部位与分布Figure 3. Patterns and distribution of IH表 2. 血管瘤的影像学特征Table 2. Radiologic imaging features of IH计算机断层扫 描 小叶状软组织肿块 ，强化 明 显磁共振成像 T1WI 等信号 、T2WI 高信号 、 均匀强化的软组织肿 块 ，可 见 IH 内部和周围的流空信号 ，无 静脉
29、石影 像 类型超声特征高流速 ，低阻射 ，回声多变 ，血管密度高 ，无动静脉分流郑 家伟 ，等 . 婴幼儿血管瘤的诊断与治疗ZHENG Jia-wei, et al. Diagnosis and treatment of infantile hemangiomas: current trends292 征象 。溃疡的发生原因尚不完全清楚 ，但表 皮 破损的高危区域是经常接触水分或潜在容易受到浸渍的部位 ，如唇部 、尿布区 、颈部和腋窝 。一项大样本前瞻性研究9表明 ，尿 布 区 、下唇 、颈部 IH 溃疡的发生率分别为 50%、30%和 25%。 家长 经 常询问 IH 是否 引 起疼痛 ，答
30、案是不会 ，除非发生了溃疡 。 溃疡会引起剧烈疼痛 ，导致日常活动 （如喂养和换尿布 ）困难 。溃疡发展至真皮层或更深层 ，愈合后会遗留瘢痕 ，形成白色的光滑表面 。大出血是罕见的并发症 ，发生率不足1%。5 多灶 性 IH 及 PHACE 综合 征多 灶性 IH 患儿可出现较小的多个病灶 ，有些患儿表现为浅表的形态单一的小病灶 ， 数 目有时多达数百个 ； 其他患儿则表现为多个大小 、 形态不同的IH 病灶 。 如内脏未受累及 ，称 为 良性新生儿血管瘤病 ；如累及肝脏 、胃肠道 、肺部或中枢神经系统时 ，称为弥漫性或播散性新生儿血管瘤病 （diffuse ordisseminated ne
31、onatal hemangiomatosis，DNH）。 起 初 ，DNH 是指新生儿多发性 IH，影响 3 个器 官 系统 ，不伴有恶性肿瘤 。 随着时间推移 ，DNH 这一 术 语被用来描述皮肤外 1 个部 位 （通 常是肝脏 ）的多灶性 IH。最近 ，Glick 等10建议 DNH 特指伴或不伴皮肤 外 病变的多灶性 IH。 以往 报 道 DNH 的死 亡 率很高 ，在60%81%之间 ；然而新的证据表明 ，与 高 死亡率相关的疾病并不是 IH， 而是其他血管源 性 肿瘤或异常 。 多灶性淋巴血管内皮细胞瘤伴血小板减少症是最近报道的一种疾病 ，以往被归类为 DNH，可能 是过去许多死亡病
32、例的元凶 。正 如 IH 的形态学分类能够提供丰富的信息一样 ，Christison-Lagay 等11将婴幼儿肝血管瘤 （IHH）分为 局 灶性 、多灶性或弥散性 。局灶性肝血管瘤常不累及皮肤 ，可能在产前超声检查时检出和诊断 ；其临床病程提示与迅速消退型先天性血管瘤 （RICH）类似 ， 可在出生后几个月内自行消退 ， 通常 无 自觉症状 。 与先天性血管瘤相似 ， 其葡萄糖转运蛋白 1（Glut 1） 呈阴 性 ， 可 与 IH 鉴别 。 多灶性和弥漫性IHH 属于 IH，遵循同样的发生 、增殖 和 消退的生长周期 。多灶性肝血管瘤可伴有门静脉或动静脉分流 ，导致高输出量心力衰竭 ，但通
33、常无自觉症状 。普萘洛尔和皮质类固醇单独或联合治疗有效 。弥漫性 IHH 的表现 更加严重 ，其特点是肝实质大部被血管瘤替代 ，可并发腹腔间室综合征 、呼吸系统疾病或心脏损害 。 弥漫性 IHH 因产 生 型脱 碘酶 ，可伴发严重甲状腺机能减退 ，使 患儿处于智力发育迟缓和心脏损害的风险 。 Kulungowski 等12对 121例肝血管瘤的回顾性研究表明 ，75%以上 的 多灶性IHH 病例 出 现皮肤 IH； 在弥 漫 性 IHH 中 ， 皮肤 IH的出现率在一半以上 ，而在局灶性肝血 管 瘤中 ，出现率为 15%。 弥漫 性 IHH 患者 均 伴有甲状腺机能减退 ，多灶性 IHH 患者
34、的发生率为 21%，而局 灶 性肝血管瘤患者中未发现甲状腺机能减退 。 近期的证据也支持一个长期以来的临床标准 ， 即患有 5 个以 上皮 肤 IH 的婴儿应进行腹部超声筛查 ，以排 除 肝脏受累 。 虽然也有多灶性 IH 伴发胃肠道疾病的报道 ，但最近的研究证实 ，其与 节 段性 IH 有关 ，而 不 是多灶性 IH。PHACE 是新近命名的一种累及皮肤 、脑 、眼和身体腹侧的神经皮肤综合征 ，是 面 部节段性 IH 最 常见 的 并发症13-14。PHACE 由首字母缩写词组合而成 ，包括颅后窝血管 畸 形 、面部血管瘤 、动脉异常 、主动脉狭窄和 （或 ）心脏缺损 、眼部异常及胸骨裂 。
35、 根据2009 年发布的诊断标 准 ， 依据就诊时受累的器官 ，将患者分为确定是 、 很可能是和有可 能是 3 个危 险等 级 。 PHACE 患者 中 ，接 近 90%为女 性 。 然 而 ，与非综合征性 IH 不同 ，PHACE 患者出生时胎龄和体重多为 正 常 ， 也多为单胎妊娠 。 对 108 例面 部 节段性IH 患者进行的前瞻性研 究 发现 ，近 1/3 满足 PHACE的诊 断 标准15。 所有面部节段性 IH 患者都应在就诊时或就诊前进行磁共 振 成像 （MRI）或磁共振血管造影 （MRA）评价 ，因为脑结构和脑血 管 异常是 PHACE表 3. IH 并发症风险增加的解剖部位
36、Table 3. Anatomic locations of IH associated with highermorbidity部位 相 关 并发症大的面部节段性 IH PHACE 综合 征 （包括后颅窝畸形 、血 管瘤 、动脉异常 、主动脉狭窄 、心脏畸形以及眼异常 ）3 区 （下颌 或 颏部 ） 气道 IH，PHACE 综合 征 ，主 动脉狭窄风险1 区和 4 区 （额颞部和鼻额部 ） 脑血 管 异常 、脑结构异常风险鼻尖 、耳部 、面部大面积 IH 外观 缺 陷 ，解剖标志破坏 ，瘢痕唇部 、口周 溃疡 ，外观缺陷 ，喂养困难眶周或球后 视轴阻塞 ，散光 ，弱视 ，泪管阻塞腰骶部 腰膝
37、综合征 ，脊髓拴系综合征 ，泌尿生殖系统异常会阴部 、腋下 、颈部 溃疡多灶性 累及内脏 （肝脏 、胃肠道 ）肝脏 IH 充血性心力衰竭 ， 消 耗 性 甲状腺机能减退中国口腔颌面外科杂志 2015 年 7 月 第 13 卷 第 4 期China Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Vol13 No4 July,2015 293 患 者最常见的皮肤外异常表现 ， 发生 率 为 72%94%。 额 侧 方 （1 区 ）或 下 颌 （3 区 ）区 IH 与 脑 部 受累的关系最密切 。 脑血管异常的出现率依次为发育不全 （56%）、血 管发生和发育异
38、常 （47%）、血 管 狭窄（39%）、血管闭塞或发育不全引起的 不 显影 （20%）以及 胚胎动脉未退化 （20%）。 与 Sturge-Webe 综合征 一 样 ， 绝大多数脑血管畸形发生于皮肤 IH 的 同侧 。 其 中 ，大脑内动脉是最常见的受累动脉 。 脑 结构异常较血管异常少见 ， 其中以颅后窝畸形 （发育异常 ）最常见 。 永久性神经功能损伤包括发育迟缓 、癫痫 、头痛和卒中 。PHACE 患者伴发的心血管异常中 ，41%表现 为主 动脉弓 、心脏内或头臂血管异常 ，锁骨下动脉异常搏动 （21%）较缩 窄 （19%）略常 见 。 心 脏受累的患者中 ，92%有脑血管或颈部血管异常
39、 ，这是 一 个增加脑血管意外发生可能的已知危险因素 。PHACE 综合 征出现的血管缩窄与一般血管缩窄显著不 同 ， 其特征为大段横弓狭窄 、 且邻近动脉瘤样扩张部位 。 7%17%的 PHACE 患者伴眼部异常 ，包括牵牛花症视神经盘 异 常 、视神经发育不全 、视网膜血管异常 、胚胎血管未退化 、缺损和视盘旁葡萄肿等眼后段异常 。眼前段异常如白内障和小眼畸形等 ， 是诊断的次要标准 ，另有学者建议将先天性青光眼列入诊断标准 。超过 15%的患者伴脐上裂和胸 骨 裂 ，而动静脉畸形罕见 。与 PHACE 综 合 征 相关的下半躯体疾病有脂肪瘤 、泌尿生殖系统异常 、溃疡 、脊髓病 （脊髓拴
40、系是最常见的皮肤外表现 ）、骨畸形 、肛门直肠畸形 （肛门闭锁最常见 ）、动脉异常和肾功能异常等 。 3 个月 以 下的患儿 ，有必要对腹部 、骨盆和脊柱等部位进行超声筛查 ；而大于 3 个月 的 患儿 ，应根据皮肤 IH 和其 他异常的部位进行 MRI 和 MRA 检查 。总之 ，临床上遇到巨大面部或颈部血 管瘤时 ，应进一步进行全身检查 ，包括神经学检查及颅脑 MRI，以排除颅后窝异常 ；完成一系列血管 MRI，寻找 畸 形的大脑动脉 。对疑似病例 ，应用彩色多普勒超声进行心脏探查 ，并进行双眼及胸骨检查 。 最后 ，注意喉部声门下血管瘤的危险性 。6 治 疗IH 的治疗手段包括药物治疗
41、、激光治疗和手术治疗 。虽然过去十年对 IH 的复杂表现和发病机制有了深 刻 了解 ，但最大的改变发生在治疗领域 。目前主张 ，除了处于生长稳定期 ，未对美观和功能造成重要影响的 IH 可定期随访观察 （善意 忽 视 ）外 ，其他情况下均需积极治疗16。 治疗的目的包括 4 个方 面 ，即 控制生长 ，促进消退 ，保护功能和增进美观 。自 2008 年法国 儿 科医师 Laut-Labrze 等1意外 发 现 受体阻滞剂普萘洛尔对 IH 具有显著效果以来 ，普 萘 洛 尔已被广泛接受 ，成为取代糖皮质激素 （OCS）更安 全 、耐受性更好的一线药物 。 Luo 等17对 35 项研 究 所做的
42、 meta 分析 表 明 ，普萘洛尔治疗皮肤血管瘤 、眶周血管瘤 、 呼吸道血管瘤和肝脏血管瘤的疗效显著优于 OCS、长春新碱和激光 ，为普萘洛尔作为婴 幼 儿血管瘤的一线治疗提供了有力证据 。过去 ，OCS 只被用于非常大或明显影响 功 能的IH 患者 ， 而大多数患儿首选的治疗方法是随 访 观察 。 有证据表明 ，普萘洛尔比 OCS 安全 ，用 于 治疗已经过了 IH 增殖 期 、年 龄超过 2 岁的患儿也有效 。全身用药的适应证包括影响重要功 能 （视 觉 、喂养 、排便 、心功能 ）和发生外形缺陷 、感染 、溃疡 、出血的 IH 患者 。 使 用 受体阻滞剂治疗后 ，遗留 外 形缺陷者
43、显著减少 ，一部分原因是治疗更安全 、方便 ，另一部分原因是普萘洛尔干预后 ， 可避免脉冲染料激光或手术等进一步治疗 。普萘洛尔治疗 IH 的作用机制包括快速的血管收缩 ， 表现为治疗开始 12 天后从红色至紫红色 的颜 色变化 ； 通过下调促血管生成的生长因子如血管内皮细胞生长因子 、 碱性成纤维细胞生长因子以及基质金属蛋白酶 2 和 9，抑制 血 管生成 ，使血管瘤生长停止 ；加速诱导血管内皮细胞凋亡 ，刺激 IH 消退 。除 普 萘洛尔外 ， 纳多洛尔和阿替洛尔也被建议作为备选药物 。 对于较小 、美观要求较高的表浅病损 ，推荐局部涂擦 0.5%噻吗洛尔凝胶或滴眼液 。 对于混 合型病变
44、 ， 除口服普萘洛尔外 ， 皮肤病变也可涂擦0.5%噻吗洛尔凝胶或滴眼液 。 局部涂药也可用于推迟口服普萘洛尔时间 ，或加速普萘洛尔 减 量 ，或停止口服普萘洛尔后防止病灶反弹性生长 。普萘洛尔的常用剂量为 2mg/（kgd），分 23 次口服 ，与喂食时间一致 。 但 也 有一些证据表明 ，低剂量 11.5mg/（kgd）用药也能收到良好的治疗反应 ，或 者 需 要高达 3mg/（kgd） 的剂 量 。 在 一篇包含 41项研 究 、1200 多例 患 儿的 meta 分析 中 ，普 萘洛尔治疗 IH 的有 效 率为 98（服药 后 任何改善均被认定郑 家伟 ，等 . 婴幼儿血管瘤的诊断与治
45、疗ZHENG Jia-wei, et al. Diagnosis and treatment of infantile hemangiomas: current trends294 为有效 ），平均用药时间为 6.4 个月 ，但 最 佳疗程尚有待前瞻性研究确定 。一些报道指出停药后 IH 反 弹性 生 长 ，反弹率甚至高达 17%。 因此建议连续用药至增 殖 期后 （912 个月 ），以减少反弹的发生机会 。Sagi 等18认为治疗应持续至 1215 个月 ，节 段 性或深部血管瘤的治疗时间应更长 。治疗中最常见的不良反应是睡眠改变和手足发绀 。 Drolet 等2回顾文献报道的 1175 例
46、 IH 病例 ，不良反应发生率分别是睡眠紊乱 3.7%、无症 状 或轻微低血压 2.8%（有症 状 0.3%）、嗜 睡 2.2%、四肢 发 冷或有斑点 1.7%、 喘 息 1.4%、 无 症 状 或轻微心动过缓0.9%、低血 糖 0.9%（有症 状 0.1%）、胃食管反流或胃肠 道 不适 0.7%。 严重不良事件较为罕见 ，迄今只 有5 项研究报道症状性低血压 ，4 项研 究 报道低血糖 ，1项研究报道症状性心动过缓 。Puttgen 等19对 50 例服用普萘洛尔的住院患儿的观察表明 ，6 个月 以 上的患儿更易出现心动过缓 。在剂量递增期间 ，确实会发生心动过缓 ，血压降低或不降低 ，但患
47、儿并无症状 。普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的国际共识2已经发 布 ，对 治疗前准备 、开始和治疗期间监测等做了详细阐述 。该指南比较谨慎 ，随着更多经验和数据的获得 ，相关的数据和注意事项将会更新 。对于出现溃疡的血管瘤 ， 口服普萘洛尔可加速溃疡愈合 ，但伤口护理不容忽视 。含有凡士林或氧化锌的护肤霜能够缓解疼痛 ，并有助于防止污染 ，特别是可能导致发炎和影响愈合的尿布区溃疡 。 水胶体敷料 （如 Duoderm）、浸 银 敷料 （如 AquacelAg）和凡 士林纱布也有助于保护和清洁溃疡创面 。 贝 卡普勒明（血小板衍生生长因子 ，PDGF）是一种内源性生长因子 ，通过促细胞有丝分裂 、促趋
48、 化 和促蛋白质合成作用 ，可加速创面愈合 ，对溃疡性血管瘤有效 ，尤其适用于会阴部位的血管瘤20。 如溃疡面有异味和脓性分泌物 ，需局 部或全身应用抗生素 。 脉冲染料激光也被用于治疗出现溃疡的 IH，但对其作用机制知之甚少 。除 受体 阻 滞剂外 ，其他一些药物或手段也被用于 IH 的治 疗 ，其优缺点总结如下 （表 4）。治疗 方 法 适应证OCS 很 少 使 用 ，偶尔用作普萘洛尔的辅助治疗 ，能有效加快起效速度 ，帮助治疗难愈的溃疡 ；用于对普萘洛尔无效者 ；用于普萘洛尔绝对禁忌者局部注射类固醇 很少使用 ，可用于体积较小的局灶性 IH；不能用 于眶周 IH，因有致 盲风险局部注射平
49、阳霉素 较少使用 ，主要用于消退期残存病变或其他方法无效的难治性 IH，方 法是病变内浸润注射 8mg/58mL 平阳 霉素 ，1mL/cm2，间隔 34 周 注 射 1 次局部外用类固 醇 较少使用 ，对 较 小的 、美观要求很高的表浅型 IH，多用 噻 吗洛尔局部外用咪喹莫特 较少使用 ，因刺激性较大 ，可引起皮肤红斑 、局部组织水肿 、皮肤瘙痒 、脱皮 、结痂等 ，可用于头皮及隐蔽部位表浅型 IH 的治 疗 ，方法是隔日涂擦患处 1 次 ，疗程 35 个月脉 冲 染料激光 波长为 585 nm，最常用于治疗消退期残留的毛细血管扩张 ；用于溃 疡型 IH；在全身治疗提早终止的 情况下 ，可早期用作普萘洛尔的辅助治疗手术切除 一般在学龄前实施 ，主要用于消退期或治疗后残存的病变 （瘢痕 、皮肤萎缩 、纤维脂肪样残留物 ）；增殖期很少需要手术 ，但可用于特殊情况 （严重威胁功能或有蒂的病变 ）干扰素 很少使用 ，因有 20%的双侧痉挛性瘫痪风险 ；其风险最
