1、镇静镇痛操作规范一、镇静镇痛目的和意义（一）、消除或减轻病人疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋。（二）、帮助改善病人睡眠，诱导遗忘减少消除病人对治疗期间病痛的记忆。（三）、减轻消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，阻止病人无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护病人生命安全。（四）、降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。（五）、减少各种应激对组织器官系统损害。二、镇静镇痛治疗的指征：（一）疼痛（二）焦虑（三）躁动（四）谵妄（五）睡眠障碍四、镇静镇痛疗效观察与评价：疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和
2、强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。五、实施方案1、镇静药物：目前最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。2、镇痛药物。（1）阿片类镇痛药：优点：起效快、易调控、用量少、代谢产物蓄积较少及费用低廉等。临床中应用的阿片类药物多为受体激动药。所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异。所以在临床工作中，应根据患者特点、药理学特性及不良反应考虑选择药物。阿片类药物诱导的意识抑制可干扰对重症患者的病情观察，在一些患者还可引起幻觉、加重烦躁。芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-
3、180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。派替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/l0，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、谵妄、震颤、抽搐）,肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重不良反应。（2）阿片类镇痛药物的使用：持续静脉用药常比肌肉用药量少，对血流动力学影响相对稳定，对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点。（3）非阿片类中枢性镇痛药：曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，对受体的亲
4、和力相当于吗啡的1/6 000，对k和受体的亲和力则仅为对 受体的1/25 。临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度急性疼痛的治疗。（4）非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）：代表药物如对乙酰氨基酚等。（5）局麻药物：局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。局麻药加阿片类药物用于硬膜外镇痛，不但降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时间延长。合理选择药物、适时调整剂量及加强监测，是降低并发症的保证。（四）谵妄的治疗对谵妄状态必须及时治疗。一般少用
5、镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。六、监测与记录（一）呼吸功能1镇痛和镇静治疗对呼吸功能的影响：苯二氮卓类可产生剂量依赖性呼吸抑制作用，特别是未建立人工气道通路的患者需慎用。丙泊酚引起的呼吸抑制表现为潮气量降低和呼吸频率增加，负荷剂量可能导致呼吸暂停，通常与速度及剂量直接相关，给予负荷剂量时应缓慢静脉推注，并酌情从小剂量开始，逐渐增加剂量达到治疗目的。硬膜外镇痛最常见的不良反应是呼吸抑制，通常与阿片类药物有关。应加强呼吸功能监测。2镇痛和镇静治疗期间呼吸功能监测：常规监测脉搏氧饱和度，对机械通气患者定期监测自主呼吸潮气量、分钟通气量等
6、。3加强护理及呼吸治疗，预防肺部并发症：ICU患者长期镇痛和镇静治疗期间，应尽可能实施每日唤醒计划。观察患者神智，在患者清醒期间鼓励其肢体运动与咯痰。酌情给予背部叩击治疗和肺部理疗，结合体位引流，促进呼吸道分泌物排出，必要时可应用纤维支气管镜协助治疗。（二）循环功能1镇痛和镇静治疗对循环功能的影响：镇痛镇静治疗对循环功能的影响主要表现为血压变化。2镇痛和镇静治疗期间循环功能监测：严密监测血压（有创血压或无创血压）、中心静脉压、心率和心电节律。镇痛和镇静不足时，患者可表现为血压高、心率快，此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率，应结合临床综合评估，充分镇痛，适当镇静，并酌情采取进一步的治疗措施。
7、切忌未予镇痛和镇静基础治疗即直接应用肌松弛药物。（三）神经肌肉功能1镇痛和镇静治疗对神经肌肉功能的影响：阿片类镇痛药可以加强镇静药物的作用，苯二氮卓类镇静剂可能引起躁动甚至谵妄等反常兴奋反应。丙泊酚可减少脑血流，降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO 2），长时间镇痛和镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。2神经肌肉阻滞治疗对神经肌肉功能的影响：长时间制动、长时间神经肌肉阻滞治疗使患者关节和肌肉活动减少，并增加深静脉血栓（DVT）形成的危险，应给予积极的物理治疗预防深静脉血栓形成并保护关节和肌肉的运动功能。（四）消化功能阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致
8、便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛；肝功能损害可减慢苯二氮卓类药物及其活性代谢产物的清除。胃肠黏膜损伤是非甾体抗炎药最常见的不良反应，预防措施包括对有高危因素的患者宜慎用或不用；选择不良反应较小的药物或剂型；预防性使用H 2体拮抗剂和前列腺素E 制剂。非甾体抗炎药还具有可逆性肝损害作用。（五）代谢功能大剂量吗啡可兴奋交感神经中枢，促进儿茶酚胺释放，增加肝糖原分解，使血糖升高；应加强血糖监测和调控。丙泊酚输注综合征表现为进展性心脏衰竭、心动过速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持。（六）肾功能吗啡等阿片类镇痛药可引起尿潴留。（七）凝血功能非甾体抗炎药可抑制血小板凝聚导致出血时间延长，大剂量引起低凝血酶原血症，可考虑补充维生素K以防治。（八）免疫功能研究发现，长期使用阿片样物质或阿片样物质依赖成瘾患者免疫功能普遍低下，疼痛作为应激本身对机体免疫功能有抑制作用。
