1、案例 2 “11. 17，急冷油窜入烧焦线外泄事故事故经过:1997 年 11 月 17 日 11 时 35 分，某装置按计划停车。11 时 35 分，2#裂解炉(BA102)由汽油分馏塔 ( DA101 )塔切出后，不久即发现 DA101塔釜液位下降，室内人员联系补调质油。11 时 55 分，室外操作人员发现 BA102 的清焦罐上有急冷油飘出，立即采取紧急措施。将 BA102 稀释蒸汽由放空状态切入 DA101 塔内，但此时已有少量急冷油飘落在 BA102废热锅炉(TLE)上，由于 TLE 温度较高，引起急冷油的燃烧，立即通知消防人员紧急处理，将火扑灭。在这段时间内虽然及时补入调质油，但
2、DA101 塔釜液位仍由 50%降至 6%。事故类别:生产事故。原因分析:从清焦罐冒出的急冷油来源可以有两个，一是从裂解气管线倒窜，即急冷油从裂解气切换阀(XV-102-51)的塔侧返回至炉侧，由于当时各裂解炉均已退料，且 XV-102-51 的阀体内是正压，即使反窜也应是窜裂解气，因此这种可能性极小，予以排除。另一来源是从急冷油电动阀(XV-102-30)线上流出至急冷器，这条线上有一个电动阀(XV-102-30 ),一个手阀、两个并行的急冷器出口温度调节阀(TC102-1, TC102-2)。查操作记录，TC102-1, TC102-2 于 11 时 32 分关闭，但调节阀内漏可能性非常大
3、;XV-102-30 控制室内的信号显示此阀在切炉开始即被关闭，但跑油后现场检查发现 XV-102-30 仍有 20%的开度，该电动阀本身存在问题。操作规程明确规定电动阀关闭后，仍要将手阀关闭。如果手阀关闭，不可能出现如此大的急冷油泄漏。因此，操作人员未按操作规程进行操作是发生事故的主要原因。此外，室内操作人员不细心，判断事故能力差。根据当时生产状况:DA101 塔釜液位下降迅速;BA102 急冷器出口温度偏低(正常应 350左右，但当时低于 2000C )，应该能判断出有异常情况发生，如及时正确处理，可以将此次事故降低到最低限度。整改措施:1、操作人员一定要严格执行操作规程，精心操作。2、加
4、强对设备、仪表的维护，及时发现并排除设备、仪表故障。案例 3 “5. 12，锅炉给水调节阀故障致全装置停车事故事故经过:2001 年 5 月 12 日 20 时 11 分，某装置室内操作人员发现 BA-106炉汽包液位高报(LICA10601PV=73. 1% )，当时液面调节间处于自动调节状态。20 时 14 分，汽包液面高高报(LICA10601PV=80. 2% )，当班人员立即现场确认汽包液面，同时室内发现锅炉给水流量达到 32455. 3KG/H,仪表状态开路。20 时 16 分，汽包液面 105. 90/，现场发现汽包玻璃板液面 100%，锅炉给水进料调节阀现场全开。在当班人员现场
5、关闭该阀下游阀的过程中，BA-106 出 h 高压蒸汽温度下降。20 时 28 分，室内人员发现丙烯压缩机(GB-501) 和裂解气压缩机(GB-201) 的驱动透平(GT-501 /GT-201)轴位移上升。20 时 31 分，GT-201 轴位移联锁停车。20 时 32 分，GT-501 轴位移联锁停车。GB-501 停车后，乙烯压缩机(GB-601)及分离系统相继停车。21 时 40 分，新、老区裂解炉全部停止进料。事故类别:生产事故。原因分析:BA-106 炉锅炉给水调节阀 FCV-106-26 阀门信号线发生故障，引起汽包液面满，SS 蒸汽带水，导致总管 SS 温度降低，致使 GT-
6、501/GT-201 轴位移高联锁停车。整改措施:1、加强联锁管理，投用新裂解炉全部联锁。2、加强职工培训，提高职工应急应变处理能力。案例 4 “1.12”汽包液面仪表指示偏差引发对流段锅炉给水管爆裂事故事故经过：1989 年 1 月 12 日，某装置 6裂解炉处于正常操作状态，15 时，对流段锅炉给水管爆裂，紧急停炉。事故类别：生产事故。原因分析：该炉超高压蒸汽汽包的锅炉给水液面小于仪表指示液面，同时液面调节伐的实际开度小于仪表指示开度，当阀门按自动要求关小到一定程度时，给水实际已被切断，对流段炉管过热。而当阀门增加开度时，锅炉给水直接进入已经过热的给水管而发生冷淬，导致给水管爆裂。整改措施
7、:1、锅炉给水阀门检修回装前，工艺、仪表双方应确认供水调节阀的最小流量限位，以避免炉管断水事故的发生;2、超高压蒸汽汽包液面应以现场玻璃板指示为准，操作工应加强巡检，及时发现问题和解决问题。案例 7 “4.8”操作不当引发裂解炉燃料气压力高联锁事故事故经过：1997 年 4 月 8 日 9 时 55 分，某装置仪表人员在检修燃料气分子量表（70AI002A/B/C ）时，将三块表同时摘除，造成 70AI002A/B/C 及70AI002D（A、 B、C 平均值）同时回零，触发裂解炉底部燃料气压力高高联锁（10PSHH113） ，导致正处于高级控制的 3 台裂解炉（F1001/3/5）全部停车。
8、事故类别:生产事故。原因分析:仪表同时摘除 70AI002A/B/C，造成热值计算失控，裂解炉燃烧处于高级控制状态下，燃料气阀迅速打开，触发压力高高联锁。整改措施:1、仪表检修时需与工艺沟通，检修此类表时，可根据经验，对70A 工 002D 锁定一个参考值，参与 DCS 内部计算。另外，在维护70A 工 002A/B/C 时，须逐个进行。2、工艺人员再遇类似情况，应立即摘除燃烧高级控制，用底部及侧壁燃料气控制器(lOPC108/lOPC105)自动控制燃烧量。案例 16事故“1. 30”急冷水沉降槽界面指示失灵致稀释蒸汽系统带油事故经过:2002 年 1 月 30 日，某装置老区开车过程中发现
9、工艺水(PW )、稀释蒸汽(DS)系统中严重带油， DS 系统压力(PICA-150)无法控制，在 0. 3-0. 8Mpa 之间大幅波动，稀释蒸汽发生器 EA-123 壳程和汽包排污阀(FV-157)排出大量汽油，稀释蒸汽包(FA-115 )安全阀两次起跳。事故类别:生产事故。原因分析:经分析检查，发现急冷水沉降槽 FA-120 界面指示 L 工一 141 失灵，水液位指示偏高 50%至 60%，造成工艺水进料泵 GA-109 吸入汽油，DS 系统无法操作。整改措施：在装置开车及平时操作中，要定期检查油水界面表，发现偏差要及时通知仪表来校正，保证指示正确。案例 33“2. 18”粗氢中乙烯含
10、量超标导致甲烷化反应器飞温事故事故经过:1991 年 2 月 18 日 6: 00 左右，某装置内操发现脱甲烷塔进料分离罐(FA-304)液位高，就注意了 DC-301 床层温度变化大，再看 FA-304液位时，高达 80，此时外操到现场处理，大约 15 分钟后，FA-304满罐，即手动按 PB 停 DC-301，但此时 DC-301 床层温度已达 370。事故类别：生产事故。原因分析：因液位（LV-311）自动调节失灵，现场卡死无法动作，内操发现后处理不及时，造成 FA-304 满罐，致使氢气甲烷分离罐（ FA-308）满，使粗氢中乙烯含量超标，进入 DC-301 发生剧烈放热反应，引起床层
11、飞温。整改措施：1、以卡片形式贴在仪表盘上，让每位操作工都知道 LV-311 卡死后的处理步骤，以便得到及时处理；2、内操换岗需进行上岗考核，合格后方能上岗；对操作工进行培训提高操作水平；3、仪表工应对仪表进行定期检查。案例 43 “4.3”C2 加氢反应器停进料后未完全切断 H2 致飞温事故事故经过：1990 年 4 月 3 日，某装置 C2 加氢反应器（DC-401）由 B 切至 A台时，由于 A 台内残留有水，导致物料出反应器后冻堵，为解冻，停 DA-401 的回流，提高 DA401 的塔釜加热量，使 DA401 底大量物料从塔顶进入后系统，致使 DA404 塔无进料（FRCA454 无
12、量） ，使 DC-402B处于临时停车状态，室内关 FFRC-456,457。室内切断 Hz，当 DC-401A解冻以后，DC-402B 开始进料，发生飞温。事故类别:生产事故。原因分析:DC402B 中存有大量的 H2，当 DC-402 停止进料后，没有按操作法切断去 DC 一 402 系统的 Hz 根部伐，仅室内关闭了 H:的两个流量调节伐，致使 Hz 从 FA-409 的充压管线以及两个流量调节伐泄漏至DC-402B 之中，当 DC-402B 开始进料时，Hz 浓度较高，从而发生飞温事故。整改措施:反应器停车后，无论时间长短，均应按照操作规程，切断 Hz 的总根部伐，仪表调节伐门是不能代
13、替切断伐门的。案例 50 “2. 6，急冷油外泄引发急冷器着火事故事故经过:1992 年 2 月 6 日，某装置 BA-107 炉急冷器突然起火，烧毁部分仪表电缆，操作工在切 32“、14“阀时，大量急冷油从烧焦罐中喷出，险些酿成恶性事故。事故类别:火灾爆炸事故。原因分析:BA-107 炉急冷器调节阀由于焦粉冲刷造成磨损，出现裂纹，致使阀内的急冷油外泄，遇炉子明火燃烧。操作工处理时，由于火势较大，没能关闭现场两道急冷油闸阀，只从室内关闭急冷油调节阀，由于此时急冷油调节阀控制电缆被烧毁，室内无法控制，该阀(气关 )实际上处于全开位置。而操作工经验不足，误以为该阀关闭，物料已经切断，在进行 32“
14、, 14”阀切换时，大量的急冷油从烧焦罐中喷出。整改措施:1、停炉后，对调节阀阀体进行检查，避免因阀门磨损出现裂纹，导致急冷油泄漏;2、在急冷油总管上较安全的部位再加一道闸阀，一旦发生类似情况，可紧急处理。案例 53 “9.1”联锁管理不严导致炉膛爆燃事故事故经过：1988 年 9 月 1 日 10 时 13 分，某装置 BA-109 炉送风机（底部、侧壁烧嘴空气输送设备）在正常运行中突然停车。操作工重新启动送风机后，炉膛内发生爆燃，部份炉墙被炸塌。半月后修复投用。事故类别：火灾爆炸事故。原因分析：送风机停运停炉联锁 MAK1091 未投用，当送风机突然停车时，联锁未动作，因而未切断燃料供给。
15、而送风机停运后，燃料气进炉未断，造成燃料燃烧不完全。短时间内启动送风机，由于炉膛内高温，燃料气及大量新鲜空气的进入造成了这次爆燃。整改措施:加强联锁管理，无特殊情况，联锁必须全部投用。案例 70 “9. 4”甲醇厂丙烯压缩机跳车事件(一) 事件经过2013 年 9 月 4 日 4 时 9 分 35 秒，甲醇厂二套管网 2. SMPa 压力由2. 7MPa 缓慢下降，PV-8303 自动打开。4 时 10 分 20 秒， PV-8303 开至80%，管网压力下降至 2. 34MPa ,操作人员发现后将调节阀 PV8303 由“自动”切至“手动”操作并逐渐开大至 95%0 4 时 11 分 25
16、秒，管网压力下降至 1. 64MPa，丙烯压缩机因蒸汽压力低喘振。 4 时 11 分 45 秒，管网压力突然上涨至 3.12MPa, PV-8303A 自动打开泄压，同时操作工将PV-8303 由 95%关至 60%0 4 时 13 分 38 秒，丙烯压缩机因喘振跳车，仪表人员检查减压阀 PV8303 及放空阀 PV8303A 阀无异常，阀门动作正常，系统恢复开车。(二)原因分析1.直接原因管网 4. 4MPa 减 2. SMPa 调节阀 PV8303 在 75%至 95%开度时有卡涩现象。2.间接原因(1)管网控制阀 PV-8303A 设定压力 2. 8 MPa，管网压力突升至 3. 1MP
17、a，控制阀 PV-8303A 自动打开，造成管网压力波动加剧。(2)操作工事故状态应急处理经验不足，管网压力突升至 3. 12MPa操作工将 PV-8303 由 95%关至 60%，加剧了管网压力的波动。(三) 防范和整改措施1.对阀门进行拆检。2.对管网仪表控制系统 PID 参数优化，实现自动稳定控制。3.提高管网控制阀 PV-8303A 正常给定压力至 3. OMPa o4.完善水汽车间管网应急处置预案，并对管网操作工进行培训。案例 75“8. 6“ PP 装置一线粉料下料主秤停车事件事件经过:2012 年 8 月 6 日 19 时 52 分，一线挤压机粉料进料主秤 XW-73601温度传
18、感器反馈温度达到设定的停车值(500C)，导致 XW-73601 及一线挤压造粒系统联锁停车。事故类别:生产事故。事件原因:1、事故( 事件、未遂事故)的直接原因:一线挤压机粉料进料主秤 XW-73601 内温度高。2、事故( 事件、未遂事故)发生的间接原因:( 1 )XW-73601 主秤传感器选型错误，按照专利商提供的设计文件，一线粉料仓 D-73511 内操作温度为 600C，而主秤传感器的最高允许温度只有 5 5 0C(仪表车间联系厂家后得到的最高允许值) ，无法满足生产需要。(2)夏天整个挤压机厂房内温度较高，不利于设备的散热，容易使设备内热量聚集，从而使温度逐渐升高。(3)主秤传感
19、器冷却氮气温度无法控制，在主秤温度升高时无法很好的对传感器进行降温。(4)聚合车间及仪表车间对挤压机在夏天长周期运行时存在的问题辨识不到位。整改措施:1、仪表车间对主秤传感器在 60条件下的运行寿命进行确认，如有必要则对主秤传感器重新选型、采购更换，并利用二线挤压机停车机会给二线粉料下料主秤增加一路吹扫氮气。2,聚合车间增开降温用风扇，降低主秤周围环境温度，提高主秤散热速率，并利用交接班机会对班组培训。案例 77“9. 20”一线挤压机粉料下料旋阀停车事件事件经过:9 月 20 日 12 时 58 分，聚合车间一线挤压机下料旋阀 XR-73511 因国产化减速器卡涩停车，经向调度请示，于 9
20、月 20 日 13 时 04 分停车检修。现场拆卸检查国产化减.速器(检查发现输入轴轴承损坏，此减速器 6 月份大检修由外委改造单位拆卸检修过) 。检修结束后，于 9 月 20日 21 时 14 分开车。停车时间 8 小时 12 分钟。事故类别:生产事故。事件原因:1、事件性质:非责任事件。2、事件的直接原因:聚合车间一线挤压机因下料旋阀 XR-73511 因国产化减速器卡涩停车3、事件的间接原因:XR-73511 下料旋转阀初期设计为 3. 3 KW，无法满足正常生产要求。更换了 5. 0 KW 的电机配套摆线针形减速器。该减速器为国产产品。减速器轴承强度无法保证减速器长期运行。整改措施:1
21、,聚合车间将原装备的小功率减速器回装，满足现场的紧急状况，恢复生产。2,聚合车间做好旋转阀等关键设备的巡检监护工作。3,聚合车间做好类似事故发生的防范措施。4、更换事故减速器的轴承，作为备用减速器。案例 82“5. 8，丙烯进料罐液位低事件事故经过:2015 年 5 月 8 日，在四线开车过程中，突然发现 R-274101 反应器丙烯进料压力只有 3. 5 MPa，丙烯进料泵 P-271120 出口流量由 65 t降为 35 t，立刻通知现场，经检查发现进料泵运行正常，此时进料罐上低液位报警 LS-11603 显示为红色，而液位计 L 工 C-11603 显示液位为60%，怀疑是液位计故障，现
22、场液位计显示只有 25%左右，敲击液位计，液位计显示从 60%降为 25%，中控立刻开大 LV11604 给进料罐补充液位。进料泵出口压力与流量恢复正常。事故类别:生产事故。事故原因:1、由于 LIC-11603 故障，显示为 60%，内操操作人员误以为液位正常，没有及时补充液位，导致进料罐液位低。2、操作人员思想麻痹，LS-11603 液位低报警时，没有与现场仔细核对，导致进料罐液位低。整改措施:1、中控与现场整点巡检时，对一下中控与现场液位计刻度，确保一致。2、仔细巡检，对待报警应当仔细确认后方可消除。3、加强管理，统一思想，提高操作工责任心。案例 86 “5. 5”载气压缩机气缸冷却水回
23、水温度高事件事件经过:2015 年 5 月 5 日早班，本班巡检人员发现四线载气压缩机气缸冷却水回水温度涨至 7 5 0C，经检查发现气缸冷却水处于小循环，从而导致水温不断升高，现场人员将冷却水流程改至大循环后发现水温仍不下降，且冷却水回水视镜内浮球浮动很小。经分析，确定为冷却水回水线上流量计堵塞造成。事故类别:生产事故。原因分析:四线载气压缩机气缸冷却水泵入口过滤器由于长时间未清理，大量杂物累积，导致冷却水流量下降，且由于过滤器上有一些较大孔洞杂物经过后累积至流量计处，将流量计堵塞。整改措施:定期清理载气压缩机气缸冷却水泵入口过滤器。2、要求水中心提高所供循环水的洁净度。案例 88“1. 3
24、“ PP 装置三批不合格产品事故事件经过2012 年 1 月 3 日，聚合车间生产的三批粒料 1102K20120103C2,1102K20120103B2, 1102K20120104E2 的熔融指数都超出指标范围。经检查发现 2012 年 1 月 2 日 9: 34 二线切换到 XW-77261A 秤使用后，粒料的熔融指数开始出现上升趋势。联系质检中心对粒料进行分析，发现粒料中助剂的含量很少，判断在使用 XW-77261A 秤时，助剂未加入。事故类别:质量事故。原因分析:1、事件的直接原因:添加剂秤 XW-77261A 在运行状态，但是助剂未加入，导致产品熔融指数超标，产品不合格。2、事件
25、发生的间接原因:(1)助剂秤 XW-77261A 在 PLC 上显示流量与实际设定流量一致，导致操作人员无法判断添加剂下料。(2)添加剂湿度大，板结在添加剂称螺杆上，造成添加剂计量称运行过程中添加剂无法下料。(3)车间管理人员和操作人员对助剂秤的工作原理不清楚，对实际值的曲线与设定值一致的问题没有及时发现，对操作人员培训不到位，操作人员在巡检中没有发现添加剂不下料问题。整改措施:1、由仪表对实际值的曲线与设定值一致的问题进行处理，查明助剂秤干扰的原因并加以解决。2、对添加剂加入的设定值与实际值进行监控，出现实际值与设定值平行状态后，立即通知班长及车间主任，对运行的添加剂计量称进行切换，并对故障
26、称进行维修处理。3、班组加强现场巡检，每班对添加剂下料管线敲击，防止添加剂受潮后板结在管线上造成管线堵塞。定期对添加剂计量称进行拆检清理，防止添加剂受潮后板结在添加剂计量称螺杆上。4、对助剂秤工作原理进行学习，加强对操作人员的培训。案例 96“12. 20”操作失误导致反应波动事故事故经过:2003 年 12 月 20 日 13: 58 左右，控制室人员发现乙烯脱炔氢气流量低报，检查发现反应压力 P 工 CA-4001-94 和乙烯进料 F 工 CA-4001 一的SP 值都为。 ，反应压力和乙烯进料急剧下降，操作人员认为是仪表故障，立即通知仪表人员进行检查。13:59:45 班长立即将 HS
27、-4001-57 打到解除，并及时通知调度。14: O1: 30 班长将 HS-4001-57 打到 AUTO 位.班长命令聚合外操到现场准备将反吹切高压氮气，并通知仪表人员进行检查。14: 00: 18 聚合主操将 F 工 CA-4001-1 操作模式由串级模式 BCAS 改为手动 MAN 模式。14: O1: 13 将 FICA-4001-1 OP 值从 50%改为 55%。14:01:43 FICA-4001-1 调节阀开度 OP 值从 55%改为 58%。14:01:55 FICA-4001-1 操作模式从手动模式 MAN 改为自动模式AUTO14:04:06 FICA-4001-1
28、设定值 SP 值从 17. 009T/H 改为 16. SOT/Ho14: 06: 09 F 工以-4001-1 操作模式从自动模式 AUTO 改为串级模式BCAS14:07:09 PRCA-4001-94 设定值 SP 从 2285kPa 改为 2290kPao在此期间，反应压力 4001P94 降至 2190kPa，反应进料 4001F1 降至 8. 9T/H，直至 14: 07 通过调整都恢复正常，前后历时 9 分钟。反应系统恢复正常，仪表人员经检查没有发现问题。事故类别:生产事故。事故原因:事后技术人员通过查看 DCS 操作更改记录发现:13:58:28, PRCA-4001-94 设
29、定值 SP 值从 2320kPa 改为 150kPa,原因为误输入;当 PRCA-4001-94 设定值 SP 值从 2320kPa 改为 150kPa后，因为投用串级控制，这直接导致乙烯进料 F 工 CA-4001-1 的 SP 值为0，乙烯进料量急剧下降，反应压力也相应急剧下降。整改措施:1)加强操作人员的培训，提高操作人员的监盘力度和操作水平。(2)对关键控制参数输入范围进行设定，上述误操作不被确认，并有报警。(3)对关键控制仪表加强维护。案例 109“6. 1“ 1 调温水自动阀 4001T26B 故障事故经过:2006 年 6 月 11 日早晨 5: 50，调温水流量计 4002F3
30、 出现波动，聚合外操到现场确认，发现冷水阀动作与控制室输出不符，并且当冷水阀开度一大于 50%时，阀门就直接开到 100%位置，造成调温水流量不稳，当时乙烯进料 14. 2T/H，反应器温度 88基本稳定，仅在正负 2内波动，工艺班长立即通知仪表人员及车间领导，在仪表人员检查后，认为短时间内不能解决，通知仪表班长和技术员。6: 18,聚合主操将反应器温度投手动控制，后投串级控制，6:因反应器温度上升过快，班长令聚合主操将反应温度降到 50以以防止反应飞温，并将乙烯反吹切为高压氮气，停止丁烯和氢气进38 下料，保持反应组分。6: 55 仪表班长和技术员与工艺技术员到达。为了尽快恢复生产，7: 3
31、0 工艺人员现场关闭 E-4007 的循环水，打开蒸汽给反应器升温，9: 10 仪表人员更换新定位器和调试完毕，投用准备开车，工艺人员将高压氮气切回乙烯，9: 40，启动 T2 泵，9: 50，当反应温度升到 70时，残余的催化剂触发反应，工艺人员根据实际情况调整反应器组分，10: 15 注催化剂，反应产率逐步提高到 6. OT/H。事故类别:生产事故。事故原因:冷水阀 4001T26B 的定位器长期磨损，出现故障，需更换新定位器。整改措施:(1)聚合主操必须精心操作，时时监控好各项反应参数，在进行参数调整时，应能够预见到可能发生的反应变化及相关事件，以便及时地调整。(2)聚合主操应熟悉各种监
32、测系统和调节控制系统的操作。(3)规定调温水阀每半年全面维护一次，保证正常生产。案例 115“7.5“ K-5206X 一段缓冲罐液位计泄漏着火事故事故经过:2008 年 7 月 5 日，回收压缩机 K-5206X 检修。早晨 5 点钟 K-5206X切至 K-5206/5207 后，对 K-5206X 一段进行置换，直至一段缓冲罐导淋无液体排出为止。将 K-5206X 一段对空，更换 K-5206X 一段入口滤网，打开一段缓冲罐手孔，清理 K-5206X 一段缓冲罐，之后准备清理 K-5206X一段缓冲罐液位计。此时 K-5206X 一段缓冲罐与液位计相连接的两个阀门均已打开对空，但 K-5
33、206X 一段液位计仍然有一厘米液位显示，施工人员在未打开液位计下部丝堵的情况下，直接拆开 K-5206X 一段液位计下部法兰，液位计内混合物从法兰口喷出，与湿热空气剧烈反应，发生闪燃。两位施工人员，一人后退时摔倒，另一人躲闪不及，右侧面部被灼伤。发生闪燃事故后，立即将受伤人员送往医院治疗，同时对缓冲罐和液位计进行再次处理，确认无可燃物后，继续进行检修工作。事故类别:火灾爆炸事故。事故原因:W)环境空气湿度较高，混合物内的残存三乙基铝遇水发生闪爆。(2)现场监护不到位，对可燃物确认不足。(3)施工人员拆除设备时，未拆除下部丝堵，导致有法兰处压力发生喷溅。整改措施:(1)将液位计底部丝堵更换为阀
34、门，便于操作和排放。(2)对班组成员进行三乙基铝危害教育，严格要求在进行三乙基铝操作时必须穿戴铝服。(3)加强职工安全意识、精心意识、责任意识的教育。案例 125“4. 26”液位计指示不准造成高速泵气蚀事故事故经过:2005 年 4 月 26 日 21: 52, FIC-40016-8 的流量突然降为 0，操作人员到泵前查看，G-1002X 出口压力为 0，确认泵已经气蚀。操作人员对 C-1407 的温度、压力进行了调整，并多次启动泵，G-1002X 均不打量。 22: 29 LICA-1407-1 的 SP 由 50%设定为 60%, 22:30 设定为 65%, 22: 35 G-100
35、2X 启动，能够正常运行，FICA-40016-8有流量。至 23: 03, G-1002X 再次不上量，原因是 LICA-1407-1 的 SP由 65%一 55%0 23: 30 分再次上量，23: 44，泵不上量。经过察看 C-1407玻璃板液位，显示全空，再次从罐底和泵出口导淋确认，C-1407 已全空，而 L 工 CA-1407-1 显示 72%。随后由仪表人员进行校表。0: 50, C-1407引入己烯，启动 G-1002X 运行正常。 0: 59，泵气蚀。随后对 G-1002X/1003X进行灌泵，启动数次。泵的出口压力均不能稳定。表现为泵出口压力瞬间达到 3. 1MPA，然后立
36、即下降到 0 MPa。表现为泵的吸入量不足。认为是泵入口滤网堵塞，决定拆开处理 G-1003X 滤网。打开后无堵塞现象，3: 07 再次灌泵启动 G-1002X，泵打量，随后调组分开车。事故类别:设备事故。事故原因:( 1) C-1407 液位计 LICA-1407-1 指示不准，是造成 G-1002X 不上量的根本原因。当 C-1407 玻璃板液位计显示全空，从罐底和泵出口导淋也确认C-1407 已全空时，而 LICA-1407-1 显示 72%0(2)当班操作人员对玻璃板液位的确认不准确，是造成事故扩大的原因。(3)当班操作人员在泵发生气蚀后，原因判断不准确，造成处理措施不当。整改措施:(
37、1)加强对操作人员培训。(2)对仪表指示计进行校正。案例 131“6. 18”合成冰机(lOSJT) 事故事故经过:海洋石油富岛股份有限公司氨压缩机 105)是合成回路的冷冻压缩机，采用两段压缩，为合成系统冷冻回路氨分离过程提供冷量。该机组由蒸汽透平驱动，设置机械和电子联锁保护系统。2009 年 06 月 18 日上午 08 时 04 分，因 XV2668 电磁阀失电打开，造成控制油压力 PALL2666动作，105) 联锁停车，主控联锁报警台出现 105)跳车报警，作业监督下达指令后系统紧急停车，工艺气在 PV-1005 放空，按 HS1253 切甲烷化，105J1 跳车，通知尿素停车，压控
38、按 103)停车，切合成单元，切冷冻回路，切回收单元，切冷箱，分子筛，系统在 PV1005 处放空。08: 11: 33 分一段炉 PAHH-1059 动作，按 HS1004 切低变，系统在 PV1032 放空。08: 11: 42PSLL1197 动作， 102)联锁停车，倒 NG1080-6截止阀，开 HV1108 放空。事故类别:生产事故。事故原因:2009 年 06 月 18 日上午 08 时 04 分，因 XV2668 电磁阀电缆老化导致 XV2668 电磁阀失电打开，控制油泄压，造成控制油压力低 PALL2666动作(控制油压力低联锁值 0. 196 MPa. G) , 105)联
39、锁跳车，甲烷化以后系统停车。甲烷化以后系统停车，冷箱废气退出一段炉，导致负压PI1059A/B/C 低至一 0. S1KPa，触发 PAHH1059 动作，系统停车。在停车过程中 PI1197A/B/C 低至 0.4KPa, PALL1197 动作，导致 102)停车。整改措施:更换 XV2668 电磁阀电缆。案例 132“10. 8”合成电动阀 (MOV1007)事故事故经过:化肥二部合成装置工艺气进入低变炉 104-D2 前，分成两路，一路经电动阀 MOV-1008 进入 104-D2，一路经电动阀 MOV-1009 控制，走 104-D2旁路，在开车和紧急情况下应切除低变时，打开 MOV
40、-1009 关 MOV-1008,把低变旁路。两阀之间挂有联锁，确保 MOV-1008 关之前 MOV-1009 开。两阀间切换由控制盘上手动开关 HS-1004 实现。这样设计目的，能保证工艺气从一条路径通过。2010 年 10 月 8 日 4 点 44 分 29 秒，合成装置系统压力 PI1005 出现高报警，5 点 04 分 25 秒合成装置系统压力 PI1032 出现高报警。 5 点 OS分 25 秒系统水碳比联锁动作，系统原料气、工艺空气、一段炉燃气联锁退出系统，103)联锁停车;一段炉废气联锁中断后，引发 lO1JGT 排气总管压力低联锁 PSLL1197 动作，102)联锁停车;
41、5: 09: 53 ITCC 手动停 105J1; 5:10:49 ITCC 手动停 lOSJ; 5:08:56 主控按 HS1253 切甲烷化炉;5: 08: 00 主控按 HS1004 切低变炉;合成全系统作紧急停车处理。事故类别:生产事故。事故原因:长时间下雨导致低变炉出口电动阀 MOV1007 接线盒进水，引发信号线短路。MOV1007 短路后于 2010 年 10 月 8 日 4 点 44 分 29 秒前由正常全开位置关闭至小开度，引发前系统压力突然升高，造成工艺蒸汽流量低，引发水碳比低低联锁停车。水碳比联锁停车是该次停车事故的第一信号，MOV1007 短路误动作是 10. 08 水
42、碳比低低联锁停车事故的诱发原因。整改措施:1.疏通并扩大 MOV1007 接线套管排水孔;2.全装置排查电动阀接线套管，将较长的水煤气套管分割为两端，靠近设备侧的管口用胶泥封堵;3.全装置检查电/仪设备防水接地情况。案例 133“12. 21”合成工艺空气压缩机(101J)事故事故经过:合成氨反应中所需的氮是从加入的空气中获得的，由燃气透平驱动的四段空气压缩机 101-J，把空气加入系统。四段空气压缩机把107, 073kg/hr 流量的空气从 lOlkpaA 压缩到 4, 309kpaAo,2010 年 12 月 21 日合成装置原料气 73000KG1H，折氨产量负荷约 97%0停车前系统
43、工况稳定。16: 40 时燃气轮机(lO1JGT)由于 LAHH1236 动作，引起 XS101)本机联锁， PALL1197 引发合成装置联锁停车。经查找 FSC系统 SOE 发现第一跳车信号为 XS101J, lO1J/JGT 机组本机联锁。查找lO1J/JGT 机组 HMI 报警记录第一跳车信号为:T1LAHH12.36_ALM 报警 ID为 0202，描述为 3RD. ST. COOLER LEVEL TRIP 工艺空气压缩机 3 段入口冷却器液位高联锁。系统做紧急停车处理。事故类别:生产事故。事故原因:引起 101)机组跳车的主要原因为 LT1236 变送器故障。整改措施:更换工艺空
44、气压缩机 3 段入口冷却器 lO1JC2 液位变送器 LT1236并进行校验。案例 141 合成气压缩机(103JHP)事故事故经过:中海石油化学股份有限公司化肥二部合成装置合成气压缩机是由日本三菱公司制造，设计转速 13508 r/min，最大连续转速 14183r/min,两缸三段组成，三组防喘振阀分别为 FV2540,FV2541 和 FV1059o 5: 22: 44时，出现 FV2541 即 103JHP 防喘振阀动作报警;根据 I TCC 记录 FV2541从 O5: 22: 44 开始到 O5: 24: 12 基本全开。5: 24: 11 时，出现 FV2540即 103JLP
45、防喘振阀动作报警，根据 ITCC 记录 FV2540 最大开度至 8%05: 24: 12 时，出现 FV1059 即 103JHP 防喘振阀动作报警，根据 ITCC 记录WPKS 记录，FV1059 最大开度至 8%且有反复开关过程。 5: 24: 12 时，DCS出现 ZSC1059 ZS02541 ZSC2540 报警。5: 25: 03 时，DCS 出现 VAH2508VAH2509 紧接着 VAHH2508,VAHH2509 出现报警。5: 26: 20 时，ZAHH2506达 0. 7 5 并超过该值联锁动作，5: 26: 21 时 103)本机轴位移连锁跳车;5: 26: 22
46、时 FFALL1201 达到 1. 8 联锁动作系统停车。合成装置作全厂跳车紧急处理。事故类别:设备事故。事故原因:事故后仪表人员现场发现 FV2541 始终处于全开状态，不能动作。检查了气路未见异常，工 TCC 输出到定位器的电流、电压均正常，无法用HART 通讯。更换阀门定位器后动作正常。确认 FV2541 阀门定位器故障。FV2541 定位器失效是 FV2541 非法打开的直接原因;FV2541 非法打开是 103JHP 位移 ZAHH2506 联锁跳车的直接原因;103)联锁跳车是FFALL1201 联锁动作的直接原因。FV2541 是 FFALL1201 动作的间接原因，但却是主要原
47、因。蒸汽管网裕量有限、蒸汽平衡不及时是 FFALL1201 动作的次要原因。FV2541 定位器失效是 103JHP 密封与轴瓦损坏的外因，103JHP 设计裕度不足是其密封与轴瓦损坏的内因。该阀采用的定位器为 DVC6000 系列阀门定位器。DVC6000 系列电气阀门定位器是 EMERSON-FISHER 公司生产的一款数字式，基于微处理器的电一气转换阀门控制器。正常使用寿命 10 年，这台定位器到目前为止用了 6 年多，可能跟工作环境有关。该阀门工作的环境温度较高，噪声较大，环境也比较潮湿，安装管道有一定的振动。整改措施:1.更换 FV2541 阀定位器;加强对装置现场仪表检查、维护，并
48、做事故预案;2.增加高压缸的振动联锁，增加 103)机组的运行安全;3.与三菱公司商讨，高压缸在 FV2541 非法全开时的可耐受条件，在此基础上重新设定 103)机组跳车后 FV2541 的 OP 值。请机组控制系统与制造商对 103 机组防喘振系统重新评估，达到完善目的。案例 142“1. 29”合成调节阀(PV1050)阀门损坏事故事故经过:化肥二部合成装置二段炉工艺空气由工艺空气压缩机 101)提供工艺空气压缩机由燃气透平驱动。工艺空气压缩机四段出口工艺气管线设有压力控制阀 PV1050，该阀同时作为压缩机防喘振调节系统的一部分。为满足压缩机防喘振裕度的要求，正常生产中 PV1050
49、处于小开度放空状态。2009 年 1 月 29 日，6 点 49 分之前 PV1050 阀门可以正常调节，控制器输出 pylO50a 与阀位反馈 ZI1050 动作趋势基本一致。到 6 点 50分左右，pylO50a 输出降低要求阀门打开，但阀位反馈 ZI1050 指示阀门仍在关闭，直到 6 点 51 分左右稳定在 21%左右的开度。控制器输出继续降低到 0，阀门仍未打开，不能调节 101J 机组的出口压力。在现场用手轮将 PV1050 阀位固定后，连接 HART 通讯器到阀门定位器(FisherDVC6020HC)o HRAT 显示输入电流为 4mA，与 Mark VI 输出一致，阀位为20%，输出最大。这些状态与趋势图一致，初步判断阀门定位器工作正常。检查气路，气动原件正常。最终判断可能为气缸活塞 0 型环损坏。事故类别:设备事故。事故原因:1.型环老化，橡胶材质，已使用了 6 年;2.该阀门工作的环境温度较高，且动作频繁。整改措施:1.更换断裂的气缸 0 型环;2.在大修中增加气缸 0 型环解体检修数量;加强对重要调节阀的巡检，做好预防性维护。案例 168 “2. 7，空分装置 UPS 断电事故事件经过:2010 年 2 月 7 日，下午 15: 20 左右，某施工单位电气人员要求检查隔离变压器的二次侧线路接线端子是
