1、1第 105 章 危重病人的营养代谢支持目 录第 1 节 应激状态下营养素代谢及麻醉对应激反应和代谢的影响一、碳水化合物的代谢二、脂质代谢三、蛋白质代谢四、麻醉药物对机体代谢的影响五、麻醉药物对肝脏功能的影响第 2 节 肠外营养支持的适应证第 3 节 肠外营养和肠内营养一、肠外营养二、肠内营养第 4 节 外科营养支持的管理与监测一、 临床监测二、实验室监测第 5 节 肠外营养支持的并发症及其预防一、中心静脉置管、输液等技术问题所致的并发症二、感染三、与代谢有关的并发症第 6 节 肠粘膜屏障损害概论一、细菌移位二、肠粘膜屏障损害的病理生理和临床表现三、肠道粘膜屏障损伤的机理第 7 节 肠屏障损害
2、的诊断一、肠粘膜通透性改变的检测二、外周血中细菌 DNA 片段的检测第 8 节 肠屏障损害与肠外肠内营养一、谷氨酰胺对肠粘膜屏障功能的改进二、重组生长激素 (rHGH)的应用2第 105 章 危重病人的营养代谢支持近代概念的临床营养包括肠外营养(Parenteral Nutrition, PN)与肠内营养(Enteral Nutrition, EN) 支持。这二种营养支持的内容，包括脂肪、糖类、平衡的多种维生素、平衡的多种微量元素等成分，与一般食物有根本的区别。由于历史上是以外科医师作为先驱，故有人称之为外科营养(Surgical Nutrition) 。肠外与肠内营养都是适应现代治疗学的需要
3、而发展起来的。现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域，其中包括对接受麻醉的患者提供肠外与肠内营养支持。本文着重介绍创伤、感染等危重病人的肠内与肠外营养支持，也可供麻醉科医生参考。第 1 节 应激状态下营养素代谢及麻醉对应激反应和代谢的影响一、碳水化合物的代谢碳水化合物是膳食的主要成分，为热量的主要来源。碳水化合物经口入胃肠道后，经淀粉酶和双糖酶水解后，以单糖形式（50%以上为葡萄糖, 其余主要是果糖和乳糖）被小肠吸收。葡萄糖吸收后大部分以血糖形式随血循环分布于全身，为身体细胞所摄取和利用；小部分经胰岛素的调节转化为糖原。乳糖, 果糖也转化为糖原贮存在肝脏和
4、肌肉内。糖原的贮存量相当有限，总量约 500g，其中 200g 是肝糖原，可转化成葡萄糖为身体利用；其余 300g 是肌糖原，不能直接变成葡萄糖被身体利用，因此饥饿状态持续 24 小时就可把肝糖原耗尽。以后如仍无外源性碳水化合物补充，则骨骼肌的蛋白质分解为氨基酸，经糖原异生途径转化成葡萄糖供给能量。葡萄糖的氧化首先经磷酸化后氧化成丙酮酸，然后丙酮酸进入线粒体氧化脱羧转变为乙酰辅酶 A，再经三羧酸循环彻底氧化成二氧化碳和水并释放能量。丙酮酸在缺氧条件下可还原成乳酸，以后仍可氧化再生被彻底氧化利用。葡萄糖过多时，大量丙酮酸可经转氨作用生成丙氨酸，也可生成过量乙酰辅酶A。过多的乙酰辅酶 A 超过了三
5、羧酸循环可氧化的量时可合成为脂肪酸。胰岛素的作用是使糖原分解停止，促进糖原生成，刺激机体组织利用葡萄糖，并使一些葡萄糖经脂质生成作用转化为脂肪；通过上述作用降低血糖，把血糖调节在正常范内。应激状态下，如感染初期，胰岛素释出增加，但由于糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素以及生长激素等亦增加，以及周围组织的胰岛素拮抗作用，降低了血糖的利用。高血糖的结果常使葡萄糖由肾排出。正常时，血中葡萄糖可被脑、肾髓质和一些血细胞直接利用，而肌肉和其他许多组织则可以从脂肪酸代谢中获得能量。二、脂质代谢脂肪是人体能量的主要贮存形式。脂肪组织中 90 % 是三酸甘油酯。某些不饱和脂肪酸如亚油酸不能由体内合成, 必须摄入。
6、结肠外输入的长、中链脂肪乳直接进入静脉血流。三酸甘油酯分解成甘油和脂肪酸。部分甘油经糖生成作用转化为葡萄糖; 游离脂肪酸则氧化产生乙酰辅酶 A，经三羧酸循环释放出3能量。如产生的乙酰辅酶 A 多于三羧酸循环可能氧化的量时，则可转化为酮体。酮体生成和糖异生作用均在肝细胞内进行。三、蛋白质代谢 人体体重的 15 %是蛋白质，瘦体组织(lean body mass, LBM) 的 20 %为蛋白质所组成。蛋白质是生命的存在方式。成人平均每天需要蛋白质每 kg 体重1g，用以补充身体蛋白质不可避免的消耗，如脱落细胞，肌肉伸缩时消耗的肌动蛋白和肌凝蛋白，用于身体的生长，组织的修复，维持循环中蛋白质含量及
7、制造酶等。摄入的蛋白质经肠道中的蛋白酶水解成肽, 最终水解为氨基酸, 吸收后经门静脉进入肝脏。在人体处于分解代谢占优势的情况时（如大剂量化疗/放疗、饥饿状态、感染等），能量摄入不足，肌肉蛋白质首先分解为氨基酸，经转氨或脱氨作用进行代谢。脱氨后经乙酰辅酶 A 转化成酮体，或经草酰乙酸盐途径及糖异生作用变成葡萄糖，转氨后的丙氨酸可形成丙酮酸。 近年来对支链氨基酸(BCAA)的研究证明，亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸主要在肌肉内代谢。改变 BCAA 输入的百分率（12%、21% 及 42.4%）可影响氮平衡及下肢肌肉的氨基酸流动( Flux )。 1、创伤/感染后细胞外液有钠和水潴留，而钾和磷排出增加在蛋
8、白质分解的同时，脂肪氧化增加，静脉输入脂肪可发现脂肪廓清率加快，机体加速利用脂肪。2、糖代谢紊乱：感染/大剂量化疗后的糖代谢紊乱与内分泌变化有明显关系，常可观察到血液中一系列激素水平的增高。有报告显示给志愿者注射糖皮质激素、肾上腺素和垂体后叶素，模拟创伤/感染/大剂量化疗/放疗后的代谢反应，发现这些激素均导致类似创伤后血糖增高，即胰岛素抵抗出现。所以在应用肠外营养支持时，要充分考虑到这样的病人对糖的利用比非应激状态病人要差一些。3、体重下降：创伤/感染后，大剂量化疗/放疗后病人由于肌肉组织和脂肪组织的消耗增加，所以体重下降很明显。四、麻醉药物对机体代谢的影响麻醉药物对机体代谢直接影响的材料尚不
9、充分。其资料多来自麻醉药物通过对交感肾上腺髓质系统作用，而间接影响机体代谢。主要有以下几个类型：1、 明显增高血浆肾上腺素及去甲肾上腺素含量，如乙醚、氯胺酮等。高血浆肾上腺素和去甲肾上腺素血症可使肌糖原和肝糖原分解，血糖水平增高，血中乳酸和丙酮酸含量升高，甚至导致代谢性酸中毒。机体出现脂肪动员，血中游离脂肪酸即酮体含量增加。2、使血中儿茶酚胺含量轻度升高，如氟烷、恩氟烷、甲氧氟烷等。3、 使血中儿茶酚胺的含量无明显变化，如麻醉镇痛剂芬太尼在某剂量范围（如 50-75g/kg），血中儿茶酚胺变化不明显，血糖、血乳酸、丙酮酸和皮质醇等均无明显变化。若剂量增加至 100g/kg，血中儿茶酚胺浓度有所
10、降低。4、抑制交感肾上腺系统的作用，如巴比妥类药物等。4五、麻醉药物对肝脏功能的影响麻醉与肝脏功能关系密切。很多麻醉药物在肝脏转化和降解，麻醉过程中又有很多因素，如缺氧、低血压及二氧化碳蓄积等，均可影响肝脏功能。故术前肝功能正常的患者，术后肝功能可能出现短暂变化，故对术后病人的营养支持时应予以注意。第 2 节 肠外营养支持的适应证一般说，所有肠功能衰竭病人、术前已经有营养不良的病人都需要肠外营养支持。胰腺疾病病人也不例外。适应证大致分为四组：1、无法从胃肠道正常摄食。2、代谢旺盛。3、胃肠道需休息或吸收不良。4、特殊情况：如手术后或其它原因使病人处于消耗状态（指热量及氨基酸营养不良）已超过 1
11、0 天，而短期内尚无恢复口服营养的可能，原则上也属于适应症。第 3 节 肠外营养和肠内营养一、肠外营养（一）支持方式：临床上肠外营养支持方式可分为两种类型，即应用“氨基酸-高浓度葡萄糖”系统及应用“ 氨基酸- 中低浓度葡萄糖-脂肪” 系统。采用高浓度葡萄糖作为主要能源的肠外营养必须经过中心静脉导管输入，且并发症多，近年很少应用。“氨基酸-中低浓度葡萄糖-脂肪”系统可由中心静脉输入，也可由周围静脉输入，并发症少，近年应用较多。（二）基质(substances)的需要量：1、肠外营养：支持中早已不使用水解蛋白作为氨基酸的来源。国内现在广泛使用复合氨基酸注射液，此种氨基酸注射液需含有 8 种必需氨基
12、酸及 6-12 种非必需氨基酸。中国医学科学院卫生研究所建议的中国人必需氨基酸需要量较低，目前的临床应用量已远远超过此基础需要量。关于氨基酸注射液的成份，有大量的研究报道，但仍有许多问题有待进一步研究。2、 能量的需要：对保持正氮平衡的能量需要的研究表明，热量从 0 增加到 40 Kcal/kg，氮的平衡有显著的增加；热量增加到 40 Kcal/kg 以上时，氮平衡的增加不显著。所以，40 Kcal/kg 的热量对多数病人是过高的，一般 2030 Kcal/kg 都是有效的。能量的来源包括糖和脂肪。 Dudrick 及 Wilmore 在早期开展肠外营养时，主要以葡萄糖为能量来源。80 年以后
13、，人们主张 50的能量可由脂肪乳剂提供。Wretlind 认为长期肠外营养支持中使用脂肪乳剂可预防必需脂肪酸缺乏。Jeejeebhoy 研究了肠外营养治疗中补充糖与补充脂肪的不同。如单用葡萄糖作5为热量的来源，主要的代谢产物是丙酮酸和乳酸，而且血清胰岛素的水平 4 倍于正常人饭后的水平，游离脂肪酸和酮体则减少；如用脂肪作为热量的主要来源，则丙酮酸和乳酸减少，胰岛素水平下降到接近正常，而与脂肪代谢有关的游离脂肪酸及酮体则增加。近年来有较多报告说明，如单独使用葡萄糖作为非蛋白的热量来源时，可发生脂肪肝，但在使用葡萄糖及脂肪乳剂时不会发生脂肪肝。脂肪乳剂除了提供热量外，尚能预防必需脂肪酸缺乏症。亚油
14、酸是含有 18 个碳原子和两个不饱和键的脂肪酸，这些脂肪酸只能从食物得到，所以称为必需脂肪酸。亚油酸是细胞膜的重要成份。亚油酸可以延长到 20 个碳原子和 4 个双键，为花生四烯酸，即前列腺素的前体。有人认为每周给 500 ml 脂肪乳剂一次，可以预防必需脂肪酸缺乏，抑制异常脂肪酸的生成。但近年研究说明，长期肠外营养支持的病人每日用 10%脂肪乳剂 500ml 时，仍不能使红细胞磷脂中的必需脂肪酸完全正常。所以，每日 500ml 脂肪乳剂是最低的需要量。3、维生素：在肠外营养中维生素是很重要的组成部分。每日维生素的供给量见表 105-1。表 105-1 肠外营养支持每日维生素的供给量 种类 供
15、给量Vit A 25000 IUVit B1 15mgVit B2 5-10mgVit B6 6mg泛酸 20mg菸酰胺 150mgVit B12 10-15ug叶酸 2.5 mgVit C 500mgVit D 100IUVit E 5mg Vit K3 10mg 4、水和电解质：水的入量每天以 2000 ml 为基础，尿量过多要想到高糖性和尿素性利尿的可能。尿量以每天 10001500 ml 为基础，亦有按每日每 1 Kcal 热量给水 11.5 ml 计算。成人每天主要电解质的需要量如下：钠 100126 mmol，钾6080 mmol，镁 7.512.5 mmol，钙 510 mmol
16、，磷酸盐 10 mmol。5、微量元素：对于长时间肠外营养支持的病人，维持微量元素的平衡也是个重要的问题。微量元素的每日需要量如下：铜 0.3 mg，碘 0.12 mg，锌 2.9 mg，锰 0.7 mg, 铬0.02 mg，硒 0.118 mg，铁 1.0 mg。临床上已研究了肠外营养病人锌的需要量，此种元素是若干酶的必要成份，如果缺乏，可以发生皮炎。如有体液丢失时，6需要增加锌的供给量。近年的研究观察到肠外营养支持中发生缺铬时，可引起糖尿病及神经病变，补充后可纠正。缺铬时也易发生感染。肠外营养时铬及硒的代谢研究在国内正在进行。( 三 ) 营养液的输入技术肠外营养治疗中，已经有了可以与氨基酸
17、等混合后 (All-in-one) 输入的脂肪乳剂。但有脂肪代谢紊乱的病人，不宜使用脂肪乳剂。故有些病人需作“廓清” 检查，以了解对脂肪的利用情况。脂肪乳剂产品可在 2530室温保存。各种营养素都必须在无菌条件下混合。如果病人特别衰弱，或免疫功能高度抑制，也可应用终端过滤器以减少败血症或菌血症的发生率。为了防止因病人咳嗽等动作导致中心静脉插管回血堵塞，也为使病人可以下地活动，我们主张使用输液泵。有微电脑控制的泵均有气泡或走空报警器，对泵的流速要定期进行校正，若加用 0.22 u，1.2 u 滤器更增加防止气栓作用。( 四 ) 肠外营养的供应量一般成人肠外营养的供应量如表 105-2。表 105
18、-2 成人的每天一般基质供应量(1) 氮入量(Nitrogen) 0.140.16gm/kg (2) 热卡量 2432 Kcal/kg(3) 脂肪：糖 1：10.4：0.6(4) 氮(N)：钾(K +) 1gm：5-10 mmol (5) 钠(Na +) 50100 mmol 二、肠内营养肠内营养指经鼻胃/鼻肠管或经胃肠造瘘管滴入要素制剂，也有人愿经口摄入。肠内营养可以提供各种必需的营养素以满足病人的代谢需要，导管应放在空肠内。肠内营养在消化道尚有部分功能时可取得与肠外营养相同的效果，且较符合生理状态。此法费用较省，使用较安全，易于监护，并由于膳食的机械刺激与刺激消化道激素的分泌而加速胃肠道功
19、能与形态的恢复。所以基本原则是“只要胃肠功能允许，应尽量采用经胃肠营养”。（一） 常用肠内营养制剂 由于临床营养研究的进展，渗透压不高、 低粘度的要素营养已有多种商品供应，基本上分为以氨基酸为氮源、以水解蛋白为氮源和以酪蛋白为氮源的三大类。各种商品经肠营养的维生素与矿物质含量, 尤其是电解质的量相差较大, 通常配成热量密度为 1Kcal/ml 的溶液。肠内营养常有谷氨酰胺、中链甘油三酯和膳食纤维等成分，以利于维护肠功能。（二）肠内营养的适应证肠内营养的可行性主要决定于小肠是否能吸收提供的各种营养素。所以，当病人因原发疾病，或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，如胃
20、肠道功能许可，首先应考虑采用肠内营养。临床上有以下多种情况适合肠内营养，包括：1. 经口摄食不足或禁忌7(1) 经口摄食不能：因口腔，咽喉或食道手术，肿瘤，炎症或损害时。(2) 经口摄食不足：营养素需要量增加而摄食不足，如大面积烧伤、创伤、脓毒病、甲亢、癌症及化疗/放疗时，厌食，蛋白质能量营养不良 ( protein-energy malnutrition，PEM )，抑郁症，恶心或呕吐时。(3) 经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱，知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。2. 胃肠道疾病多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对治疗有利。其原因在于肠内营养时的营养素齐全，要素肠内营养不需消化，
21、非要素肠内营养亦易消化，通过较短的或粘膜面积较小的肠道即可吸收，有能改变肠道菌丛、无渣及无乳糖以及对肠道与胰外分泌刺激较轻等优点。这些疾病主要有以下几种：(1) 短肠综合征：由于克隆病，肠系膜动脉或静脉栓塞，肠扭转而需要小肠切除的病人，术后应以 PN 作为营养支持，有的甚至需要长期 PN 。但有的在适当阶段采用或兼用肠内营养，更有利于肠道发生代偿性增生与适应。(2) 胃肠道瘘：慢性胃肠瘘的死亡率在营养支持 ( 肠外或肠内营养 ) 以前为 30-50%，其原因有瘘孔不愈合，电解质丢失，脓毒病及严重营养不良。目前，死亡率已降至 5%8 %。肠内营养适用于提供的营养素不致从瘘孔流出的病人。要素肠内营
22、养较非要素肠内营养更能降低瘘液的排出量，适用于低位小肠瘘，结肠瘘及远端喂养的胃十二指肠瘘。高位胃，十二指肠瘘应由空肠造口给以要素肠内营养。至少近端有 100cm 功能良好的小肠的小肠瘘，可以由胃内喂养。Randall ( 1984 ) 建议采用 PN 治疗高位胃肠道瘘，而以要素肠内营养用于远端空肠，回肠与结肠瘘。(3) 炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎与克隆病在病情严重时，应采用 TPN 以使肠道得到休息。待病情缓解，小肠功能适当恢复而可耐受要素肠内营养时，通过审慎的连续管饲，亦可提供充分的热量与蛋白质。(4) 胰脏疾病：虽然肠内营养是否有助于胰腺炎的治疗尚未肯定，但多数人主张在处理胰腺炎的并发症而
23、需开腹时，或病情不严重的胰腺炎病人在麻痹性肠梗阻消退后，采用空肠喂养是恰当的，它可减轻胰液外分泌，并可给予营养支持。(5) 结肠手术与诊断准备：要素肠内营养无渣，适用于结肠手术或结肠镜检查与放射照相的准备，因其可使肠道干净，菌丛改变及降低感染。(6) 憩室炎，胆盐腹泻，吸收不良综合征及顽固性腹泻。3. 其他(1) 术前或术后营养补充：需要择期手术的营养不良病人，于术前经两周肠内营养，使代谢状况得到改善。在腹部手术后 24 小时，小肠蠕动及吸收功能逐渐恢复正常。所以，在主要手术完毕后放置空肠造口喂养管，术后可及时喂养。(2) 心血管疾病：心脏病恶病质时，如经口摄入的热量不足 1,000cal/d
24、，则应肠内营养补充。如低于 500cal/d，则应采用全价肠内营养以维持其代谢需要。(3) 肝功能与肾功能衰竭：分别采用特殊应用肠内营养，如 Hepatic-Aid 与 8Amin-Aid 等。(4) 先天性氨基酸代谢缺陷病。（三）肠内营养的禁忌证肠内营养不宜应用、或慎用于下列情况：1. 年龄小于 3 个月的婴儿，不能耐受高张液体肠内营养的喂养。应采用等张的婴儿肠内营养，使用时要注意可能产生的电解质紊乱，并补充足够的水分。年龄大于 1 周岁的婴儿可应用肠内营养。2. 小肠广泛切除后宜采用 PN 68 周，以后采用逐步增量的肠内营养。3. 胃部分切除后不能耐受高渗糖的肠内营养，易产生倾倒综合征。
25、有的病人只能耐受缓慢的滴注。 4. 空肠瘘的病人不论在瘘的上端或下端喂养，均有困难。由于缺乏足够的小肠吸收面积，不能贸然进行管饲，以免加重病情。5. 处于严重应激状态，麻痹性肠梗阻，上消化道出血，顽固性呕吐，腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给予肠内营养。6. 严重吸收不良综合征及衰弱的病人，在肠内营养以前，应给予一段时间的 PN，以改善其小肠酶的活力及粘膜细胞的状态。7. 症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物的病人都不耐受肠内营养的高糖负荷。8. 先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的肠内营养肠内营养。（四）肠内营养投给途径肠内营养投给途径的选择决定于疾病本身，喂养时间长短，精神状态及胃肠道
26、功能。不同途径的适应证，禁忌证及可能发生的并发症见表 105-3。表 105-3 肠内营养时投给途径的选择(一 ) 经口或鼻胃途径适应证：(1) 胃肠道完整，代谢需要增加，短期应用(2) 昏迷 ( 短期应用 )(3) 需要恒速输注时 ( 如腹泻，糖原病 )(4) 补充热量 ( 厌食，炎性肠道疾病，癌，生长迟缓 )(5) 早产儿 ( 孕期 34 周 )禁忌证：(1) 严重反复呕吐，胃反流(2) 食管炎，食管狭窄并发症：(1) 反流，吸入性肺炎(2) 鼻腔损伤，鼻孔坏死 ( 鼻胃管引起 )(二) 鼻十二指肠 /鼻空肠或空肠造口途径适应证：(1) 胃内喂养有吸入危险时 ( 早产儿，婴儿，老年人 )(
27、2) 胃蠕动不佳 ( 术后，早产儿 )禁忌证：9(1) 远端肠道阻塞(2) 小肠吸收不良或肠道内细菌生长过盛(3) 小肠运动障碍并发症：(1) 肠道穿孔 ( 因采用硬质聚氯乙烯喂养管 )(2) 倾倒综合征 ( 高渗肠内营养 )(3) 吸收不良 ( 因与胰液及胆汁混合不全 )(4) 移位至胃(三) 食道造口途径适应证：(1) 头，颈部癌(2) 上颌面部创伤或先天性畸形 禁忌证：胸部食管阻塞并发症：感染，出血(四) 胃造口途径适应证：(1) 昏迷（长期应用）(2) 吮吸或吞咽不全(3) 先天性畸形（食道闭锁，气管食道瘘）(4) 长期高代谢，热量与蛋白质需要增加禁忌证：(1) 严重食道或胃反流，胃癌
28、，胃溃疡，恶心或呕吐(2) 胃郁积并发症：(1) 幽门梗阻（包括由于喂养管位移造成的扭结）(2) 倾倒综合征，反流（五）从肠外营养过渡到肠内营养：长期 PN 可造成胃肠道功能衰退。所以，从 PN 过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则势必加重肠道的负荷而不利于恢复。其过程大致可分为四阶段：(1) 肠外营养与管饲结合；(2) 单纯管饲；(3) 管饲与经口摄食结合；(4) 正常肠内营养。根据病人的临床情况，营养支持方案应因人而异。至于必须遵守上述步骤的病人（如短肠综合征），PN 不能骤然停止，宜逐渐经过肠内营养以使残余肠道细胞得到再生及适应。这种病人于 PN 后，当能开始耐受肠内喂养时，先采用低浓度，缓
29、速输注要素肠内营养或非要素肠内营养，监测水，电解质平衡及营养素摄入量，以后逐渐增加肠内量而降低肠外量，直至肠内营养能满足代谢需要时，才完全撤除 PN，进而将管饲与经口摄食结合，最后至正常肠内营养。Moore (1986)称由于 PN 能产生饱感综合征而使胃蠕动抑制，主张先使之轻度的饥饿数日，静脉仅输注保持水、电解质平衡的液体，以便刺激胃肠活动。同时利用条件反射，借助菜肴的色、香、味以引起食欲，或与家人共餐以得到愉快，都是重要的措施，通过管饲与经口摄食的适当配合，有助于从肠外过渡10到肠内营养。从长期管饲过渡到经口摄食正常肠内营养，亦应遵循这个原则。总之，通过几十年的实验研究与临床应用，肠内营养
30、的效果已得到科学的证实。近 20 年来，国外肠内营养的发展很快，无论在肠内营养制剂的研制、器材的改进与应用技术等方面都有日新月异的变化。它为不能或不愿摄食以及摄食不足的病人提供满足代谢需要的基质，从而有助于治疗与康复。但目前我们的差距还较大，仅有一、二种要素肠内营养与非要素肠内营养制剂，喂养管与输注泵更为落后。今后应发展各种便于应用、价廉、有效、疾病特异性的肠内营养制剂及能配制适应个别病人需要的组件肠内营养、生产全部必要的优质器材。医院应成立临床营养支持小组，或有关人员互相配合以执行 PN 或肠内营养。营养师有责任评定病人的营养状况，计算营养素需要量，建议支持方案，观察支持后的效果与提出出院后
31、的肠内营养注意事项，进行家庭肠内营养的随访。并经常与医师联系，交换意见，提供数据以便及时调整方案。此外，还需食品、制药、化学与机械等工业或工程的配合以完善肠内营养的实施与发展。第 4 节 外科营养支持的管理与监测外科营养支持要取得好效果，良好的组织管理是不可缺少的，不论何种管理方式均需遵循共同的原则和要求。完整的平衡表格有助于胃肠外营养支持的安全进行，病人的肠外营养内容取决于科学的调查研究，而不依赖于医院内不同医生的各自意见。肠外营养输液管道必须保持高度无菌，不作其它用途，如采用多腔导管，还可作其他用途。医生在手术室做中心插管以及每天开医嘱。护士则完成从观察病人生命体征到运转输液系统的多方面工
32、作，如检查输液速度，与病人及其家属接触，解除他们对肠外营养支持上的心理顾虑等。药剂师在肠外营养管理中的作用也很重要，可以为各单位的医师提供有关药物配伍禁忌，溶解度情况，混合各种制剂的指导，以便通过胃肠外营养支持纠正各种代谢紊乱，而又可减少不必要的同时周围静脉输液。一、 临床监测1、中心静脉插管后监测：中心静脉插管可通过上、下腔静脉分支的多种进路插入，但原则是一致的，即导管尖端应在上下腔静脉的根部。2.、体液平衡等监测：主要是水、电解质、氮平衡的监测。每例应有平衡记录表，平衡表格是了解 肠外营养支持时的重要依据。临床监测的基本项目如下：(1) 中心静脉插管后检查有无并发症, 应摄 X-线片。(2
33、) 插入导管部位的皮肤应每天更换敷料, 并用碘制剂作局部处理。(3) 准确的输液速度, 最好用输液泵。(4) 每 27 天测体重一次。(5) 测上臂中点周径及皮褶厚度, 每二周一次, 作血细胞检查一周一次。(6) 体温脉搏一日四次, 血压每天一次。 (7) 留 24 小时尿、记尿量。记总出入液量，每天分析 K+、Na +、N 的排11出量。(8) 病房主治医师、住院医师及护士至少每天讨论病情一次。(9) 使用临床观察表格, 逐日填写。二、实验室监测一般要有氮平衡、血浆蛋白、血糖及电解质等项目。 第 5 节 肠外营养支持的并发症及其预防肠外营养所能引起的并发症一般是可以预防的。一、中心静脉置管、
34、输液等技术问题所致的并发症术者熟练掌握技术，严格按照操作规程和解剖标志，绝大多数并发症是可以避免的。即使发生一些小的问题，处理得当也不致引起严重后果。下述情况应避免作锁骨下/上静脉穿刺：1. 全身肝素化或凝血机制有严重障碍者；2. 严重肺气肿病人，肺尖部位过高易发生气胸者；3. 胸廓畸形致解剖标志不清楚者；4. 作过颈或胸部手术，改变了解剖关系者。二、感染在早年应用肠外营养支持时感染的发生率相当高，如北京协和医院自 1971-1974 年与感染有关的总的并发症率约为 5.0 %，但 19801984 年与感染有关的并发症率约为 1 %。北京协和医院的经导管的败血症发生率已显著降低 ( 1984
35、 年后为 1 % )。 在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发热, 应时刻想到与导管和输入物有关的可能性, 应检测输液瓶内残液, 作细菌培养和血培养, 拔出导管时管尖作细菌培养。感染往往可以得到及时诊断和控制。细菌移位(Bacterial Translocation，BT)也可导致败血症。.三、与代谢有关的并发症1、与输入高渗葡萄糖有关的合并症：应用由脂肪供应 30-40-50%热卡后, 此并发症已很罕见。2、与输氨基酸有关的并发症：(1) 高氯性代谢性酸中毒和高血氨症：现在已很少发生。(2) 肝脏毒性反应：临床上常可发现肠外营养疗程中转氨酶，碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人
36、对氨基酸的耐受性不良所致。成人长期应用高糖，小儿较长期应用脂肪乳剂亦可发生，尤其缺乏必需氨基酸时。肝毒性反应是可逆的。(3) 由于有的氨基酸溶液中用二硫化钠作为色氨酸的稳定剂，其分解产物有毒性，可致肝损害。 近来已注意不用/少用稳定剂，这种合并症已较少发生。12(4) Glutamine 缺乏：已有复方氨基酸静脉制剂含谷氨酰胺双肽。第 6 节 肠粘膜屏障损害概论在创伤、手术、放疗、化疗、严重感染、重症胰腺炎等应激状态或长期进行肠外营养的情况下，肠道粘膜的结构和功能可能受到严重损害，可导致肠功能衰竭( 障碍)，甚至发生多脏器功能衰竭而危及生命。早期诊断肠屏障损害有重要临床意义。肠粘膜屏障损害病人
37、常需肠外与肠内营养支持。在当前肠外与肠内营养重要的改进趋势中，包括谷氨酰胺和生长激素的应用。一、细菌移位(bacterial translocation, BT)Wilmore 称肠道是外科应激反应的中心器官。肠道作为人体的消化器官，在维持机体正常营养中起着极其重要的作用。同时，肠道还活跃地参与创伤、烧伤和感染后的各种应激反应。肠粘膜有 500 万个绒毛，总面积约 20 平方米，在某些情况下是细菌及毒素侵入人体的危险通道。当机体应激反应过度或失调，可首先使肠道粘膜屏障的完整性遭到破坏，使原先寄生于肠道内的微生物及其毒素越过受损的肠道粘膜屏障，大量侵入无菌状态的肠外组织，如粘膜组织、肠壁、肠系膜
38、淋巴结、门静脉及其它远隔脏器或系统，这一过程被称为细菌移位(bacterial translocation, BT)，其结果可触发全身炎性反应和多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)。反过来 MOF 又可加重肠粘膜坏死和细菌移位，造成恶性循环。促进细菌移位的三种主要机制是： (1) 肠粘膜屏障的损伤或萎缩；(2) 机体免疫防御机能下降；(3) 肠道菌群失调引起细菌过度增生。 正常肠屏障功能的维持依赖于由胃肠相关淋巴组织(gut-associated lymphatic tissue, GALT)产生的特异性的分泌型免疫球蛋白 A(secretory IgA，S
39、-IgA) ，以及非特异性因素，包括机械和化学屏障，如：胃酸、蠕动、肠上皮紧密联结、粘液、消化酶和正常菌群等。维持正常的上皮细胞能防止经上皮的细菌移位；保护好紧密连接能防经细胞旁通道的细菌移位。 S-IgA 是胃肠道和粘膜表面主要的免疫球蛋白。胆汁中的 S-IgA 可达消化道 IgA 总量的 90%，对上消化道粘膜防御起着重要作用。细菌粘附被认为是细菌寄生和侵入肠道深层的第一步，S-IgA 可以防止细菌粘附到粘膜细胞。S-IgA 还可防止肠抗原的摄取和内毒素、微生物结合到微绒毛。IgA 可溶解细菌，阻碍细菌复制和阻碍细菌结合到上皮细胞受体。尽管一个正常的免疫功能对胃肠屏障功能都很重要，但完整的
40、肠道上皮在免疫抑制情况下仍能维持有效的胃肠屏障。二、肠粘膜屏障损害的病理生理和临床表现在创伤、手术、放疗、化疗、严重感染、重症胰腺炎等应激状态或长期进行肠外营养的情况下，肠粘膜的结构和功能可能受到严重的损害，表现为肠粘膜萎缩，肠粘膜通透性增高。在创伤及重度感染的患者，因炎性介质与细胞因子的介导及细菌内毒素的作用，肠粘膜水肿，肠绒毛高度降低，肠系膜血管收缩，血流量减少，并加速细胞调亡，导致肠功能障碍。发生肠功能障碍后，肠道的消化和吸收功能丧失，肠液大量排出，造成脱13水，进一步加重时，常合并肠梗阻，肠液排进第三间隙及腹腔，造成体液丢失，并可出现细菌和毒素移位，引发肠源性感染。这需三个基本条件：(
41、1)肠粘膜屏障受损；(2)肠道细菌过度繁殖及(3) 全身免疫及肠道免疫功能降低。肠道细菌及其毒素（脂多糖）移位可激活单核-巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞等系统产生一系列炎性介质和细胞因子，引发全身过度炎症反应及多脏器功能衰竭(MOF)。临床上出现不规则高热，血细菌培养阳性等。这些病人常需肠外与肠内营养治疗，但长期使用又可加重肠屏障损害；早期诊断肠屏障损害有重要临床意义。三、肠道粘膜屏障损伤的机理（一）肠粘膜通透性增高肠粘膜通透性是指肠道粘膜上皮容易被某些分子物质以简单扩散的方式通过的特性。临床上肠粘膜通透性主要是指分子量大于 150 的分子物质对肠道上皮的渗透。严重感染、创伤、大面积烧伤、急性
42、胰腺炎等均可导致肠粘膜屏障受损。早在肠道粘膜形态学出现明显变化之前，肠粘膜通透性增高已经发生。故肠粘膜通透性增高可反映早期肠道粘膜屏障的损害。临床上造成肠粘膜本身损害的最常见原因是创伤、烧伤、重度感染、出血性休克等原因造成肠粘膜组织结构和通透性的损伤。肠粘膜屏障包括生物、机械、化学和免疫屏障，其结构基础是肠壁结构和功能的完整性。在创伤、烧伤和重度感染等应激状态下，经各种细胞因子和激素的作用，高代谢反应的持续发展，机体组织血流分布改变，谷氨酰胺水平进一步降低。肠粘膜组织处于低灌注和低血氧状态，内毒素休克使肠粘膜耗氧量增加。这些均造成粘膜细胞缺氧和粘膜组织酸中毒。在缺氧状态下，人体肠道粘膜的黄嘌呤
43、脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，ATP 降解为次黄嘌呤并大量堆积。再灌注后，在有氧条件下，次黄嘌呤在黄嘌呤氧化酶催化下生成黄嘌呤，O 2 转变为 O2 ，并生成具有极强细胞毒性的 OH 和 H2O2，最终破坏粘膜结构。这种由氧自由基介导的再灌注损伤是肠粘膜损伤的最重要原因。这种损伤的程度可从粘膜血管通透性增加、粘膜上皮水肿、粘膜上皮通透性增加、上皮从绒毛顶开始的脱落、粘膜全层脱落和粘膜下层断裂不等，细菌移位也随上述粘膜损伤程度的加重而加重。目前认为，毒素和多种细胞因子(cytokines)均可引起肠粘膜通透性增高，其中包括内毒素、肿瘤坏死因子(TNF)、-干扰素、白细胞介素 -1(IL-1)、白细胞
44、介素-2(IL-2)、血小板激活因子(PAF)和一氧化氮(NO)等。内毒素可使肠粘膜上皮细胞的超微结构（微绒毛和细胞终末网）发生病理改变，通过损伤细胞内支架系统而破坏细胞间紧密连接，从而导致肠粘膜通透性增高。TNF 增加肠上皮通透性亦可通过破坏细胞间紧密连接的机制而实现。但离体研究发现，-干扰素可使离体培养的薄层肠上皮对甘露醇的通透性增加，TNF、IL-1 和 IL-2 则未能增加此时肠上皮对甘露醇的通透性。当给小鼠注射 PAF 后，可导致胃肠粘膜出现明显的病理损害，使肠腔内 125I 标记的清蛋白和 51Cr-EDTA 吸收入血增加，可能是通过激活粘附的白细胞释放氧自由基，氧自由基损伤细胞旁
45、路径通道而使肠粘膜通透性发生改变。在细胞因子复杂的连锁反应中，肿瘤坏死因子（TNF）可能起着核心作用。有研究表明，内毒素通过脂多糖结合蛋白（LBP）/脂多糖受体 CD14 的增敏系14统，打开细胞内信号传导通路，激发肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素1（IL1）和白细胞介素6（IL 6）等基因的表达，介导单核巨噬细胞等的活化，打破促炎因子和抑炎因子的平衡，引发一系列病理生理改变并可最终导致 MOF。（二）肠粘膜支持能力下降肠道粘膜支持系统包括正常菌群构成的生物屏障、适宜的营养摄入和健全的免疫系统等。其中任一环节受损，均可导致肠道粘膜支持系统整体受损，并降低粘膜更新和修复能力。1、广谱抗生素的广
46、泛使用造成在正常情况下专性厌氧菌占主导的肠道菌群失调，并使由正常菌群构成的肠道生物屏障被破坏。2、长期禁食或长期接受肠外营养，使肠道长期处于无负荷的“休眠”状态，粘膜缺少食物和消化道激素的刺激，可使肠绒毛萎缩，肠粘膜变薄，并使粘膜更新和修复能力降低；同时，胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖和蛋白分解酶分泌减少，肠液化学杀菌能力减弱，都可促使肠道致病菌繁殖。3、目前认为，肠道是人体最大的外周免疫器官，肠粘膜间质中的 T 淋巴细胞、B 淋巴细胞和浆细胞在抗原刺激下产生大量的分泌型 IgA(S-IgA)，这种局部免疫反应构成肠道免疫屏障的第一道防线。若抗原物质穿过肠壁进入门静脉或淋巴管，到达肝脏或肠系膜淋巴
47、结后，肠壁和肠系膜淋巴组织及肝、脾内网状内皮系统可起到吞噬和解毒作用，这构成肠道免疫屏障的第二道防线。在免疫系统受损时，侵入的细菌及其毒素易于进入体循环和其它组织。第 7 节 肠屏障损害的诊断一、肠粘膜通透性改变的检测（一）乳果糖和甘露醇比值（lactulose mannitol ratio, L/M）国外临床研究肠屏障功能有近十年的历史 (德国和荷兰的少数单位)，他们采用了解肠粘膜通透性判断病人的肠屏障功能。我们从 1992 年开始肠粘膜通透性的动物研究，应用乳果糖和甘露醇研究肠粘膜通透性变化。1996 年开始的临床研究，发现大手术 6 天后病人中，60%的肠粘膜通透性升高。目前临床上常采用
48、乳果糖和甘露醇比值(L/M)和周围静脉内毒素测定来判断肠粘膜通透性的变化。其原理为：乳果糖和甘露醇在肠道内的吸收途径不同。乳果糖的分子量为 342(0.92nm)，它主要通过小肠粘膜上皮细胞间的紧密连接而吸收；而甘露醇的分子量为 182 (0.67nm)，主要通过小肠上皮细胞的细胞膜上的水溶性微空而吸收。二者在小肠内不代谢，故从肠道吸收入血，然后由尿中排除时，可在尿中进行准确和定量测定，并由此反应出其吸收量。肠道粘膜屏障损伤导致上皮细胞间的结构发生改变而使通透性增加，这可造成乳果糖的吸收量增加；而从细胞膜途径吸收的甘露醇的吸收量并无大的变化。因此，尿中乳果糖和甘露醇比值(L/M)升高。乳果糖和
49、甘露醇的测定即往多采用薄层层析法和酶标记法测定，但这两种方法因干扰因素较多，故影响其准确性。后多采用气相色谱法，其准确性大为提高，但样品处理过程较为复杂，并不适于临床应用。国外近年来采用电化学高效液相色谱法( HPLC with pulsed electrochemical detection, HPLC-PED)，较其15它方法有更高的灵敏度和特异性，且标本处理过程简单，测定快速，并可同时测定几种糖类，临床应用较为方便，是目前最先进的糖类测定方法。北京协和医院外科应用 HPLC-PED 法测定 20 例健康志愿者的乳果糖和甘露醇比值(L/M)为 0.0210.0016, 乳果糖和甘露醇的变异系数分别为 2.3%和 5.4%，回收率为94.3-101.9%。（二）其他检测探针1、同位素探针包括 51Cr-EDTA 和 99mTc-DTPA 等。其优点在于容易检测。但其放射性对人体有一定损害，这在很大程度上限制了其使用。另外，由于每次近能采用一种同位素探针进行检测，故其结果的准确性受到影响。2、聚乙二醇类探针包括 PEG-400，PEG-600，P
