1、谈话对象签字或押印： 第 0 页 共 3 页社区矫正调查评估笔录（社会环境）时 间： 年 月 日 时 分 至 时 分地点：沾益县菱角乡菱角司法所 被调查人： 调 查 人： 杨建旺 李德华 记录人： 杨建旺 谈话对象：我们是沾益县司法局社区矫正工作人员（出示工作证），受 的委托，依法对被告人（罪犯） 社区矫正调查评估，请予以配合。问：请问你的姓名、性别、出生年月、民族、身份证号、文化程度、工作单位、家庭地址、联系电话，以及与被告人（罪犯）的关系答：姓名： 性别： 民族： 族 工作单位： 职务： 文化程度： 联系电话： 家庭住址： 与被告人（罪犯）的关系： 问：你认识 吗？对他（她）了解吗？（她）
2、毕业于哪个学校，现在哪里？答: 问：你对 在你村（单位）的为人处世，人品道德，家庭关系、家人对他的态度以及他周围人群的交往关系怎样评价？谈话对象签字或押印： 第 1 页 共 3 页答: 问: 家庭成员结构和经济情况讲述和评价一下？答: 问：你是否知道 在今天以前有没有犯 过罪或被判过刑、治安处罚等不良记录或其他惩罚性措施？答: 问：你自己对 的评价怎样？答: 问：如果 适用非监禁刑或者假释，你认为回到你的（单位）社会影响怎样，是大还是小，实际影响情况请具体谈谈？答:回到社会后，对我的单位影响还是好的，毕竟这让我们村委会中的一家团聚，对社会来说影响较小，毕竟认识错误了，回归社会更利于改造。 问：你认为对 行为改造，适用非监禁刑有利，还是适用监禁刑有利？为什么？答:适用非监禁刑有利，更有利于其改造，减少对社会的抵触情绪，让其对社会心存感恩之心。 问：你对 情况可有需要进一步说明或者补充的？答：无 谈话对象签字或押印： 第 2 页 共 3 页问：你以上讲的是否属实？答：句句属实。 问：你看（宣读）一下笔录与你讲的可一致？答：听了是完全一致的。 问：你签个名或者按个指印，好吧！答：好 调查人： 记录人：
