1、转诊制度1、由于技术或设备条件的限制，筛查中心无法实施的产前筛查技术部门，向上级产前筛查诊断中心进行转诊。2、需上级产前筛查诊断中心进行诊断的病例，由经治医师提出转诊请求，并填写转诊单，经主管院长签字同意后方能转诊。3、所有转诊的病例必须进行登记备案，并进行随访，随访结果记载入病历档案中。产前咨询的目的、原则、步骤和基本策略目的：妊娠对绝大部分妇女来说，是一个生理过程，可安然度过妊娠期。可对其中 20%左右的孕妇来讲，由于怀孕加重了孕前原有存在的内科疾患，或由于妊娠引发的免疫状态不适应，使孕妇和胎儿均可出现病理变化成为高危妊娠，有的高危妊娠一旦延误诊治，甚至可危及孕妇及胎儿的生命。原则：针对各
2、种高危因素，评估本次妊娠发生出生缺陷风险，对父母进行解释，并根据不同的适应征，进行产前诊断；解释产前诊断的结果以及可能的妊娠的结局。每一个孕妇都要不断提高自我保健意识，关注自己的身体健康，自觉遵守产前检查制度，为迎接新生命的到来创造良好条件。步骤：1.第一次产前检查应在停经 84 天(12 孕周)内完成。围产保健的中心任务就是要在早孕检查及定期检查时及时发现存在的合并症及并发症，而第一次产前检查能弄清孕妇的健康状态与基础疾病，从而起到评估可否妊娠或提出是否需要作进步的产前诊断的处理意见。2.如第一次早孕建卡检查未发现异常者，应于妊娠 20 周起每 4 周检查一次直至孕 36 周，以后每周检查一
3、次直至分娩，共需 9 次，凡属高危孕妇，应按医嘱酌情增加检查次数。策略：通过系统的产前检查，可以及时发现高危因素，并根据对高危妊娠分级管理的原则，在不具备诊治条件的基层医院，可及时按级转诊，使其在上级医院得到应有的监护与治疗。高危妊娠管理是围产期保健的核心，其目的不但要降低孕产妇的死亡率和围产儿的死亡率，而且还要减少伤残儿的出生率，提高入口健康水平和素质。常见染色体病及遗传病的临床表现、一般进程、预后、遗传方式、遗传风险及可采取的预防和治疗措施。（ 一 ） 21 三 体 综 合 征又 称 先 天 愚 型 、 Down 综 合 征 。 新 生 儿 发 病 率 为 1/800， 男 女 之 比 为
4、3： 2， 占 小 儿 染 色 体 病 的 70%一 80%， 发 病 率 随 母 亲 生 育 年 龄 的 增 高 而 增 高 ，尤 当 母 亲 大 于 35 岁 时 发 病 率 明 显 增 高 。 染 色 体 核 型 分 三 类 ： 标 准 型 ：47， +21， 占 22.5%； 嵌 合 型 ： 46/47， +21， 占 2 7%； 易 位 型 ： 46， -D， +t（ Dq21q） 或 46， G， +t（ Gq21q） ， 占 4 8%， 此 型 中 约 1/4 是 双亲 之 一 为 携 带 者 ， 由 遗 传 而 得 ， 其 余 大 多 人 为 新 发 生 畸 变 而 得 。 临
5、 床 表 现 ：智 力 低 下 ， IQ 为 2550； 特 殊 面 容 ： 鼻 梁 低 、 眼 距 宽 、 外 眦 向 上 、 常 张 口 伸舌 ； 腭 弓 高 ， 头 颅 小 而 圆 ， 枕 部 平 坦 ， 前 囟 大 ， 新 生 儿 期 可 有 第 三 囟 门 ； 身材 矮 ， 四 肢 短 ； 肌 张 力 低 下 ， 关 节 松 弛 ； 男 性 隐 睾 、 无 生 育 力 ； 50%有 先 天性 心 脏 病 ， 另 可 有 胃 肠 道 畸 形 、 无 肛 、 裂 唇 、 裂 腭 、 多 指 等 ； 免 疫 功 能 低 下 ，易 感 染 、 易 患 白 血 病 ， 常 有 通 贯 手 、
6、小 指 因 第 二 节 骨 发 育 不 全 ， 智 而 内 弯 呈一 条 褶 纹 、 10 指 尺 箕 、 跖 沟 、 足 胫 侧 弓 等 。 50%在 5 岁 内 死 亡 ， 8%可 超 过40 岁 。 （ 二 ） 18 三 体 综 合 征又 称 Edwrd 综 合 征 。 新 生 儿 发 病 率 为 1/35001/8000， 男 女 之 比 为1： 4， 发 病 率 与 母 生 育 年 龄 增 高 有 关 。 核 型 ： 80%为 47， +18， 10%为46/47， +18， 其 余 为 各 种 易 位 。 临 床 表 现 ： 宫 内 生 长 迟 缓 ， 胎 动 少 ， 羊 水 过多
7、 。 过 期 产 ， 出 生 时 低 体 重 ， 发 育 如 早 产 儿 ， 吸 吮 差 ， 反 应 弱 ， 头 面 部 和 手足 畸 形 ， 头 长 、 枕 部 凸 出 ， 面 圆 ， 眼 距 宽 ， 眼 球 小 ， 嘴 小 ， 腭 狭 窄 ， 耳 低 位 、扁 平 、 上 部 尖 ， 形 似 “动 物 耳 ”， 颌 小 ， 颈 短 ； 皮 肤 松 弛 ， 全 身 骨 骼 、 肌 肉发 育 异 常 ； 特 殊 握 拳 状 ： 第 4 与 3 指 并 合 、 食 指 盖 过 第 3 指 ， 第 5 指 盖 过第 4 指 ； 摇 椅 状 足 ： 男 性 隐 睾 ； 心 、 肺 、 肾 畸 形 ；
8、 智 力 明 显 缺 陷 ； 通 贯 手 ，小 指 一 条 褶 纹 。 由 于 患 儿 畸 形 严 重 ， 大 多 生 后 不 久 死 亡 ， 个 别 可 活 至 儿 童 期 ，嵌 合 型 存 活 期 较 长 。 （ 三 ） 13 三 体 综 合 征又 称 Patau 综 合 征 。 新 生 儿 发 病 率 约 为 1/2.5 万 。 核 型 ： 80%为 47，十 13， 余 为 易 位 型 。 临 床 表 现 ： 畸 形 较 上 两 综 合 征 更 为 严 重 。 宫 内 生 长 发 育迟 缓 ， 出 生 低 体 重 ， 小 头 ， 小 眼 或 独 眼 、 无 眼 ， 裂 唇 、 裂 腭
9、， 心 、 肾 、 胃 肠 、生 殖 系 畸 形 ， 智 力 和 生 长 发 育 严 重 落 后 。 一 般 生 后 不 久 死 亡 。 （ 四 ） 5P综 合 征又 称 “猫 叫 综 合 征 ”（ Cri du chat syndrome） 。 群 体 发 病 率 为 1/5万 ， 在 智 能 低 下 儿 中 约 占 1%一 1 5%， 在 小 儿 染 色 体 病 中 占 1 3%（ 穆 莹等 ， 1986） ， 在 常 染 色 体 结 构 异 常 病 人 中 居 首 位 。 核 型 ： 80%为 5P15 缺 失 ，10%为 不 平 衡 易 位 引 起 ， 个 别 为 环 状 染 色 体
10、或 嵌 合 体 。 临 床 表 现 ： 婴 幼 儿 期哭 声 似 小 猫 咪 咪 叫 ， 小 头 ， 婴 儿 满 月 脸 ， 少 年 长 脸 ， 眼 距 宽 ， 外 眦 下 斜 ， 鼻梁 低 ， 下 颌 小 ， 腭 弓 高 ， 牙 齿 错 位 咬 舌 ； 手 足 小 ； 骨 骼 、 心 、 肾 畸 形 ； 脑 萎缩 ， 婴 儿 期 肌 张 力 减 退 ， 成 年 肌 张 力 亢 进 ； 通 贯 手 。 患 儿 生 长 发 育 迟 缓 ， 智力 低 下 严 重 。 大 部 分 患 儿 可 活 到 儿 童 期 ， 少 数 可 活 到 成 年 。 （ 五 ） PradeWilli 综 合 征为 染
11、色 体 上 一 小 带 缺 失 引 起 的 微 小 缺 失 综 合 征 中 的 一 种 ， 是 较 常 见 的 畸形 综 合 征 。 核 型 为 15q11-q13 缺 失 ， 缺 失 染 色 体 来 自 父 方 。 患 儿 智 力 低 下 ，身 材 矮 ， 肥 胖 ， 肌 张 力 低 ， 性 腺 发 育 低 下 ， 手 足 小 。 其 他 各 种 常 染 色 体 部分 单 体 或 部 分 三 体 也 均 有 智 力 与 生 长 发 育 落 后 、 先 天 畸 形 及 特 殊 肤 纹 ， 其 异常 严 重 程 度 与 所 涉 及 的 染 色 体 上 的 基 因 数 量 及 其 表 达 有 关
12、。常见的致畸因素、原理和预防措施包括微生物（如病毒）、药物和某些化学制剂、某些金属和放射性物质等。有资料表明，在致命因素中，药物约占 1。5% ，物理化学物质占 1%；病毒及妊期疾病占 13%，原因迄今末查明者占 65%。值得注意的是，约 20 的致畸因素来源于父母的遗传性疾病而不是外环境的致畸因素。畸形的类型取决于致畸因素的种类及其作用时期。例如风疹病毒主要导致白内障、耳聋和心脏畸形，而先天性巨细胞病毒主要损害中抠神经系统产生小头畸形或脑积水。至于致畸因素的作用时期在往在怀孕早期（头三个月），因为此时器官分化发育迅速，对外界致畸因素最敏感。当然不同的器官系统还有相应的致畸敏感期，例如神经系统
13、为受精后 1577 天，脑为受精后 2040 天，眼为受精后 2439 天，四肢为受精后 2446 天，外生殖器为受精后 3698 天等。受精后 8 周胚胎完成了除神经系统和生殖器官以外的器官的分化进入胎儿期，对外界致畸因素的敏感性相对降低。到孕后 12 周，外界致畸因素的影响就更小一些。如何预防：病毒在初次感染后潜伏，而且同其他疱疹病毒感染一样，尽管有血清抗体的存在，病毒的传播还会有一个周期性的复活过程。母亲对巨细胞病毒的免疫力不能预防复发，也不能预防先天性感染。事实上大多数孕期感染是复发的，但有一点令你稍稍安心的是：这些由复发性感染引起的先天性感染同原发感染相比，很少引起明显的临床后遗症。
14、 如果孕妈咪不幸被感染在一些病例中，胎儿感染通过 B 超计算机断层扫描(CT)或磁共振成像(MRI)来检测的，可以看到小头畸形心室肥大或颅骨钙化肠道高回声。亦可通过PCR 技术检测羊水和胎儿血清中的病毒 DNA。风疹病毒致畸传染方式：风疹，也称德国麻疹。在非孕期的感染并不严重，孕期感染引起的损害则难以估量，可引起严重的先天畸形。感染后的症状：确诊风疹常常很难，它不仅与其他疾病的临床特征相似，而且1/4 的风疹感染是亚临床型，但病毒血症可能感染胚胎和胎儿。 对胎儿的危害：先天性风疹综合症，包括以下一个或一个以上表现：眼睛损伤(白内障、青光眼、小眼和其他畸形)；心脏病(动脉导管未闭间隔缺损和肺动脉
15、狭窄)；感觉神经性耳聋；中枢神经系统缺陷(包括脑膜脑炎)；胎儿生长受限，血小板减少症和贫血；肝炎、肝脾肿大和黄疸；慢性弥漫性间质性肺炎；骨质改变；染色体异常。如何预防：由于预防免疫治疗已不存在风疹大流行，为根治疾病，建议要怀孕的妈妈进行疫苗接种。风疹是已知的最具致畸性的疾病之一。确诊风疹感染常常很难，孕妇血清抗体表示对病毒感染的免疫反应，缺乏风疹抗体说明易受病毒感染。有报道，感染风疹并在最初孕 12 周期间出现皮疹的孕妇中，80%的胎儿得先天性感染，孕 1314 周时发病，先天性感染率为 54%；中期妊娠末发病则先天感染为 25%。随着孕周的增加，晚期妊娠的胎儿感染不大可能再引起先天性畸形。确
16、诊胎儿先天感染可进行治疗性流产或引产。单纯疱疹病毒致畸传染方式：单纯疱疹病毒分为 I 型和 II 型， I 型多引起非生殖道的感染，但成人 I 型感染中约 13 可累及生殖道，II 型主要是通过性传播。感染后的症状：感染部位会出现丘疹红斑，伴有痒感麻木逐渐变成疼痛，随后可融合成末状小泡。病毒血症可引起短暂性感冒样的症状，偶尔发展为肝炎脑炎或肺炎。 对胎儿的危害：单纯疱疹病毒很少通过胎盘或完整的胎膜传播，新生儿几乎均是经宫颈记下生殖道而受到释放病毒的感染，约有半数胎儿发生早产。局部感染通常较好，相反，播放性感染新生儿死亡率高达 60%，且半数幸存者可能遗留严重的眼炎和中枢神经系统后遗症。如何预防
17、：与有疱疹病毒活动感染的伴侣有性接触，缺乏特异性抗体产生是导致临床发病的主要原因。因此，性生活时要采取谨慎的防护措施。对于有活动性疱疹病灶或有即将发作的典型前驱症状的产妇适宜剖宫产。对于孕期生殖道疱疹患者，无病灶则不剖宫产。其他病原体致畸传染方式：病毒存在于自然中，这是一种影响甚微的母体疾病，偶尔可导致胎儿死亡。感染后的症状：人体的 B19 微小病毒可引起传染性红斑，大多数妇女感染是无症状的，特异性 IgM 抗体可确定是否感染。 对胎儿的危害：孕早期感染可引起流产和胎死宫内或先天性畸形(如胎儿心肌受损水肿)。如何预防：血清学阳性的孕妇可进行超声检查。了解有无胎儿水肿，约 13 的胎儿水肿可自行
18、消退。进行宫内输血治疗的水肿胎儿几乎 85%存活。有母亲 B19 细小病毒感染的儿童的远期结局研究报道，认为胎儿有接触史者的生长受阻率并无明显增加。预防先天性缺陷和遗传性疾病的健康教育内容1、 孕早期发生高热的妇女怀孕早期有过高热的妇女，孩子即便不出现明显外观畸形，但脑组织发育有可能受到不良影响，表现为智力低下，学习和反应能力较差。这种智力低下是由于高热造成胎儿脑神经细胞死亡，使脑神经细胞数减少所致，这种智力低下是不能恢复的。当然，高热造成胎儿畸形还与孕妇对高热的敏感性和其他因素有关。2、爱接近猫狗的孕妇很少人知道带菌的猫也是一种对导致胎儿畸形威胁很大的传染病源，而猫的粪便则是这种恶性传染病传
19、播的主要途径。据有关资料显示，在英国，由于孕妇亲近猫给婴儿造成不良后果的，约占染病孕妇的 40%，每年约有 500 名婴儿被猫所害。3、 每天浓妆艳抹的女性据美国的一项调查表明，每天浓妆艳抹者胎儿畸形的发生率是不浓妆艳抹的 1。25 倍。对胎儿畸形发育所产生不良影响的主要是化妆品中含的砷、铅、汞等有毒物质，这些物质被孕妇的皮肤和粘膜吸收后，可透过血胎屏障，进入胎血循环，影响胎儿的正常发育。其次是化妆品中的一些成分经阳光中的紫外线照射后产生有致畸作用的芳香胺类化合物质。4、孕期精神紧张的女性人的情绪受中枢神经和内分泌系统的控制，内分泌之一的肾上腺皮质激素与人的情绪变化有密切关系。孕妇情绪紧张时，
20、肾上腺皮质激素可能阻碍胚胎某睦组织的融汇作用，如果发生在妊娠期间的前 3 个月，就会造成胎儿唇裂或腭裂等畸形。5、饮酒的女性孕妇饮酒，酒精可通过胎盘进入发育胚胎，对胎儿进行严重的损害。妊娠期每天饮 2 杯酒以上，可对胎儿有影响以至危险；每天饮酒 2-4 杯，则有畸形发育的危险。如脑袋很小，耳鼻极小和上嘴唇宽厚等。6、吃了霉菌素食物的女性有关专家指出，孕妇若食入被霉菌素污染了的食品（霉变食物），霉菌毒素可通过胎盘祸及胎儿，引起胎儿体内细胞染色体断裂。怎样避免生育畸形儿田主任介绍要避免生育畸形儿，就要从畸形儿产生根源的内因与外因着手：外因主要来自环境影响。孕早期过量接受放射性物质有可能导致畸形儿的
21、产生，因此孕早期尽可能不做腹部 X 线透视或摄片，否则有引起先天性心脏缺陷、小头畸形、死胎等危险。同时，孕早期应用雌激素、雄激素及孕激素，可引起胎儿性别的变化及其他畸形。孕妇连续用链霉素可致新生儿耳聋。此外，四环素、激素类的药物都有致畸的报道，所以妊娠期用药应在医生指导下合理使用。不仅如此，准父母长期大量饮酒、吸烟，都有可能产生死胎、低体重儿、智力低下等情况。同时，孕妇病毒感染也是导致畸形儿的原因之一，常见的是孕早期母亲患流感、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等病毒感染，可使胎儿患小头畸形及脑积水、脑钙化等组织或器官畸形。畸形儿产生的内因主要来自遗传因素。这是由来自父母亲的遗传物质的异常而造成的
22、。人体内的遗传物质存在于细胞核内的染色体上。通常染色体是稳定的，但在日常生活中一些不良因素的影响下（如放射线、药物、疾病，被污染的水、空气等），染色体的数目、结构可发生异常，而染色体上的一个或多个基因（决定遗传性状的功能单位）发生了突变，则可造成畸胎。近亲结婚也易致畸。某些遗传性疾病，致病基因是隐性的，只有当夫妇双方都携带这种隐性基因且结合时，后代才明显发病。非近亲婚配时，两个相同致病基因互相遇合而引起发病的可能性较低，而近亲结婚的夫妇，由于他们的基因来自同一祖先，双方携带有相同致病基因的可能性明显大于一般群体，子女中某些遗传性疾病的发病率就远远高于非近亲结婚者所生的孩子，因此近亲之间应禁止通
23、婚。要做好产前检查和遗传咨询凡具有下列情况之一的孕妇，在怀孕 46 个月时，都应进行产前检查和遗传咨询，并进行相关的产前诊断。年龄在 35 岁以上的孕妇。因卵子老化，染色体容易发生突变，产生胎儿先天性畸形或先天愚型儿的危险性较大。曾生过无脑儿、脊柱裂或其他畸形胎儿的妇女。再次怀孕后，应进行产前检查和遗传咨询。因为她们再次生育同类异常孩子的危险性较一般孕妇高得多。有习惯性流产、多次胎死宫内的妇女。再次怀孕后，要进行相关项目检查。因为这种情况有可能是由夫妇一方或双方染色体异常引起的，再次怀孕，仍可出现畸胎。家族中有先天性代谢性疾病的患者，或孕妇本人曾生育过代谢性疾病患儿。孕期应做产前检查和遗传咨询
24、。夫妇双方均为同一种地中海贫血患者。怀孕早期，曾患过风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹等病毒感染的孕妇。因易感染给胎儿发生畸形，皆应作相关的检查。孕前及孕期饲养宠物并经常接触宠物的孕妇。宠物尤其是猫，是弓形体病的传染源。孕妇感染后生下的婴儿可能患有脑积水、脑钙化、先天性失明等畸形。孕早期曾服用可能致胎儿畸形的药物，或接受过放射线诊断或治疗的孕妇。都要进行产前检查和遗传咨询，并进行相关产前诊断。最后，为了预防胎儿畸形的发生，田主任建议，所有的孕妇应适量地补充叶酸，以减少胎儿出现先天脊柱裂的危险。叶酸是 B 族维生素之一，广泛存在于叶绿素中，绿色蔬菜、柑橘、核桃、肝、肾、酵母等食品中的含量也较高。研究显示
25、，叶酸同氨基酸和核酸的代谢有关，在脱氧核糖核酸的合成过程中起着非常重要的作用。脊柱裂是一种先天性畸形，严重的话可导致人残疾。目前的研究证明，除遗传因素外，孕妇身体中缺乏叶酸也是导致胎儿发生脊柱裂的主要原因之一。因为人体不能自然生成叶酸，而一个人每天靠正常饮食摄入的叶酸量大约仅为 300 毫克，远远不能满足胎儿生长的需要。因此，有计划地为孕妇补充足够的叶酸是非常必要的。常见遗传病先天缺陷的检测方法( 1 ）间接诊断法：限制性片段多形态性（RFLPs ）是指非密码子 DNA 中的不同的碱基序列，它可改变限制性内切酶的特异结合位点，平均每 200 个DNA 碱基对可能有一个碱基对会出现多形态限制性片
26、段。DNA 片段可被限制性核酸内切酶特异地切割成不同大小的分子，其凝胶行为则取决于 RFLPs 结果。其中片段长度差异性较大（多形态性）的 RFLPs 具有表达意义，故两个不同个体在限制性内切酶的特定结合位点，出现完全相同的基因片段多形态性的可能性是极小的。对于未确定 DNA 序列的先天遗传性疾病，可通过对患者及其家庭成员的 RFLP 分析来间接追踪家系异常基因 。进行遗传基因连锁分析，尚需对与遗传疾病相关的致病基因片段进行分析，在 RFLP 检测中可能会混淆异常基因与 RFLP 片段，故需对患者家系情况进行普查。 ( 2 ）直接诊断法：通过直接分析法对异常基因进行鉴定可直接获取有关信息，但此
27、法难度相当高。由基因分析技术确定特定 DNA 片段的起始端和终止端后，可通过 PCR 方法进行 DNA 片段的扩增，可首先检出由于 DNA 片段缺失引起的各种遗传病（如：a 一地中海贫血、假性肥大性肌营养不良症、囊性纤维变性及生长激素分泌不足等） 。如果异常的 DNA 扩增片段分子量未发生改变（如：出现碱基丢失或插入） ，对 DNA 序列的变化情况还需通过其他方法作进一步研究。在已确定突变基因序列后，可使用等位基因探针对正常的或突变的可疑 DNA 片段进行杂交，通过直接检查法可对家族性黑蒙性白痴（泰一萨二氏病） ， 。一及 p 一地中海贫血症及囊性纤维变性等进行诊断，采用 DNA 序列直接分析
28、法时需确定突变基因序列，在某些情况下，对突变序列的获取，可不必已知异常蛋白的表达及相应遗传病的表型。使异常基因序列在染色体上定位（人染色体在隔离环境下进行自然重排或体细胞杂交） ，并通过酵母人工染色体（YACs ）进行隔离，采用直接分析法对 DNA 序列进行鉴定，称为位置克隆（或逆转遗传） ，如 Duchanne 肌营养不良，囊性纤维变性及强直性肌营养不良等遗传病的致病基因，均可通过上述方法进行分析。产前筛查就是在怀孕的早期或中期，用简便、无创伤的检测方法在广大孕妇中找出可能怀有先天缺陷儿的孕妇，对她们进行产前诊断。如果经诊断证实胎儿确实有先天缺陷，可以及早终止妊娠，防止患儿出生，减少家庭和社会的负担
