1、原发性肾病综合征伴甲状腺功能减退病历摘要患者，男，68 岁，湖北人。因颜面部及双下肢水肿 1 周前后两次入院。第一次住院患者因“颜面部及双下肢水肿 1 周”于 2007 年 12 月 30 日入院。现病史：患者一周前无明显诱因出现颜面部及双下肢水肿，按之凹陷，伴尿液泡沫增多，伴小便量减少，具体量不详，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无腰痛，无发热，无胸闷喘憋，无呼吸困难，无腹胀，院外未特殊检查及治疗，今来我院，门诊测血压 150/90mmHg，查尿常规红细胞 99.5/uL，尿蛋白 3+，以“蛋白尿血尿待查：慢性肾炎？”收住。入科时患者精神状态一般，体力稍减退，食欲食量一般，睡眠尚可，体重无明显变
2、化，大便正常，小便量较平时减少。既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病、慢性肾炎、肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于湖北省，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟饮酒史，已婚，结婚 46 年，配偶身体健康，育有 1 子、1 女，体健。家族史：父母亲均去逝，死因不详，否认家族性遗传病史。体格检查：体温：36.03，脉搏：64 次/分，呼吸：19 次/分，血压：160/100mmHg，身高：171cm，体重：
3、65kg，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。眼睑轻度水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染；耳、鼻、口腔、咽部检查未见异常。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常。胸廓正常，胸骨无叩痛。双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率 64 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脾均未触及，移动性浊音阴性，肾区无压痛叩击痛，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性
4、水肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常。实验室检查：血常规：Hb 132g/L, WBC 7.56109/L, N 67%， PLT 204109/L；血沉：39mm/h。尿液检查：尿常规蛋白 3+，红细胞镜检 102/uL，余正常；24h 尿蛋白定量 1.75g/24h ( 610 ml)以及 3656mg（960ml） 。大便未见异常，潜血阴性。血清生化：总蛋白 43.2g/L，白蛋白 22.5g/L, 球蛋白 20.7g/L，总胆红素 4.6umol/L，直接胆红素 2.0umol/L, 谷丙转氨酶 10.9U/L，谷草转氨酶 25.3U/L，-
5、谷氨酰基转移酶 10.9U/L,碱性磷酸酶 64.8U/L,肌酐 96.7 umol/L，尿素氮 12.69 mmol/L, 葡萄糖 3.82mmol/L,尿酸 408.7umol/L,二氧化碳结合力 18.5mmol/L,钾 5.67mmol/L,钠 146.7mmol/L,氯 112.97mmol/L，钙 0.73mmol/L，磷 1.89mmol/L。胆固醇 3.89mmol/L,甘油三酯 0.71mmol/L，载脂蛋白 A 1.01g/L, 载脂蛋白 B 0.55g/L,高密度脂蛋白胆固醇 1.10mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.16mmol/L。免疫学检查：血清 IgG 5.4
6、2g/L, IgA 2.86g/L,IgM 0.79g/L, 补体 C3 0.83g/L, 补体 C4 0.18g/L, 自身抗体检查：ANA、ds-DNA、抗 Sc1-70 抗体、抗 Jo-1 抗体、抗 Sm 抗体、抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体等均为阴性。pANCA 以及 cANCA 均阴性。抗 O(ASO)22.27U/mL。尿本周氏蛋白多次检测均阴性。血清蛋白电泳：白蛋白 45.2%，Alpha1 4.6%，Alpha2 22.4%，Beta 17.1%，Gamma 10.7%。尿蛋白电泳：Beta2 微球蛋白、溶菌酶、视黄醇均为 0，游离清链 0.5%，Alpha1 微球蛋白 1
7、.1%，二聚体 4.5%，白蛋白 46.5%，转铁蛋白 11.3%，IgGIgA 12.2%，结合珠蛋白 23.9%。血清传染病（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）四项均为阴性；凝血功能正常；肿瘤标志物均正常。核医学检查：血清游离 T3 0.84pmol/L（参考值 3.19-9.15） ，游离 T4 4.02pmol/L（参考值 9.11-25.47） ，高灵敏 TSH 7.26uIU/ml（参考值 0.3-5） ，TG 6.25%（参考值 150/100mmHg(20.0/13.3kPa)；有持续性蛋白尿（一般为轻至中度） ，镜检有形成分少；有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜改变；除外各种原发性及
8、继发性肾脏疾病。 （2）辅助或参考条件：年龄 40-50 岁以上；有高血压左心室肥厚、冠心病和心力衰竭；有动脉硬化或脑血管意外史；血尿酸升高；肾小管功能损害先于肾小球功能损害；病程进展缓慢。病理诊断：肾小动脉硬化程度与肾小球、肾小管和肾间质缺血纤维化病变程度一致，符合原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化改变。患者第一次住院拒绝肾穿刺活检，激素治疗有效，以及第二次住院肾活检，证实了患者有原发性肾小球疾病，而不是良性小动脉性肾硬化症。所以，临床工作中，当患者有大量蛋白尿，有肾病综合征倾向时，应肾活检明确病理类型。本病例如果按照良性小动脉性肾硬化症治疗，那只能使用降压药物以及冬虫夏草等，肯定延误肾脏病
9、的治疗。2.肾病综合征与甲状腺功能减退患者临床符合肾病综合征，同时伴随有甲状腺功能减退。参考文献:1 郑法雷， 章友康， 陈香美，等.肾脏病临床与进展M.北京：人民军医出版社，2005，98-106.丁香视野 原发性肾病综合征与甲状腺功能减退甲状腺素的主要生物作用是促进物质与能量代谢以及生长和发育过程。甲状腺是其主要的合成场所。肾脏在甲状腺激素的合成、代谢过程中也发挥重要作用，肾脏疾病时可发生甲状腺激素分泌、代谢的异常 1 。机体在严重创伤、疾病或应激时，甲状腺在末梢的转运与代谢、TSH分泌的调节有时甲状腺功能会发生改变。这些改变单独或共同作用，可导致甲状腺素血浓度的改变，但并非甲状腺本身病变
10、所致，故称之为甲状腺功能正常性病变综合征（sick euthyroid syndrome，SES） 2 。SES的一个重要临床特点是虽然血清T3、T4水平下降，但大多数患者并无甲减的表现。关于肾病综合征的甲状腺激素变化报道不尽相同，一般认为肾病综合征初期血TT3、FT3下降，尿液中甲状腺素结合球蛋白（TBG）和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）均明显升高，由于甲状腺合成甲状腺素增加故血液TT4、FT4、TSH大多正常，不出现甲状腺功能减退的表现，但严重持续的肾病综合征可出现TT3、TT4明显下降，TSH上升，可能与肾病病人长期限盐，限制了碘的摄入，导致甲状腺激素合成减少 3。肾病综合征时甲状腺激
11、素变化可能与下列因素有关：大量甲状腺结合球蛋白和T3、T4随蛋白尿丢失，甲状腺T4分泌减少，腺外T4向T3转化减少，-脱碘减慢，rT3清除率下降，垂体TSH分泌减少，TRH分泌和代谢异常，生长抑素分泌和代谢异常可直接抑制TRH分泌。但是最主要的因素仍是大量甲状腺结合球蛋白和T3、T4随蛋白尿丢失，Chadha 4等通过实验进一步证实了通过切除双侧肾脏，逆转了先天性肾病综合征患儿的甲状腺功能减退。吴道奇 5 等研究发现儿童原发性肾病综合征存在暂时性甲状腺功能低下，其原因之一与尿蛋白大量排泄致尿中T3、T4丢失增加有关。本实验也得出类似的结论，常规激素治疗肾病综合征合并甲减患者，激素敏感的患者甲状
12、腺功能可以逐渐恢复，对激素不敏感的患者甲状腺功能不能恢复，可能因为该部分患者蛋白尿没有缓解，甲状腺结合球蛋白继续从尿中丢失。 PNS患者甲状腺功能暂时性减低认为是机体的一种保护性适应机制，可减低代谢率，减少机体分解代谢，节约体内能量，减少蛋白质消耗和产生过量的非蛋白氮，从而减轻肾脏的负担 6 。但有些学者观察到甲状腺功能状态与组织糖皮质激素受体水平有关，甲状功能降低可引起体内糖皮质激素受体减少。Spanjaard7 等还认为T3呈低水平时，甲状腺激素受体1可抑制糖皮质激素受体介导的转录活性，使糖皮质激素受体基因表达降低。这可能是部分NS患儿对激素治疗反应不佳的重要原因之一，同时可以解释这部分患
13、儿予甲状腺激素替代治疗后获得缓解的这一事实 8 。其机制可能是甲状腺水平的升高使每个组织细胞上的激素受体数目增加，并使其发生构象改变，由不能结合激素的非活化状态转为与激素结合的状态，同时使低亲和力的受体结合位点增加。左甲状腺素作用机制与甲状腺素片相似，口服吸收50%，起效缓慢、平稳，近似于生理激素。本实验证明，C1组、T组在常规激素治疗基础上加用小剂量左甲状腺素后6个月TT3、FT3、TT4、FT4水平升高较治疗前有显著性差异，且T1组TT4、FT4水平升高较C1组升高显著性差异，分析原因为左甲状腺素为T4，70%80%T3由T4在5-脱单碘酶作用下于外周组织中生成，故TT3及FT3虽升高但差
14、异无显著性。另外，左甲状腺素组治疗后尿蛋白阴转天数明显缩短，缓解率明显高于一般治疗组，其机制为甲状腺素在肝、肾、肌肉中浓集，甲状腺素的酚基主要在肾脏和巯基结合。动物试验证明，补充T3后能使减少的近端肾小管直径与数量、肾小管刷状缘膜囊Na+-K -ATP酶恢复 9 。应用左甲状腺素后提高了甲状腺素浓度，促进了蛋白质和酚基合成，甲状腺素进入细胞内可能保持游离状态，或与低亲和力的胞浆受体，或与高亲和力的核酸及线粒体结合10 ，改善细胞代谢，使肾循环改善，从而使肾基底膜得以恢复，肾功能恢复，使PNS病情缓解。综上述，PNS患者存在暂时性甲状腺功能低下状态，多数患者随病情好转而逐渐恢复，对PNS患者要常
15、规动态观察甲状腺功能，对估计病情、判断预后、指导治疗有重要意义。对PNS合并甲减者，应在常规治疗的基础上给予小剂量左甲状腺素，有利于尿蛋白转阴，缩短病程，提高缓解率，尤其是对激素不敏感的患者，至于甲状腺激素替代治疗的剂量和疗程需要进一步探讨和研究。 参考文献：1. 王海燕. 肾脏病学. 第二版. 北京 人民卫生出版社 1998. 1039.2. 沈稚舟. 甲状腺功能正常性病变综合征A. 见：陈灏珠，主编. 实用内科学M. 第12版. 北京: 人民卫生出版社, 2005. 1243.3. 史铁蘩. 协和内分泌和代谢学. 北京：科学出版社，1999.1744.4. Chadha V, Alon U
16、S. Bilateral nephrectomy reverses hypothyroidism in congenital nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol. 1999; 13(3): 209-11. 5. 吴道奇,刘亚琼,李秋,等.原发性肾病综合征时血、尿甲状腺激素检测的临床意义J. 临床儿科杂志, 2003, 21(10): 614-616.6. Mattoo TK. Hypothyroidism in infants with nephrotic syndromeJ.Pediatr Nephrol，1994，8（6）:657-659.7. Fons
17、eca V，Thomas M，Katrak A，et al. Can urinary thyroid hormone loss cause hypothyroidismJ？Lancet，1991，338（8765）:475-476.8. Spanjaard RA，Nguyen VP，Chin WW，et al. Repression of glucocorticoid receptor-mediated transcriptional activation by unliganded thyroid hommone receptor（TR）is TR isoform-specific.J.Endocrinology，1995，136（1）:5084-5092.9. 施曼珠. 甲状腺与肾脏A. 见：王海燕，主编. 肾脏病学M. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1996. 1039-1044.10. 池生盛. 内分泌学与基础M. 北京：科学出版社，1992. 154-159.图 1.Masson 染色 放大倍数：40x10 图 2.PASM 染色 放大倍数：40x10
