1、餐饮服务许可申请材料接收单( ) 第 号 申请人(单位)： 地 址： 法定代表人(负责人) 职务： 邮政编码： 联系方式： 申请人(非单位)姓名： 性别： 身份证号： 地址： 邮政编码： 委托代理人： 联系方式： 接受方式： 来人 来函 网络 其他：申请项目：所附资料：1. 名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件)；2. 法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印件)；3. 符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4. 餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5. 餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等)；6. 餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施
2、等示意图及说明；7. 保证食品安全的规章制度；8. 环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9. 生活饮用水安全检测报告；10. 设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11. 关键环节食品加工规程；12. 食品安全突发事件应急处置预案；13. 与实际产品内容相符合的标识说明样张；14. 与规模相适应的配送设备设施；15. 不属于被限定人员的说明资料；16. 委托代理人的身份证复印件及委托书；17. 其他资料：申请人签名： 经办人签名：年 月 日 年 月 日注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知需要补正的全部内容。逾期不告知，自收到申请材料之日起即受理。备注：本接
3、收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可申请受理决定书( ) 第 号:你单位关于 的申请，本机关已收悉。根据行政许可法第三十二条第一款第(五)项及有关法律、法规规定，决定予以受理。本机关将于 年 月 日前做出是否准予行政许可的决定。签收： （公章）年 月 曰 年 月 曰备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可现场核查笔录( ) 第 号申 请 人： 申请项目： 核查地点： 核查时间： 核查记录：核查结论： 符合规定 限期整改 不符合规定 整改后符合规定 整改后不符合规定当事人签名： 核查人签名：年 月 日 年 月 日备注：本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可审批表( ) 第 号申请人： 事 由： 申 请 时 间： 年 月 日受 理 时 间： 年 月 日现场核查时间： 年 月 日审查意见：经办人签名： 年 月 日 审核意见：部门负责人签名： 年 月 日 审批意见：机关负责人签名： 年 月 日 备注：国家食品药品监督管理局制
