1、临床输血质量管理督查表 年 月 日检查内容 检查方法 评分细则 考核 得分未使用新版输血治疗知情同意书-10 输血知情同意书无患方意见和签名-10无输血治疗知情同意书-100无患方签字人授权委托书-5 输血风险告知10 分查输血病历输血治疗知情同意书填写不完整，无见证人签名-3输全血、大量输血、特殊用血未经审批-5 输血申请单不完整：无临床诊断-2 无孕 、产史-3输血目的不明确-2无既往输血史-3血型 Hb HCT 血小板 HBsAg 缺一项扣-2申请用血医生无用血权限-20输血申请及审核 20 分查输血科保存的输血申请单：填写是否规范查输血指征是否符合要求查申请用血医生用血权限输血申请医生
2、与审核医生均为同一人者-10无输血前核查记录-5 无输血前、中、后观察及记录-5临床输血登记本记录内容遗漏、缺项、不及时-5输血护理操作与记录 20 分查输血病历及各项记录本输血后血袋、一次性输血耗材保存记录不规范-5输血指征不符合要求-100 病程记录中无输血前中后评估-5 无辅助检查报告单-5输血指征把握及输血后疗效评估 10 分查输血病历中病程记录、辅助检查报告单、输血评估记录表 无（非）手术科室输血评估表-5无血型鉴定报告单-5 无交叉配血报告单-5 无血液感染因子检查报告单-100 输血病程记录10查输血病历输血相关检查无血常规检验报告单-5 值班医护人员未能正确处理输血不良反应-1
3、5无输血不良反应回报单-5临床科室无输血不良反应登记-5未进行不良事件上报-5临床输血不良反应上报及处理记录 15查输血不良反应的上报记录、医生处理记录，不良事件上报记录、输血科参与的调查记录 病历中无输血不良反应相关处理记录-15检查内容 检查方法 评分细则 考核 得分无自体输血技术开展-2无动员择期手术患者自身储血和亲友互助献血-1自体输血 5 分 查自体输血技术的开展、自体输血的相关记录 开展自体输血无相关登记或相关操作不符合相关标准-2无输血安全教育学习制度及记录-5输血表单签名医生无执业资质-100输血安全教育10 分 查科室培训及学习记录 医护人员不积极参加输血全员培训-5总 得 分：
