1、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85 医嘱给予输“o”型红细胞 200ml，输血前测体温 36.8，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15 滴/分，30 分钟后患者自诉无不适，调滴数为 50 滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况（包括异常情况或残疾） ；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理
2、措施实施情况及效果；10、重要的告知项目、效果。不规范案例首次护理记录规范样例 17:30患者，男，40 岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射 2 天，查体温：36.6 度 脉搏：80 次/分 呼吸:20 次/分 血压： 107/75mmHg 观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2 年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2 天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B 超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知
3、识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。首次护理记录规范样例 210：00患者，男、48 岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨 2 科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体 5%GS250ml+七叶皂苷钠 30mg 50 滴/ 分，液体余约 100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍 3 天。查体温 36.3 度，脉搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血压 101/78 mmHg。观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。入院后给 2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位 1 次/2 小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。首次护理记录规范样例 39:00于 8：30 平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径 3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力 级，右侧肢体肌力 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧 3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以 10ml/h 输液泵中。
