1、1青 岛 市 蓝 色 小 巨 人 计 划（ 创 新 型 中 小 企 业 培 育 计 划 ）项 目 申 报 书技术领域：_项目名称：_企业名称： _主管单位（盖章）：_二 O一三年2蓝色小巨人计划（创新型中小企业培育计划）项目承担单位申请承诺书本单位已了解蓝色小巨人计划（创新型中小企业培育计划）的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度蓝色小巨人计划（创新型中小企业培育计划）项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：1、所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写。纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。2、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺
2、瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。3、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照项目管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。企业盖章：法定代表人签字：日 期：3第一部分 基本信息一、企业基本信息（该部分对专家用户屏蔽）企业名称 从基本信息表导入 组织机构代码 从基本信息表导入成立时间 注
3、册地址 从基本信息表导入注册资本 _万元 从基本信息表导入 实收资本 _ 万元从基本信息表导入开户银行 信用等级银行帐号 工商注册类型 从基本信息表导入职工总数 从基本信息表导入 大专以上学历 科技人员数 从基本信息表导入 从事研究开发 人员数 从基本信息表导入法定代表人 从基本信息表导入身份证号码 从基本信息表导入学历 从基本信息表导入姓名 手机号码 电子邮件法定代表人 从基本信息表导入联系人 从基本信息表导入从基本信息表导入 从基本信息表导入项目负责人 从基本信息表导入从基本信息表导入 从基本信息表导入通信地址 从基本信息表导入 所在区市 从基本信息表导入主要股东及股权比例（前五名）股东名
4、称 股权比例出资形式（货币/实物/工业产权(含专利权、注册商标专用权等)/非专利技术/土地使用权）是否留学归国人员是否入选千人计划是否上市公司是否境外公司资产总额 _ 万元 净资产_万元 营业收入 _万元缴税总额 _ 万元 净利润 _万元 出口创汇_ 万美元企业上年度财务状况从基本信息表导入研发资金 _ 万元 研发投入占营业总收入比例_% 资产负债率 _ %是否高新技术企业 是 否 证书编号是否在国家级孵化器 是 否 孵化器名称是否进入国家高新区 是 否 高新区名称4企业已获得质量体系认证情况5二、项目情况项目名称 从基本信息表导入 产品主要应用行业 从基本信息表导入项目起止年月 从基本信息表
5、导入技术领域 从基本信息表导入项目技术是否来源于相关计划 下拉菜单（国家自然科学基金 、 “973”计划、 “863”计划 、 支撑计划 、 重大科技专项、 部门或地方科技计划 ）计划编号：项目技术获奖情况本项目拟采用技术开发形式 自主研究开发 合作开发 通过外部技术转让获得（1. 大学院所. 2. 国外引进 3.其它） 提示：非自主研究开发，须附技术合作协议、技术转让合同等。项目技术已获得知识产权名称 类型 登记号 归属情况说明项目所处阶段 小试/样品/样机 中试/批量生产本项目产品目前销售情况 未销售 试销售 批量销售采用标准情况 国际标准 国家标准 行业标准 企业标准 尚未采用特殊行业或
6、领域许可证获得情况项目主要研究内容 从基本信息表导入6三、项目资金预算1、项目总投资_万元 其中：已完成投资_万元，新增投资 _万元 从基本信息表导入2、新增投资来源（请将相关证明文件作为附件附后）申请青岛市创新型中小企业培育计划项目资助_万元 从基本信息表导入方式：无偿 贷款贴息 后补助 从基本信息表导入区市支持资金（提示：需提供区市资金支持证明） _万元 企业自有资金（提示：需在预算说明书中表述清楚自有资金的可信可）银行贷款（提示：需提供贷款意向书或合同）其他资金合计3、申请资金主要用途用途 金额 用途 金额设备费 会议费材料费 国际合作与交流费测试化验加工费 出版/文献/信息传播/知识产
7、权事务费燃料及动力费 劳务费差旅费 专家咨询费管理费 其它费用四、项目完成预期目标项目主要指标 从基本信息表导入项目执行期内累计销售收入 项目执行期内累计净利润 项目执行期内累计缴税项目产品主要经济指标（提示：只针对本项目产品的相关指标）_万元 _ 万元 _万元资产总额 营业收入 预计企业人员总数 其中新增本科及以上就业人数项目完成后企业发展预测_万元 _万元 _人 _人7企业未来融资需求 计划上市 股权融资 银行贷款 无8第二部分 申请报告一、企业概况1、企业历史沿革、经营范围、主营业务及主导产品情况，以及近三年总资产、净资产、营业总收入增长等情况。2、企业现有主要生产装备及研发设备。二、项
8、目技术可行性分析1、项目总体技术方案( 总体框架、功能、关键技术及解决的关键问题) 。2、项目技术创新性及项目完成时主要技术指标。3、产品实现技术路线，以及需要新购置的研究、开发设备。4、项目涉及的环保污染治理措施。5、本项目技术负责人及主要技术骨干人员的教育专业背景、从事技术开发工作的主要经历、已获得的重要成果等。9三、项目产品市场分析 1、项目产品市场分析，并明确说明本项目产品市场定位。2、项目产品与主要竞争企业同类产品的比较竞争优势（列表说明）四、保障条件1、项目新增资金筹措方案。2、资金使用计划。五、经济和社会效益分析1、未来五年生产成本、销售收入及利税估算2、财务分析（财务净现值、内
9、部收益率、投 资回收期）3、敏感性分析( 销售额 3000 万以上企业提供此项财务分析)104、社会效益分析11第三部分 附件材料1、法人营业执照（提示：不上传无法提交） 2、组织机构代码证（提示：不上传无法提交）3、财务资料（验资报告、年度审计报告、当期 财务报 表等）（提示：不上传无法提交，申报滚动或重点扶持项目需提供近两个会计年度审计报告）4、知识产权相关证明材料（实用新型、外 观设计、发 明、软件著作权等）5、查新报告（提示：不上传无法提交）6、检测报告、医药类产品动物试验报告7、企业资质证书（高新技术企业、 创新型企业、质量体系、环境体系等相关证书等）8、特殊行业许可证（如医药、 农药、化肥产品生产许 可证及批文）；通信产品入网许可证；公共安全产品生产许可证；压力容器制造许可证；环保证明等9、配套资金证明（区市承诺函、 银行贷款承诺、贷款合同、借款凭证、贷款付息单等）10、销售合同、项目相关的技术交易合同11、其它科技计划立项证明12、其他证明材料
