1、HDL-C美国医学杂志(JAMA)1993 年总结报道了 19 个前瞻性研究的资料, 其中 15 个研究的结果均表明, 血浆 HDL-C 水平与冠心病的发生率呈显著的负相关, 另 3 个研究也观察到了这种负相关关系, 但不具有统计学意义, 仅 1 个研究结果认为两者不相关。其中 Framingham 心脏研究(FHS)、脂质与临床死亡率追踪研究(LRCF)、冠状动脉一级预防试验(CTTP)和多危险因素干预试验(MRFIT)这四个规模较大的研究结果一致表明, 不论是在男性或是女性人群中, 血浆 HDL-C 水平每升高 0.03mmol/L(1mg/dL), 患冠心病的危险性即降低 2-3%。即使
2、是在校正了其他的冠心病危险因素后也是如此。FHS 对 1007 例 50-79 岁原无冠心病临床表现的男性人群追踪 12 年后发现, 血浆 HDL-C 1.42mmol/L(55mg/dl)者的 4.1 倍。愈来愈多的临床研究资料显示, 血浆 HDL-C 水平低下与过早发生的冠心病(年龄55 岁)之间有明显的相关性, 即使无其他危险因素并存时亦然。有人对男性冠心病患者的血浆脂质紊乱表型的频率分布进行分析, 发现 75%的冠心病患者有血浆脂质的异常, 其中血浆 HDL-C 水平低下(1.47mmol/L(57mg/dL)者高3.3 倍; 血浆 HDL2-C1.01mmol/L(39mg/dL)的
3、 4 倍。Shah 等对 68 名已成功接受经皮冠状动脉成形术(PTCA)者追踪观察平均 9 月(7-11 月), 发现冠状动脉再狭窄组血浆 HDL-C 水平明显低于无冠状动脉再狭者(分别为 1.170.31mmol/L 和 0.850.29mmol/L)。并观察到低血浆 HDL-C 水平与 PTCA 术后冠状动脉再狭窄的危险性以及再狭窄出现的时间均明显相关。还有研究者观察到, 血浆 HDL-C 水平与血浆 LDL-apo B 水平一样, 均是颈动脉内膜剥离术后内膜增生(复发性狭窄)危险性的独立预测因子。此外, 有文献报道短暂性脑缺血发作和脑血栓形成患者血浆 HDL-C 低下; 血心 HDL-
4、C 水平降低被认为是周围血管病的危险因素。研究血浆脂蛋白 水平与心血管疾病的关系多是在男性人群中进行, 有关女性人群的研究报道不多。然而即使在已报道的少数研究中, 均观察到血浆 HDL-C 水平与心血管疾病呈负相关。有人对 1405 名 50-69 岁女性进行长达 14 年的追踪观察, 试图探讨女性心血管疾病死亡率与血浆脂质水平的关系, 结果显示, 在调整了其他的心血管疾病的危险因素后, 血浆甘油三酯和 HDL-C 水平是女性心血管疾病死亡的独立危险因素。所以, 该作者建议美国胆固醇教育计划委员会在制定指南时, 应重新评价血浆 HDL-C 和甘油三酯水平在确定女性心血管疾病患病危险中的重要作用
5、。血浆 HDL 是一类颗粒大小不均一的脂蛋白, 可分为两个大的亚群(或亚组分), 即 HDL2 和 HDL3。这两个亚群与心血管疾病患病危险性的关系可能不尽相同。早期的研究多提示血浆 HDL2 具有明显地抗动脉粥样硬化作用, 而 HDL3 的作用未得到肯定。但是, 近年来已有较多研究报道认为, HDL3 和 HDL2 对冠心病具有同样的保护作用, 甚至有人认为 HDL3 的保护作用明显大于 HDL2。Kempen 等对 43 名经冠状动脉造影证实有明显冠脉狭窄者进行分析发现, 在经多种危险因素校正后血浆 HDL3-C 水平仍与冠状动脉的狭窄程度呈明显负相关。Stampfer 等的研究发现, 血
6、浆 HDL3-C 水平是心肌梗塞患者最大的危险因素。新近有人观察到, 血浆 HDL3-C 水平下降是外周动脉粥样硬化的独立危险因素。近年来有人采用免疫技术将 HDL 颗粒按载脂蛋白类型分为 LpAI 和 LpAI:AII 两种亚型。1987 年最先由 Puchois 等提出 LpAI 抗动脉粥样硬化的理论假设, 他们分析了 50 例经冠状动脉造影证实的冠心病患者, 并与 50 例冠状动脉正常的对照者比较, 发现冠心病者的血浆 HDL-C 和 LpAI 水平明显低于对照者, 血浆总Apo AI 浓度和 LpAI:AII 水平无差别。该作者认为, 即使血浆 Apo AI 水平在正常范围, 冠心病患
7、者亦可表现为 LpAI 和 LpAI:AII 之间的 Apo AI 分布异常, 即选择性的血浆 LpAI 颗粒下降。但是, 以后的研究结果并不支持这一理论。多数作者认为, 冠心病患者血浆 LpAI 和 LpAI:AII 水平普遍降低。但有一篇文献报道, 冠心病患者血浆 LpAI:AII 水平明显低于对照者, 而血浆 LpAI 浓度在两组间无差异。另有个别研究提示, 冠心病患者血浆中这两种 HDL 颗粒与正常人无差异。有人比较了北爱尔兰的 Belfast、法国的 Strasbaurg 和 Toulous 这三个人群的冠心病患病危险性, 并分析了三个人群中血浆含 Apo AI 的 HDL 颗粒分布
8、情况。在这三个人群中, 标化的冠心病死亡率分别为348/10 万、102/10 万和 78/10 万。结果发现, 在冠心病人群中, 血浆 LpAI 和 LpAI:AII 水平均低于对照组; 在北爱尔兰的人群中, 血浆 LpAI 和 LpAI:AII 水平均明显低于法国两个研究群体。另外有人观察到, 父母患有早发性冠心病的子代血浆 LpAI 水平低于对照者。总之, 目前倾向认为这两种含 Apo AI 的颗粒皆具有抗动脉粥样硬化的作用。HDL-C一、遗传 家族性低 -脂蛋白血症系常染色体显性遗传, 其主要特征为血浆 HDL-C 水平低于年龄、性别相匹配对照者的第 10 百分位值。低 -脂蛋白血症可
9、单独存在, 亦可与其他类型的血脂异常合并存在。已观察到, 由于 -脂蛋白合成障碍(即 Apo AI 和 Apo AI/Apo CIII 缺乏)所致的低水平 HDL-C 者常伴随有过早发生的动脉粥样硬化; 而由于 HDL 分解代谢加速(合成正常)引起的血浆 HDL-C 水平降低者并不伴有较高的动脉粥样硬化发生率。后一种情况见于 Tangier 病、经典 LCAT 缺乏和部分 LCAT 缺乏(鱼眼病)等, 这些疾病的患者中冠心病的患病率并不高于普通人群。对于这种现象尚无令人满意地解释。有人认为, 可能是由于在这些患者中血浆 LpAI/LpAI:AII 比值正常甚或升高所致; 也可能与同时伴随有血浆
10、 LDL-C 水平低下有关。二、药物 一些药物可改变血浆 HDL-C 浓度, 已知可升高血浆 HDL-C 浓度的药物包括 Phenytoin、间羟舒喘灵、西咪替丁及其类似物和 -受体拮抗剂。降低血浆 HDL-C 的药物有雄性激素、-肾上腺能受体阻滞剂、甲基多巴、Benzodiazepines 和丙丁酚。特别值得提出的是丙丁酚, 它是治疗高胆固醇血症的传统药物, 能明显降低血浆 LDL-C 水平, 使皮肤黄色瘤消退, 但同时可起明显的血浆 HDL-C 浓度。有研究表明, 丙丁酚使血浆 HDL-C 浓度的机理可能与其使血浆 CETP 活性升高有关。三、体重 肥胖常伴有血浆 HDL-C 水平降低。F
11、ramingham 子代研究资料表明, 8 年期间体重每增加2.25Kg, 血浆 HDL-C 水平即下降 5%。调整吸烟对血浆 HDL-C 的影响后, 仍然发现体重每增加 1 个单位(1Kg/m 攩 2 攪)血浆 HDL-C 水平即减少 0.02mmol/L(0.8mg/dL)。新近研究认为, 肥胖者血浆 CETP 活性增高, 加上胰岛素依赖性的 LPL 活性下降, 可能是引起血浆 HDL-C 水平低下的原因。四、饮食 低脂饮食在降低血浆 LDL-C 水平的国时, 亦使血浆 HDL-C 水平下降; 而高脂饮食则可剌激肠道 Apo AI 的合成, 引起血浆 HDL-C 水平升高。尤其是饱和脂肪酸
12、摄入增加在使血浆 HDL-C 水平升高的同时亦可引起血浆 LDL-C 水平升高。多不饱和脂肪酸(如油酸)并不降低血浆 HDL-C 水平, 却能使血浆LDL-C 水平降低, 故有益于减少冠心病的危险性。高碳水化合物使血浆甘油三酯浓度升高, 与此同时由于ApoAI 被转运到其他血浆脂蛋白, 而引起血浆 HDL-C 浓度下降。五、运动 Framingham 研究表明, 即使是轻微运动亦有升高血浆 HDL-C 水平的效应。每周运动 1 小时以上者比运动少于 1 小时者的血浆 HDL-C 浓度高 0.150.21mmol/L(68mg/dL)。另有研究显示, 每周跑步 9.6 公里且坚持 10 月之久者
13、的血浆 HDL-C 升高 10%。还有人发现耐力运动员的血浆 HDL-C、HDL2-C和 Apo AI 水平显著高于不爱好活动者, 这可能与运动员的血浆 LPL 活性相对较高而 HTGL 活性相对较低有关。新近研究还报道, 运动员血浆 Apo AI 和 Apo AII 的分解速率较对照组为低。但不少学者认为, 剧烈运动对绝经期前妇女的血浆 HDL-C 并无升高效应, 这是因为运动可造成雌激素水平降低, 因而抵消了运动的效应。六、外源性雌激素 文献报道, 接受雌激素替代疗法的妇女患冠心病的危险性明显降低, 这部分与雌激素能改善血脂代谢紊乱有关。雌激素可剌激体内 Apo AI 合成, 使其合成增加
14、 25%, 分解代谢无变化。有报道单服用雌激素 1 月后,可使血浆 HDL-C 水平升高 21%, HDL2-C 水平升高 42%。孕激素可部分地抵消雌激素升高血浆 HDL-C 水平的作用。然而, 长期单用雌激素却有可能增加子宫内膜癌和乳腺癌的危险性。因此, 正在进行的绝经后雌/孕激素干预试验旨在寻找到最佳的雌/孕激素配方, 以期能发挥最大的保护作用。七、吸烟 多数资料显示, 吸烟者比不吸烟者的血浆浓度低于 0.081.3mmol/L(35mg/dL)。有人数可能还低估了吸烟的作用, 因为吸烟与饮酒常常相伴随, 而饮酒与血浆 HDL-C 水平正相关。在校正饮酒等因素后发现, 吸烟者的 HDL-
15、C 可降低 0.0340.059mmol/L(1.32.3mg/dL)。被动吸烟对血浆 HDL-C 水平亦有影响。研究报道, 其父母吸烟的儿童血浆 HDL-C 水平比不吸烟父母的儿童低 0.10mmol/L(3.8mg/dL),并发现被动吸烟与血浆 HDL-C 水平降低有剂量依赖关系。至于吸烟引起血浆 HDL-C 下降的机理尚不清楚。最近有研究提示, 吸烟能快速抑制 LCAT 活性, 并使 HDL 负电荷性增强, 因而干扰体内逆向胆固醇转运。八、饮酒 适度饮酒可升高 HDL-C、HDL3-C 及 Apo AI、Apo AII 水平, 但这取决于正常的肝脏合成功能。长期饮酒损害肝脏功能,反可引起
16、血浆 Apo AI、ApoAII 及 HDL-C 水平下降, 尤其是血浆 LpAI 浓度降低。而少量长期饮酒者因其血浆 HDL-C 和 Apo AI 水平相对较高, 所以患冠心病的危险性低于不饮酒者。HDL-C临床处理高脂血症主要着眼于降低血浆 LDL-C。然而伴有血浆 HDL-C 水平低下的血脂代谢紊乱相当常见, 尤其是在过早发发生冠心病的人群中更是如此。高危人群的治疗目标是首先降低 LDL-C 浓度, 然后再采取其他措施升高 HDL-C 水平。对于少数单纯性低 -脂蛋白血症而无冠心病者, 尚无固定的治疗指南, 主要是改善生活方式、饮食治疗和戒烟等。而对于已患有冠心病者伴且血浆 HDL-C
17、水平低下者应考虑给予药物治疗。目前认为认调脂药物升高血浆 HDL-C 水平的机理包括: (1)剌激体内 Apo AI 合成; (2) 增加血浆 LPL活性, 加速富含甘油三酯的脂蛋白降解; (3)抑制 HDL 的分解。临床上常用的药物有:一、烟酸 烟酸对各种情况下的血浆 HDL-C 浓度均有升高作用, 诸如原发性低 -脂蛋白血症, 伴有血浆甘油三酯或/和胆固醇升高的低 HDL-C 水平状态均可得到明显改善。有文献报道, 每日服用烟酸 1 克即可使血浆 HDL-C 水平升高, 而要使血浆 VLDL 浓度降低则需要增加烟酸用量至 3-6 克/日。加用胆酸螯合剂可降低血浆 LDL-C 浓度。烟酸使血
18、浆 HDL-C 水平升高的机理包括延缓 HDL 的分解和减少 VLDL 的合成。体内 VLDL 的合成减少后, 可使 HDL 颗粒中的胆固醇酯转移至 VLDL 颗粒上减少。二、吉非贝齐(诺衡) 吉非贝齐通过增加血浆 LPL 活性及剌激 Apo AI 合成而使血浆 HDL-C 水平升高。赫尔辛基心脏研究资料显示, 每日服用吉非贝齐 1.2 克可使血浆 HDL-C 水平升高 11%, 冠心病事件减少 34%。进一步分析表明, 原血浆 HDL-C 水平越低者, 经治疗后 HDL-C 升高越明显。基础血浆 HDL-C 低于1.08mmol/L(41mg/dL)和甘油三酯2.3mol/L(204mg/d
19、L)或 LDL-C/HDL-C5.0 的高危对象受益于吉非贝齐治疗最大, 其冠心病事件比相应的安慰对照组降低 71%。另有一组临床研究显示, 吉非贝齐可使原发性孤立性低 -脂蛋白血症者的血浆 HDL-C 升高 9.2%, 尤其是血浆甘油三酯1.07mmol/L(95mg/dL)者, 其血浆HDL-C 可升高 14.6%。对于 II 型糖尿病患者, 采用吉非贝齐治疗可使其血浆 HDL3-C 水平升高 16%, LpAI:AII 升高 21.6%。亦人观察到, 吉非贝齐治疗可使 HDL2-C 和 HDL3-C 水平均显著升高, 但停药 4 周后仅见 HDL3-C 水平仍然保持较高的水平。三、HMG
20、-CoA 还原酶抑制 据研究该类药物升高血浆 HDL-C 的作用可能是通过降低 CETP 的活性所引起。多数文献报道, 单用 HMG-CoA 还原酶抑制剂仅能增加 HDL-C6%左右。如加用烟酸后可使血浆 HDL-C 水平升高 30%。四、胆酸螯合剂 包括消胆胺和降胆宁。消胆胺能促进 Apo AI 合成因而剌激肠道新生 HDL 的生成。文献报道, 消胆胺或降胆宁在使高胆固醇血症患者血浆 LDL-C 水平降低的同时可使血浆 HDL-C 5-8%。高甘油三酯血症的处理：目的、策略 与展望 赵水平 中南大学湘雅二医院血浆中甘油三酯主要存在于乳糜微粒(CM)和极低密度脂蛋白(VLDL)中。CM 和 V
21、LDL 统称为富含甘油三酯脂蛋白（TRL） ，血浆甘油三酯浓度增高反映了 TRL 水平增高。一、高甘油三酯血症的原因凡引起血浆中 CM 和/或 VLDL 升高的原因均可导致高甘油三酯血症。(一) 饮食与生活方式大量摄入单糖亦可引起血浆甘油三酯水平升高, 这可能与伴发的胰岛素抵抗有关; 也可能是由于单糖可改变 VLDL 的结构 , 而影响其清除速度。饮食的结构也对血浆甘油三酯水平升高有影响。我国人群的膳食是以高糖低脂为特点, 有调查表明, 糖占总热量 76-79%, 脂肪仅占 8.4-10.6%, 而高脂血症的发生率达 11%, 以内源性高甘油三酯血浆为最多见。饮酒对血浆甘油三酯水平也有明显影响
22、。在敏感的个体, 即使中等量饮酒亦可引起高甘油三酯血症。酒精可增加体内脂质的合成率, 减少氧化脂肪酸的比例, 并增加酯化脂肪酸的比例。此外, 酒精还可降低脂蛋白酯酶的活性, 而使甘油三酯分解代谢减慢。（二）基因异常1CM 和 VLDL 装配的基因异常 由于基因缺陷，apoB 在剪接过程中可出现异常, 造成 CM 和VLDL 不能正常装配 , 由此而引这两种脂蛋白的代谢紊乱。2脂蛋白脂酶和 apoCII 基因异常 血浆 CM 和 VLDL 中的甘油三酯有效地水解需要脂蛋白脂酶和它的复合因子 apoCII 参与。脂蛋白脂酶和 apoCII 的基因缺陷将导致甘油三酯水解障碍, 因而引起严重的高甘油三
23、酯血症。3apoE 基因异常 可使含有 apoE 的脂蛋白代谢障碍, 这主要是指 CM 和 VLDL。CM 的残粒是通过apoE 与 LDL 受体相关蛋白结合而进行分解代谢, 而 VLDL 则是通过 apoE 与 LDL 受体结合而进行代谢。apoE2 等位基因携带者血浆中 CM 和 VLDL 残粒浓度增加, 因而常有高甘油三酯血症。4apoAV 基因异常 新近的研究表明在小鼠体内改变 apoAV 基因表达程度可显著影响血浆 TG 的浓度。过度表达人类 apoAV 基因的小鼠血浆 TG 水平明显下降，而缺乏 apoAV 基因小鼠的血浆 TG 水平则明显升高。在排除了 LPL 和 apoCII
24、基因以后，应当考虑到 apoAV 基因的突变引起的高甘油三酯血症 3。(三)继发性高甘油三酯血症1糖尿病 在未控制的 1 型 DM 及酮症患者中, 由于重度胰岛素缺乏常伴有显著的高甘油三酯血症。这是由于脂蛋白脂酶的活性受抑制, 使 CM 在血浆中聚积的结果。通常 2 型 DM 患者胰岛素水平高，可能是内源性胰岛素过度分泌以补偿原有的胰岛素抵抗, 这种严重的高胰岛素血症因其对脂蛋白脂酶的激活作用明显减弱而引起甘油三酯水平升高。2肾脏疾病状 血脂异常发生机理主要是因 VLDL 和 LDL 合成增加, 但也有人认为可能与这些脂蛋白分解代谢减慢有关。3甲状腺功能减退症 此症常合并有血浆甘油三酯浓度升高
25、。这主要是因为肝脏甘油三酯酶减少而使 VLDL 清除延缓所致。4肥胖 在肥胖患者中, 由于肝脏过量的合成载脂蛋白 B 因而使 VLDL 的产生明显增多。 二、高甘油三酯血症治疗措施（一）一般治疗对患者进行健康教育，使其改变生活习惯，包括戒酒、低脂饮食及适量热卡摄入等。（二）药物治疗1.贝特类(fibrates) 是过氧化物酶增殖体激活型受体 （PPAR-）的激动剂，可通过激活 PPAR-而明显降低 TG 水平，可作为降低 TG 水平的首选药物。 2他汀类(statins) 为 HMG-CoA 还原酶抑制剂，是体内胆固醇合成的限速酶，主要是降低血浆胆醇水平，亦可轻到中度的降低 TG。3烟酸(ni
26、acin) 烟酸（1.0 g/次， 3 次/日）12 周可使 TG 下降 29%，升高 HDL-C25%。4-3 脂肪酸( -3 fatty acid) 每天 4 克高纯度的 -3 脂肪酸可使严重高甘油三酯血症患者的 TG及 VLDL 水平分别下降 45%和 50%。而在对 12 例原发性乳糜微粒血症患者的研究中发现，给予 -3 脂肪酸可显著降低血浆 TG 水平，且没有临床相关的不良反应。5微粒体甘油三酯转运蛋白（MTP）抑制剂 Chandler 等研究表明用 MTP 抑制剂（CP-346086）30mg/d 治疗 2 周可使 TG 下降 75%。而 SLx-4090 作为一种肠上皮细胞-特异
27、的 MTP 抑制剂，特异地作用于消化道上皮细胞。其最初的 I 期研究提示 SLx-4090 耐受良好，无严重副作用事件，与安慰剂比较，明显降低 TG 水平（60%）。I 期研究中可使 TG 降低 50%。Prince 等认为，MTP 抑制剂无毒性，且有效，将进一步进行临床试验，用于各种血脂异常。II 期研究将在 2007 年初开始，用于血脂异常，主要是伴有高 TG的患者。三、高甘三酯血症处理目的、策略与展望大规模流行病学调查资料进行综合分析的结果提示，TG 升高是冠心病的独立危险因素。但血浆甘油三酯水平升高与冠心病的关系至今尚存在争论。对较多的流行病学调查资料进行单因素分析时, 观察到血浆甘油
28、三酯水平与冠心病发病率和死亡率呈正相关; 然而在进行多因素分析时, 血浆甘油三酯与冠心病的关系并不存在。提示血浆甘油三酯水平升高不是冠心病发病的独立危险因素。但是, 有学者认为, 由于人群中个体间以及同一个体的不同时期血浆甘油三酯浓度波动较大, 临床流行病学调查所获得的资料很可能低估了高甘油三酯血症与冠心病的关系。此外, 引起高甘油三酯血症的原因很多 , 主要包括两大类, 即富含甘油三酯的脂蛋白合成过多或这些脂蛋白分解代谢障碍。在进行流行病学调查研究时, 并不能将两种情况区分开来, 而目前认为, 这两种状态的高甘油三酯血症与冠心病的关系并不相同。更重要的一种情况是, 高甘油三酯血症时 , 常伴
29、随有富含胆固醇的脂蛋白如低密度脂蛋白(LDL) 和高密度脂蛋白(HDL)代谢异常或有其他代谢紊乱。也可伴有血液凝固和纤溶状态的改变,而这些改变与冠心病的关系则非常密切。所以, 不少学者认为常规的临床流行病学调查分析的结果对判断血浆甘油三酯在冠心病发病中的作用并不十分可靠。近期的研究已将注意力转移到高甘油三酯血症相伴随的代谢改变及其对冠心病发病的影响。在临床实践中，TG 升高最常见于代谢综合征患者。部分富含 TG 的脂蛋白具有致动脉粥样硬化作用，这部分主要是残粒脂蛋白（即部分降解的 VLDL） 。对于 TG 升高治疗的策略取决 TG 升高原因和严重程度。为了防治冠心病，对于临界或轻中度高甘油三酯
30、血症者，首要目标仍是降低 LDL-C，并使其达到目标值。TG 水平在 1.702.26mmol/L(150199mg/dl)者，主要采取非药物治疗措施, 减轻体重，增加体力活动。如 TG 水平在 2.265.65mmol/L(200499mg/dl)者，非 HDL-C 成为治疗的次级目标。为了达到非 HDL-C 的目标值（LDL-C 的目标值+0.78mmol/L） ，需要药物治疗，加用烟酸类或贝特类。TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，首要目的是通过降低 TG 来预防急性胰腺炎的发生,治疗选用贝特类或烟酸类。当前虽然提出了甘油三酯的正常值，但并没有提出降低甘油三酯时应达到的目标值
31、，这是因为尚缺乏大规模临床试验的证据支持降低甘油三酯能伴有冠心病事件危险性减少。所以，目前的临床实践中我们应采取的策略是，严重高甘油三酯血症者，需积极治疗以预防急性胰腺炎发生；对于轻、中度高甘油三酯血症者，若伴冠心病或属心血管高危者，可考虑在他汀使用的基础上联合应用降低甘油三酯的药物。血脂异常诊断与治疗中南大学湘雅二医院心内科 赵水平第一部分 理论概要【概述】血液循环中存在的胆固醇、甘油三酯和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇) 统称为血脂。胆固醇和甘油三酯都是疏水性物质, 不能直接在血液中被转运, 也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质（载脂蛋白）和极性类脂( 如磷脂) 一起组成
32、一个亲水性的球状巨分子 , 才能在血液中被运输, 并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称作脂蛋白。应用超速离心技术, 可将血浆脂蛋白分为 6 大类: 乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL) 、中间密度脂蛋白( IDL)、低密度脂蛋白( LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。HDL 又可再进一步分为两个亚组分即HDL2 和 HDL3。这五类脂蛋白的密度是依次增加, 而颗粒则依次变小。此外, 还有一类脂蛋白是后来发现的, 称作脂蛋白(a)Lp(a), 它的密度虽然比 LDL 大, 而其颗粒也较 LDL 大。Lp(a) 的化学结构与 LDL 很相似, 仅多含一个载脂蛋白(a)。脂蛋白有许多种类,
33、 但其结构有共同之处。一般都是以不溶于水的甘油三酯和胆固醇酯作为核心, 其表面则是少量蛋白质和极性磷脂和游离胆固醇, 它们的亲水基团突入周围水相中, 从而使脂蛋白分子能够稳定并溶于水相。（一）脂蛋白及其代谢 11乳糜微粒（CM） 颗粒最大, 含外源性甘油三酯近 90%, 因而其密度最低。正常人空腹 12 小时后, 血浆中 CM 已完全被清。 由于 CM 颗粒大, 不能进入动脉壁内, 一般不致动脉粥样硬化, 但易诱发胰腺炎。CM 是在十二指肠和空肠的粘膜细胞内合成。CM 的分解代谢是发生在肝外组织的毛细血管床。LPL 水解 CM 中的甘油三酯, 释放出游离脂肪酸。从 CM 中水解所产生的脂肪酸被
34、细胞利用, 产生能量或以能量的形式贮存。2极低密度脂蛋白（VLDL） 甘油三酯含量仍然很丰富, 约占 55%，胆固醇含量为 20%，磷脂含量为 15%，蛋白质含量约为 10%。由于 CM 和 VLDL 中都是以甘油三酯为主, 所以这两种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白。VLDL 是由肝脏合成, 其主要脂类为肝脏合成的甘油三酯。脂质原料来源于吸收的 CM 以及糖类物质在肝脏中的转化和脂肪组织动员出来的游离脂肪酸、甘油。VLDL 中的胆固醇除来自其他脂蛋白（CM 残粒和LDL）分解代谢产物外, 肝脏自身亦合成一部分。VLDL 的 apoB100全部在肝脏内合成。VLDL 分解代谢的初始阶段类似于
35、CM。约 50%的 VLDL 在转化为 IDL 或 LDL 前直接被肝脏清除 2。3中间密度脂蛋白（IDL） 是 VLDL 向 LDL 转化过程中的中间产物, 与 VLDL 相比, 其胆固醇的含量已明显增加。IDL 在体内的分解代谢迅速, 因此正常情况下血浆中 IDL 浓度很低。4低密度脂蛋白（LDL） 血浆中总胆固醇约 70%是在 LDL 内, 单纯性高胆固醇血症时 , 血浆总胆固醇浓度的升高与血浆中 LDL-胆固醇（ LDL-C）水平是平行的。由于 LDL 颗粒小, 即使血浆中 LDL-C 的浓度很高, 血浆也不会混浊。LDL 中载脂蛋白几乎全部为 apoB100(占 95%以上)。一般认
36、为, 大多数 LDL 是由肝脏内和肝外的 LDL 受体进行代谢, 占体内 LDL 代谢的 70%-75%, 其余的LDL 则经由非特异性、非受体依赖性的途径进行代谢。LDL 受体的活性是决定 LDL 分解代谢速率的重要因素。细胞内游离胆固醇的含量可调节 LDL 受体的合成和表达。细胞内游离胆固醇含量增加则抑制 LDL 受体的合成和表达,反之亦然。5高密度脂蛋白（HDL） 颗粒最小, 其结构特点是脂质和蛋白质部分几乎各占一半。 HDL 中的载脂蛋白（apo）以 apoAI 为主, 占 65%。HDL 可再分为 HDL2 和 HDL3 两个亚组分。HDL 2 颗粒大于HDL3, 而其密度则小于 H
37、DL3。两者的化学结构差别是, HDL2 中胆固醇酯的含量较多, 而载脂蛋白的含则相对较少。成熟的血浆脂蛋白大致为球形颗粒, 由两大部分组成, 即疏水性的核(含胆固醇酯、甘油三酯) 和亲水性的外壳(含磷脂、游离胆固醇、载脂蛋白 )。各种脂蛋白以及同种脂蛋白颗粒间的核和外壳中的各种成份是不断地进行交换。同时 还应该指出的是, 血浆脂蛋白的密度和颗粒的大小是一个连续的变化, 利用超速离心技术将血浆脂蛋白进行分类是为了便于对其认识, 所以是人为的 3。（二）血脂和脂蛋白临床检测临床上检测血脂的项目较多，血脂的基本检测项目为总胆固醇（TC） 、甘油三酯（TG） 、HDL-C、LDL-C。中国成人血脂异
38、常防治指南中制定出血脂水平的分层标准（表 1） 4。表 1.血脂水平分层标准血脂项目 mmol/L(mg/dl)TC LDL-C HDL-C TG合适范围 1.04(40)3.5 mmol/L（135 mg/dL）, 就应进行降低胆固醇治疗。2甘油三酯（TG） 临床上所测定的 TG 是血浆中各脂蛋白所含 TG 的总和。TG 水平也受遗传和环境因素的双重影响。与 TC 不同，同一个体的 TG 水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG 值可能有较大差异。人群中血清 TG 水平呈明显的正偏态分布。虽然继发性或遗传性因素可升高 TG 水平，但临床中大部分血清 TG 升高主要
39、见于糖尿病和代谢综合征。TG 轻至中度升高常反映 CM 和 VLDL 残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但是，多数研究提示，TG 升高很可能是通过影响 LDL 或 HDL 的结构，而具致动脉粥样硬化作用。调查资料表明，血清 TG 水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加 7。当 TG 重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。3LDL-C LDL 代谢相对较简单，且胆固醇占 LDL 重量的 50%左右，故目前认为，LDL-C 浓度基本能反映血液 LDL 总量。LDL-C 增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C 与TC 相平行，但 TC 水
40、平也受 HDL-C 水平的影响，故最好采用 LDL-C 取代 TC 作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。上述影响 TC 的因素均可同样影响 LDL-C 水平。LDL 是致动脉粥样硬化的基本因素。LDL 通过血管内皮进入血管壁内，在内皮下滞留的 LDL 被修饰成氧化型 LDL（Ox-LDL） ，巨噬细胞吞噬 Ox-LDL 后形成泡沫细胞，后者不断地增多、融合，构成了动脉粥样硬化斑块的脂质核心。大量研究提示，在动脉粥样硬化形成过程中，持续发生一系列的慢性炎症反应。所以，有研究认为，动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病。然而，LDL 可能是这种慢性炎症的始动和维持的基本要素。4HDL-C
41、HDL 能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示 HDL 具有抗动脉粥样硬化作用。由于 HDL 所含成份较多，临床上目前尚无方法全面地检测 HDL 的量和功能，故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中 HDL 的多少。HDL-C 的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血浆 TC 明显降低，HDL-C 也低下。肥胖者 HDL-C 也多偏低。吸烟可使 HDL-C 下降；而少至中量饮酒和体力活动会升高 HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低 HDL-C。高甘油三酯血症患者往往伴有低 HDL-C。HDL 被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白 8。因为 HD
42、L 可将泡沫细胞中的胆固醇带出来，转运给肝脏进行分解代谢。也有研究提示，HDL 还可能通过抗炎、抗氧化和保护血管内皮功能而发挥其抗动脉粥样硬化作用。大量的流行病资料表明，血清 HDL-C 水平与冠心病发病成负相关。流行病学资料发现血清 HDL-C 每增加 0.4mmolL (15mgd1) ，则冠心病危险性降低 2%3%。若 HDL-C1.55mmo/L（60mg/dl）被认为是冠心病的保护性因素。5载脂蛋白 AI (apoAI) 正常人群血清 apoAI 水平多在 1.21.6gL 范围内，女性略高于男性。血清 apoAI 可以反映 HDL 水平，与 HDL-C 呈明显正相关，其临床意义也大
43、体相似。但是，HDL 是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白，病理状态下 HDL 亚组分及其组成成分常会发生变化，故 apoAI 的升、降也可能与 HDL-C 变化不完全一致。ApoAI 反映血液中 HDL 的数量。apoAI 浓度与冠心病发生危险性呈负相关 9。家族性高 TG 血症患者HDL-C 往往偏低，但 apoAI 不一定低，不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂血症患者 apoAI 与 HDL-C都会下降，冠心病危险性高。apoAI 缺乏症（如 Tangier 病） 、家族性低 脂蛋白血症、鱼眼病等血清中apoAI 与 HDL-C 极低。6载脂蛋白 B(apoB) 正常人群中血清 apo
44、B 多在 0.81.1gL 范围内。正常情况下，每一个LDL、IDL、VLDL 和 Lp（a）颗粒中均含有一分子 apoB，因 LDL 颗粒占绝大多数，大约 90的 apoB 分布在LDL 中。apoB 有 apoB48和 apoB100两种，前者主要存于 CM 中，后者主要存在 LDL 中。除特殊说明外，临床常规测定的 apoB 通常指的是 apoB100。血清 apoB 主要反映 LDL 水平，它与血清 LDL-C 水平呈明显正相关，apoB 水平高低的临床意义也与 LDL-C 相似。在少数情况下,可出现高apoB 血症而 LDL-C 浓度正常的情况，提示血液中存在较多小而致密的 LDL。
45、有研究结果提示，血清 apoB 浓度升高与冠心病发生危险性明显正相关 9。apoB/apoAI 比值对于预测冠心病可能更有价值。有关 apoB 和 apoAI 测定方法虽已国际标准化, 但其可靠性和准确性都不十分令人满意。同时, 测定结果的临床价值尚需更大规模的研究证实。7脂蛋白（a）Lp(a) 血清 Lp(a)浓度主要与遗传有关，基本不受性别、年龄、体重、适度体育锻炼和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中 Lp(a)水平呈明显偏态分布，虽然个别人可高达1000mgL 以上，但 80的正常人在 200mgL 以下，文献中的平均数多在 120180mgL，中位数则低于此值。通常以 300mgL
46、为重要分界，高于此水平者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于 Lp(a)检测的方法尚未标准化。有调查资料显示，Lp(a)升高者发生冠心病危险性增加，提示 Lp(a)可能具有致动脉粥样硬化作用，但尚缺乏临床研究的证据 10。此外，Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合症、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。由于目前尚无公认的血清 Lp(a)测定的参考方法，其临床价值难定。8小而致密的 LDL（sLDL） 血浆中 LDL 的颗粒大小不均，每一个体都有大、中、小颗粒 LDL。已证明血浆 TG水平与LDL颗粒结构有关。当TG1.7mmol/L 时, 小而致密的 LDL(sLDL)水平升高 ,
47、LDL 谱呈“B“型, 并伴随血浆apoB 水平升高, HDL-C 及 apoAI 水平降低。目前认为 sLDL 具有很强的致动脉粥样硬化作用 11。但是，临床上尚无简便可靠的实用方法检测 sLDL。上述 8 项血脂检测项目中，前 4 项即 TC、TG、HDL-C 和 LDL-C 是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此 4 项血脂检测。有研究结果提示，TC/HDL-C 比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但相关的临床研究结果报道并不多，尚需进行更多的研究，尤其是需要直接比较 TC/HDL-C 比值与 LDL-C 或 HDL-C 单项检测的
48、临床预测价值。近年来非高密度脂蛋白胆固醇（非 HDL-C）受到临床重视 12。非 HDL-C 是指除 HDL 以外其他脂蛋白中含有胆固醇的总和,主要包括 LDL-C 和 VLDL-C，其中 LDL-C 占 70%以上。计算非 HDL-C 的公式如下：非HDL-C=TCHDL-C。非 HDL-C 可作为冠心病及其高危人群防治时降脂治疗的第二目标，适用于 TG 水平在2.26-5.65mmol/L(200-500mg/dl)时，特别适用于 VLDL-C 增高、HDL-C 偏低而 LDL-C 不高或已达治疗目标的个体。致动脉粥样硬化脂蛋白谱是指一组血脂异常，包括 TG 升高、HDL-C 低和小而致密
49、 LDL 颗粒增多。这3 种血脂异常共同存在，常是糖尿病和代谢综合征所伴随的血脂异常的特征。由于这 3 种血脂异常同时存在时，发生冠心病的危险性明显增加，因而在临床上引起了重视。（三）血脂检测注意事项 13影响血脂准确测定的因素很多，如标本的来源、测定方法、仪器和试剂等，其中分析前即临床实验室进行测定之前的因素对实验结果的影响往往被忽视，应特别引起关注。1分析前影响因素在进行血脂检测前，临床医生应了解有许多因素会检测结果的准确性。（1）生物学因素 如个体间、性别、年龄和种族等。研究发现平均生物学变异分别为TC6.1%11%，TG23%40%，HDL-C7%12%，LDL-C9.5%，apoAI 7%8%，apoB6.5%10%和 Lp(a) 8.6%。（2）行为因素 如饮食、肥胖、吸烟、紧张、饮酒、饮咖啡和锻炼等。（3）临床因素 如疾病（内分泌或代谢性疾病、肾脏疾病、肝胆疾病及其他）和用药（抗高血压药、免疫抑制剂及雌激素等）等情况。（4）标本收集与处理 如禁食状态、血液浓缩、抗凝剂与防腐剂、毛细血管与静脉血、标本贮存等。2采取措施建议采取以下措施
