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类型肝门胆管癌.doc

  • 上传人:fmgc7290
  • 文档编号:7837106
  • 上传时间:2019-05-27
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    肝门胆管癌.doc
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    1、 肝 门 胆 管 癌概 述:肝门部胆管癌(hilarcholangiocarcinoma,HCCA)也称 Klatskin 瘤,是胆道系统常见的恶性肿瘤,由于肝门部特殊的解剖结构和肿瘤早期侵犯周围血管、神经、淋巴组织及邻近肝组织的特点,获得早期诊断少,手术切除率低,预后差。肝门部胆管癌,是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间,主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。占胆管癌的 58%-75%,是各类胆管癌中最常见、处理最困难和预后最差的肿瘤。HCCA 男女比例为 1.5-3.0:1,好发于 50-60 岁以上的中老年,具有一定的地理和种族分布差异,美国 1.0/10

    2、 万,以色列 7.3/l0 万,美洲印第安人 6.5/l0 万,日本为 5.5/10 万,亚洲发病率较局。HCCA 引起的阻塞性黄疽是肝外恶性阻塞性黄疽中最多见的一种,其肿瘤一般较小,常呈硬性肿物或弥漫浸润,多发生于左、右肝管或其汇合部,原发于一侧肝管者可随着肿瘤进展,而向对侧肝管或汇合处浸润生长,因胆道内腔狭小,肿瘤很小即可引起胆道梗阻,而且该部位结构复杂,位置深在,起病隐匿,手术困难,预后差。当患者以进行性、无痛性黄疽就诊时,往往病情已经到晚期,失去外科手术根治切除的机会;多数进行姑息性的胆肠吻合手术,而况置肿瘤,难以得到病理诊断;或影像学检查发现了胆管梗阻,但难以明确病因;尽管介入放射学

    3、的胆道疏通、胆道扩张、胆道内支架或/和胆道引流术使肝门部胆管癌的治疗取得很大进展,但治疗的规范性和疗效的极大差别不容忽视,有必要对肝门部胆管癌的临床早期诊断、简单合理的介入治疗方法和理想的疗效进行研究,以期早期发现和确诊肿瘤,恰当治疗并取得最佳疗效。病 因:有关 HCCA 的发病原因或危险因素尚不清楚,可能与胆道慢性炎症有关,如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。病 理:肝门部胆管位于肝门横裂,是肝门三联结构进入 Glisson 鞘前分支最高的结构。HCCA可起源于任

    4、何部位,尽管起源部位有差别,但是大体形态相似。HCCA 发病隐匿,呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式,在大体上可将 HCCA分为以下四型:息肉样或乳头状型,结节型,硬化型,浸润型,硬化型系其中最常见者,占 64%-70%。肝门部胆管癌按癌细胞分化程度和细胞类型可分为乳头状腺癌、高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌、粘液腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等几种类型,其中 95%以上为腺癌。胆管壁的慢性炎症引起的纤维组织增生有时很难与分化良好的胆管癌区别。肝门部胆管周围血管、淋巴和脂肪组织丰富,有腹腔神经丛纤维,包括胆管一同进入肝内的 Glisson 系统。因此,癌细胞可经多通道沿胆管周围血管、

    5、淋巴和神经周围间隙,向肝内及十二指肠韧带内扩散和蔓延,从而具有沿神经和向肝脏等浸润转移的特征,虽较少发生远处转移,但上述特征也是其难以根治和容易复发的主要原因。其主要病理特点为:大体形态一般较少形成肿块,而多为管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞;组织学上多为腺癌;癌组织常侵犯神经和向肝脏浸润;易向周围组织浸润而使手术难以达到病理性根治,术后复发的可能性很大;常发生肝内和胆道感染。病 理 生 理:胆管梗阻后由于胆汁及其诸多成分不能流入肠道内(尤其是完全性梗阻者) ,将导致胆管内压升高、肝血流改变以及一系列包括体内生物化学、免疫功能、肝肾功能及代谢等的变化,其特点与程度主要取决于胆管梗阻的部位、完全性

    6、、期限以及是否合并感染。肝细胞凋亡随胆道梗阻时间延长而增加,而肝脏损害及肝功能受损亦随梗阻时间延长而加重,细胞凋亡与其正相关。梗阻性黄疽由胆汁流出受阻引起,是肝细胞受损的主要原因,最终常导致肝硬化、肝功能衰竭和死亡。胆汁酸盐在肝内蓄积,诱发肝细胞和胆管细胞凋亡,过多的细胞凋亡又造成抗凋亡异常,从而造成肝纤维化的异常增生,这是构成肝损害的另一个主要原因。随着胆道梗阻时胆道内压力增加,出现胆汁逆流,使肝血窦压力明显增高,并导致门静脉压力的增高和肝动脉阻力的增高,使入肝血流量减少,致肝细胞相对性缺血、缺氧,肝脏病理改变加重。同时,因胆汁酸盐不能经胆道排入肠道,不能发挥胆盐对肠道细菌的抑菌作用,致肠道

    7、内毒素繁殖加速,菌群失调,G 细菌明显增多,内毒素产生增加;此时肠粘膜屏障受损,内毒素和细菌经门静脉移位入肝,肝内 Kupffer 细胞功能受损,对内毒素的清除能力下降。上述原因共同作用导致肝细胞超微结构发生改变,核形态异常、固缩,线粒体肿胀、晴消失、断裂,胆小管内有均质物质,贮脂细胞、内质网减少和 Kupffer细胞增多、肿胀。另外,梗阻性黄疽时存在着全身免疫功能下降,尤以细胞免疫功能降低显著。肿瘤引起的胆道狭窄和梗阻,致使胆红素和胆汁酸等返流入血产生高胆红素血症和胆汁酸血症。研究表明,胆管梗阻 1、2 周,内毒素血症尚不明显时,心肌、肝脏和肾脏细胞均有线粒体肿胀、变形、靖消失等,梗阻 2

    8、周时尚有肌丝紊乱。此时血胆汁酸浓度明显升高,管饲胆酸钠使胆汁酸浓度达到胆道梗阻 2 周的平均浓度,心肌有类似的超微结构改变。这提示梗阻性黄疽时胆汁酸淤积会损害心肌等脏器或组织超微结构。由于肝脏淤胆、肿大、肝功能明显受损,久之可引起胆汁性肝硬化,产生腹水和低蛋白血症。循环中的高胆红素血症、内毒素血症和胆汁酸血症可进一步加重肝肾等重要脏器功能损害。研究表明,梗阻性黄疽时的内毒素血症可刺激花生四烯酸的代谢,血浆和组织中血栓素和前列腺素水平显著升高,是引起梗阻性黄疽肾功能损害的重要原因之一。部分患者还可继发细菌感染而引起胆管炎。在这些病理生理变化未能被充分了解和纠正的情况下贸然手术,特别是施行肝切除术

    9、往往导致病人术后难以恢复。故临床上应尽早解除胆道梗阻,防止和减轻肝细胞的损伤。临 床 分 型:高位胆管癌临床分型,目前广为引用的是法国 Bismuth-Corlett 分型方法:型肿瘤位于肝总管分叉处,左右肝管之间相通;型肿瘤占据左右肝管汇合部,两者之间无通道;型肿瘤侵犯一侧肝管,累及右肝管者为a 型,累及左肝管者为b 型;型肿瘤双侧肝管均受累。临床上根据癌肿对肝动脉和门静脉的侵犯,可将胆管癌的病程分为 4 期。期:肿瘤限于胆管,无门静脉及肝动脉侵犯;期:肿瘤累及单侧的门静脉及肝动脉;a 期:肿瘤累及一侧肝动脉及门静脉的分叉部;b 期:肿瘤累及一侧门静脉及肝固有动脉;期:肿瘤累及肝固有动脉及门

    10、静脉的分叉部。临 床 表 现:肝门胆管癌好发于 5070 岁的中老年人,60 岁左右最多,为老年性疾病。肝门胆管癌由于位置特殊,在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异临床表现,不易引起病人及外科医生的重视。HCCA 早期临床症状多为纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等非特异症状,部分病人可反复出现胆管感染。随着病变的进展,可出现阻塞性黄疽的症状和体征,但最使病人注意的是进行性黄疽、皮肤瘤痒症和体重下降,这也是 HCCA 特征性的临床征象。肝门区解剖结构复杂,肿瘤位置深在、起病隐匿,缺乏典型的临床症状和体征。临床上常以黄疽作为 HCCA 的首选症状,以患者出现黄疽的时间作为疾病开始的时间

    11、,但实际上在黄疽出现之前患者常有一段时间的上腹部饱胀不适、厌油腻、食欲减退、体重下降等非特异性的“胃病”症状,常因症状不典型而被误诊为“慢性胃炎” 、 “慢性胆囊炎”等,有的患者即使出现了黄疽症状,仍易于被误诊为“黄疽型肝炎” 。亦有患者在出现黄疽后经B 超检查,只看到胆道结石而未注意到是否合并有胆管癌引起的肝内胆管扩张,常未行进一步检查而延误诊断。黄疽表现为迅速加深的无痛性梗阻性黄疽,伴有皮肤痉痒、白陶土色大便、茶色尿。HCCA 的黄疽一般较深,且很少有波动。一旦黄疽出现并迅速加深后,患者一般情况将进行性恶化;血清胆红素显著升高。合并有乙型肝炎病毒感染 HBsAg(+)或肝硬化患者则全身情况

    12、恶化更为迅速,最后出现肝昏迷、肝功能衰竭。型和型的 HCCA 患者,在临床上未出现黄疽之前,往往可以观察到肝内局限性的胆管扩张,因单侧胆管阻塞,单叶肝脏代谢异常完全可由对侧肝脏代偿,并不影响正常肝胆功能,故而不出现阻塞性黄疽。但由于患者可无任何症状或症状轻微,又无黄疽,故常导致检查者疏忽而丧失了早期发现病人的机会。因此,在临床上应特别强调对肝门部胆管癌的“亚黄疽期 ,的早期诊断。当发现病人有不能解释的局限性肝内胆管扩张时,应高度怀疑 HCCA,并进一步检查。临 床 症 状 与 临 床 分 型 的 关 系:研究 HCCA 的临床症状与临床分型的关系对该病的早期诊断具有重要意义。从肝门部胆管系统的

    13、解剖而言,右肝管较短,几乎接近垂直位;左肝管细长,几近于横位。成人右肝管平均长 8.8mm,管径 3.5mm;左肝管平均长 14.9mm,管径 3.3mm。由于右肝管短、粗,且与肝总管约成 129角,故胆汁引流比较通畅;而左侧肝管与肝总管约成 100角,故胆汁引流可能比较缓慢,出现肝管狭窄更易于出现引流不畅引起的胆管扩张。表现黄疽之前的上腹部非特异性症状持续时间长短则视胆管癌距离胆管分叉部远近而异。来源于肝门处左侧肝管的癌,开始时距离肝管分叉尚有一段距离,故黄疽前症状持续时间较长。临床上不少患者黄疽持续的时间可能甚短,但经影像学检查或手术探查时却发现肿瘤已向肝门部转移并侵犯主要血管,这种情况多

    14、见于型和型的病变,因肿瘤开始时发生在左侧或右侧的肝管内,健侧充分代偿分泌胆汁的能力,故临床上并不出现黄疽,随着时间的推移,黄疽的出现可能由于癌组织沿胆管扩展,侵犯对侧肝管或阻塞肝总管,亦可能由于癌细胞转移至肝十二指肠韧带,压迫肝外胆管或肝门部的转移侵犯肝总管而致黄疽。I、型肝门部胆管癌的早期临床症状即早期出现梗阻性黄疽;、IV 、V 型者则有不同的临床表现。特别值得注意的是起始于一侧肝管的癌,早期并无黄疽,待黄疽出现时,已经向胆管外侵犯和转移,病变以达晚期。另外,HCCA 中 64%-70%为硬化型,其生物学特征为早期沿胆管壁向周围组织浸润,对于 I、型肝门部胆管癌其梗阻性黄疽也并不一定是 H

    15、CCA 的早期症状。诊 断:肝门部胆管癌的经典诊断模式为:黄疸+肝内胆管扩张+肝外胆管口径正常+胆囊空虚+肝门部占位病变,诊断并不困难,但多已属中晚期,若能在黄疸出现之前得以确诊,对提高切除治愈率具有积极意义。一、影像学检查:1B 型超声扫描 以无创伤、可重复、简单、经济而成为梗阻性黄疸的首选检查方法。B超可见:肝大、肝内胆管扩张;胆总管不扩张;胆囊空虚;胆总管或左或右肝管内有强回声团,但无声影。B 超尚可提示肝内有无转移病灶、有无腹腔内淋巴结肿大、门静脉干阻塞和腹水等。彩色多普勒超声检查可了解肝门部肿瘤与肝动脉、门静脉关系,可清楚显示门静脉内癌栓图像,为临床选择治疗方法提供依据。2 CT 扫

    16、描 CT 能提供一个整体肝脏图像,可看到肝内扩张胆管的位置及形状,从不同层面可见到扩张的肝内胆管逐渐变细,突然中断,管腔内有结节或乳头状物突出。B 超是诊断肝门部胆管癌的首选方法,可显示肝内胆管扩张,肝外胆管和胆囊空虚,并可发现肝门低回声的团块影及门静脉有无癌栓,虽然 B 超有明显的优点,但是它易受检查者经验、胃肠气等因素的影响,而 CT 可以弥补 B 超的不足,可在术中阅片,结合术中所见判断能否切除。为此,应选择 B 超和 CT 联合检查,能准确地判断肿瘤的位置和侵犯的程度。3磁共振成像(MRI) 术前判断肿瘤切除可能性时,需要有完整的肝内外胆道树图像,肝胆磁共振(MRI)和磁共振胰胆管成像

    17、 (MRCP)是目前最佳的影像学诊断技术。通过不同的扫描序列和参数,可显示肝门部胆管内软组织信号、胆管壁增厚、肝门部胆管不规则截断、鸟嘴样狭窄、椭圆形或结节状充盈缺损等征象,经重 T2 加权扫描后行胆道树三维成像,可清楚的显示级胆管和胆总管是否受累,其已替代且优于 PTC,ERCP 和 CT 检查。4PTC 能获得清晰的胆管树 X 线照片,显示梗阻上段胆管的形态及肿瘤梗阻的部位。但因肝门部胆管癌左、右肝管常不沟通,为显示肝内胆管全貌,常需多处穿刺造影。因梗阻后胆管内压高,虽为细针穿刺,仍有胆漏之可能,且梗阻性黄疸者凝血机制不良,有并发出血的危险,目前 PTC 应用日渐减少。5ERCP 仅能显示

    18、肝门部胆管癌的下限,可看到狭窄段。如肿瘤向腔内生长,可钳取活检,但胆管癌常呈黏膜下浸润,活检阳性率不高,反而会导致逆行性胆道感染。6数字减影血管造影(DSA) 显示肝门部入肝血管与肿瘤的关系及受肿瘤侵犯的情况。DSA 诊断胆管癌动脉相主要表现为周围动脉受侵犯,一般为肝左、右动脉或肝固有动脉管壁不规则、狭窄或梗阻,部分病例可见微细肿瘤血管出现在受侵犯动脉周围;在毛细血管相可出现肿瘤染色,门静脉及其分支受侵时静脉相显影不良。二、肿瘤标志物:1CA19-9 在无胆管炎的情况下,肝门部胆管癌患者血清 CA19-9 值37 kU/L 者达 86%(47/55),222 kU/L(正常值的 6 倍) 者亦

    19、达 71%(39/55)3。CA19-9 值的显著增高有助于肝门部胆管癌的诊断。2胆管癌相关抗原检测 胆管癌相关抗原(cholangiocarcinoma-related antigen,CCRA)是近年来从人胆管癌组织中发现的一种新的抗原物质,分子质量 114103。正常人血清中 CCRA222 kU/L 者 39 例,达 71%。治 疗:目前治疗肝门部胆管癌的方法繁多,有手术切除、化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介入治疗,但最有效的方法仍为手术切除。1 根治性切除术 随着影像学诊断技术的发展和手术技术的进步及治疗态度的转变,该病的手术切除率有明显的提高。1985 年以前该病的手

    20、术切除率仅占 10%,而目前手术切除率可达641% 。肝门部胆管癌只有彻底手术切除,才能给患者提供唯一可能治愈的机会,且其改善患者生活质量的作用远优于各种引流术。因此,对于肝门部胆管癌的治疗应采取积极的手术态度,力争切除肿瘤。根治性切除手术包括肝外胆道切除、肝十二指肠韧带上血管“骨骼化” 、广泛切除十二指肠韧带上的纤维脂肪组织、神经、淋巴,必要时切除一侧肝叶,重建肝管空肠吻合。肝门部胆管癌多有尾状叶浸润,侵犯汇合部或左、右肝管者均须切除尾状叶,并被认为是否合并尾状叶切除是影响肝门部胆管癌患者长期生存的主要相关因素之一。Nagino 等主张肝段切除+尾叶切除进行治疗,报道 193 例,其行肿瘤切

    21、除 138 例,其中 124 例合并肝段及尾叶切除,合并门静脉切除 41 例,并肝胰十二指肠切除 16 例;其住院病死率为 9.9%(12 例),治愈切除 97 例,3 年存活率为 42.7%;5 年存活率为 25.8%。认为在正确估计侵犯程度的基础上积极行肝切除可改善预后。2姑息性手术21 左侧肝内胆管空肠吻合术 一般在镰状韧带左侧找到扩张的左外叶胆管,与空肠吻合。该方法手术相对简单,但一般只能引流左半肝,我院大部分不能手术切除的肝门部胆管癌用该方法或同时加用 U 型管引流,通过 U 管侧孔内引流,使全肝胆道起到引流减黄的作用。22 右侧肝内胆管空肠吻合术 近年不少学者采用右肝管-胆囊 -空

    22、肠吻合术。这种内引流术不需分离胆囊,创伤小,手术也较简单。23 置管引流术 胆道内支架直接支撑肿瘤段狭窄胆管,将梗阻近段胆汁通过患者自身胆管达到内引流目的。放置胆道内支架管的方法有:经皮肝穿刺胆道(PTD) 放置内支架、经十二指肠镜(ERCP)放置内支架、经剖腹探查术中放置内支架、经外引流管运用介入方法放置内支架。近年来,随着介入治疗技术的发展,经肝穿刺胆管内置放记忆合金支架引流,或剖腹经胆总管向肝内胆管置放记忆合金支架引流,取得了良好的疗效。合金支架经胆管穿过肿瘤上、下端,使梗阻的胆汁经支架流入肝管下段而进入十二指肠。但记忆合金支架价格昂贵,而且一般基层医院难以开展。24 U 管引流 早在

    23、1964 年就有人使用 U 管经胆总管再从肝穿出来治疗胆管癌。U 管通过狭窄段近端和远端上侧孔,将胆汁从梗阻近端引向远端。但在临床实际使用中,U 管多在结合肝内胆管空肠吻合术中应用,原因是单独使用 U 管引流很容易引起严重胆漏的并发症。为探讨使用一种更为简便的方法,既能发挥 U 管引流术方法简单,引流、换管方便的优点,又可以减少 U 管引流术引起胆漏的发生率,以及避免胆肠吻合术创伤大、并发症多、术后逆行感染机会大等缺点,笔者设计应用 T 管套 U 管的方法来解决 U 管从胆总管引出容易引起胆漏的问题,待术后 2 周,T 管的瘘道形成,拔除 T 管,U 管对接,通过 U 管完全起到内支架所起的内

    24、引流作用。该方法手术简单,术后并发症少,特别适合在一般的基层医院中使用。25 外引流术 经剖腹探查证实肿瘤已不能切除,患者的一般状况不佳者,只要在肿瘤梗阻上方的胆管能够显露一空隙,即可选择植入 T 型或 Y 型管引出腹壁作外引流。该方法的优点是操作简单,能在一定程度上引流胆汁,起到减压、减黄的作用。缺点是胆汁丢失量大,易发生水、电解质紊乱,营养状况每况愈下,达不到提高生活质量和延长患者生存期的效果。3原位肝移植术(OLT) 肝门部胆管癌具有肝内转移、生长缓慢、肝外转移较晚的特点,故有学者提出其可作为肝移植的一个良好的适应证。具体做法是选用原位肝移植,胆管重建,并行胆总管与受体空肠 Roux-Y

    25、 吻合,最大限度的切除患者的近端胆管,防止复发。肝门部胆管癌肝移植术的适应证为:已确诊为国际抗癌协会分期(UICC)期患者,剖腹探查无法切除者; 拟行 R0 切除但因肿瘤中心型浸润,只能做到 R1 或 R2 切除者(R0 切除:切缘无癌细胞;R1 切除:切缘镜下可见癌细胞;R2 切除:切缘肉眼可见癌细胞 );手术后肝内局部复发者。国外报道,行全肝切除加原位肝移植术,术后生存率与根治性切除组无明显差异甚至优于根治性切除组。术 后 常 见 并 发 症:HCCA 患者除有高胆红素血症外,常合并内毒素血症,营养不良、贫血、低蛋白血症、凝血机制障碍、电解质紊乱、免疫功能低下、感染及肝、肾、心血管等重要脏

    26、器损害,加上手术创伤大,术后并发症多,严重时直接导致死亡。1腹腔大出血多发生于合并肝叶切除及术中门静脉损伤者,亦见于胆肠吻合口出血,腹腔引流鲜血200ml/h,提示腹腔内有活动性出血。急诊手术止血。预防以术中确切缝合止血为主。2胆瘘 最常见并发症,多发生肝叶切除肝创面胆管处理不当或肝内胆管分别与空肠吻合,因肝内胆管开口众多,有时难以处理妥善,改用胆管成型后与空肠吻合,胆汁瘘发生减少;亦可发生于经肝引流管穿出肝表面处。近来研究发现胆管血供不良是胆瘘发生的重要因素。高位胆管血供主要来自胆囊动脉或肝固有动脉分支,有时也由肝右动脉分支供应,并且沿胆道呈轴向性走行,约 60%血流自下向上,约 40%血流

    27、来自上方,当肿物及肝外胆管切除术后,尤其肝右动脉结扎切除后胆道吻合端血循环将受到影响,造成吻合口愈合不良形成胆瘘。胆管血循环研究将成为肝胆外科的焦点问题。术中游离胆管时,注意保存胆管两侧和后方的血供,胆管上端断端吻合前应有活跃的动脉性出血。3肝功能衰竭 围手术期死亡常见原因,多见于肝脏储备功能差的患者。预防包括结合术前肝功能评测,正确判定手术切除范围,积极进行围手术期保肝治疗,尽可能避免使用对肝肾功能损害大的药物。日本学者提出术前行 PTCD,降低血清胆红素,利于肝功能恢复。但多数学者仍对其增加感染并发症,延长治疗时间,导致并发症发生率高等存在顾虑,主张血清总胆红素高于 410mol/以上时行

    28、 PTCD,通过 46 周减黄后,再行手术治疗。Makuuchi 提出手术前病例施行经皮拟切除侧门静脉栓塞术,待 23 周后对侧肝脏体积增大后才施行手术,可以增加半肝或三叶切除术的安全性。定期复查肝功,观察患者有无黄疸加重、烦躁不安、嗜睡等肝功能衰竭表现。4急性肾功能衰竭多继发于重度黄疸。常因有效循环血容量不足,交感神经兴奋、肾素血管紧张素系统活动增强、肾前列腺素减少,血栓素 A2 增加及内毒素血症所致。特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。预防:术中输 20甘露醇溶液 100-250ml,以维持利尿状态;术后 24 小时尿量少于1500ml 且血压正常时,可用速尿 20m

    29、g 静推。5应激性溃疡出血重症梗阻性黄疸病人术后严重并发症。其发病机制尚未完全明了,一般认为高胆红素血症、高胆盐血症破坏胃粘膜屏障,减少胃粘膜血流有关。同时患者常合并感染、败血症、营养不良等,手术创伤大均可导致胃粘膜低灌注形成粘膜溃疡出血,严重者可出现穿孔。预防:术前纠正贫血,补充血容量,抗感染治疗,术后常规应用 H2 受体拮抗剂,有消化道出血时急检纤维胃镜,确诊同时局部止血。同时改用质子泵抑制剂,一般保守治疗多能治愈。如出血量大,需行手术治疗。总之,加强围手术期的器官功能的支持,预防和治疗感染应是降低围手术期并发症的主要措施,可减少并发症和死亡率。预 后:文献报道肝门部胆管癌根治性切除疗效明

    30、显优于姑息性切除,姑息性切除疗效优于单纯引流。因此,疑似或确诊病例,除有明确手术禁忌症外,应积极行手术探查,争取行根治性切除。对无法手术者,积极行 PTCD、ENBD 引流或采取介入方法经 PTCD、ERCP 放置支架,以期延长生命,提高生存质量。随着扩大根治术临床推广,切除范围大,手术风险大,术后并发症增多,死亡率高。护 理 措 施:一、根治性手术护理(一) 、术前护理:1心理护理患者由于长期食欲减退,一般情况差,对自己的手术耐受力缺乏信心,担心手术意外和手术效果。得悉自己催患癌症后常常更为沮丧。因此在手术前护士应给患者以适当的鼓励和安慰,并简单介绍手术医生和手术经过。须明白无误地告诉患者:

    31、根治性切除是目前唯一有效的肝门胆管癌治疗方法,即使是姑息性的内引流术,也是获得术后高质量生存必不可少的一环,使患者能以良好的心态积极配合手术。2术前准备21 支持治疗,改善全身一般健康状况,纠正营养不良。给予低脂肪、高热量、高蛋白、高维生素饮食,严重营养不良患者可给予肠外或/和肠内营养支持;肝门部胆管癌患者因长期的胆道梗阻,常有肝功能的明显损害,如伴有低蛋白血症,应补充白蛋白制剂。22 检测出凝血时间,凝血酶原时间等;监测肝功能,进行保肝治疗。肌内注射维生素K120mg,2 次/日。23 严重黄疽的患者,为减低术后并发肾功能不全的风险,可于术前行鼻胆管引流术。对皮肤疹痒的患者做好卫生宜教,防止

    32、抓伤皮肤,造成感染。禁服咖啡、浓茶等刺激性食品。禁用肥皂等碱性物品,以免刺激皮肤,加重皮肤痰痒。(二) 、术后护理:1心理护理由于长期受疾病困扰,多数患者希望术后疼痛和皮肤痰痒能很快减轻,一旦恢复时间稍长甚至出现并发症,就会产生焦虑和紧张心理。此时我们应给患者耐心解释,告之肝门胆管癌的根治或姑息性手术复杂程度大,尽管术后并发症发生率高,但许多不适都是此类术后常常出现的正常现象,手术后机体的恢复有一个循序渐进的过程。使患者减轻心理负担,积极配合治疗。2一般护理21 因胆管癌根治术一般采用静脉复合麻醉,术后应常规去枕平卧 6h,头偏向一侧。6h后取半卧位。由于肝功能的受损,患者麻醉清醒时间可能较一

    33、般的患者要长,此期间应严密观察患者的呼吸,防止呼吸道梗阻等严重并发症。22 严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及尿量。肝门胆管癌患者多伴有凝血功能障碍,根治性手术对患者打击又大,术后早期发生腹内再出血的机率大。因此,术后第 1 个 8h 对腹腔引流管的观察要非常仔细。引流液的质与量均可揭示有无腹内再出血。有时引流液不一定能全面反映腹腔内有无出血,但大量的腹内血必然导致循环血容量不足,此时可从患者的皮温、尿量的动态监测上得到反映。23 术后持续高流量吸氧。因胆管癌根治手术常合并患侧的肝切除,在肝门阻断时易造成肝细胞缺氧性损害,因此术后应保持较长一段时间的高流量鼻导管吸氧,必要时可使用氧气面罩给氧。2

    34、4 保持呼吸道通畅。肝门部胆管癌手术的上腹部大切口会影响患者的呼吸,术后坠积性肺炎的发生率较高。让患者进行主动的有效排痰,并行雾化吸人有助于预防肺部感染。25 营养支持。肝门部胆管癌术后患者因行胆肠吻合而致术后短期内不能进食,常需进行肠外营养(Totalparenteralnutrition ,TPN) 支持。配制 TPN 营养液时要严格无菌操作,防止污染。行深静脉插管者要注意观察导管有无滑脱,插管处皮肤有无红肿,每周换药 2 次。26 监测肝、肾功能,血电解质、血气,血、尿常规等,及时调整液体。3引流管的护理保持各引流管的固定通畅,防止扭曲受压及翻身时牵拉脱落,引流液不可倒流,以免造成腹腔感

    35、染;观察引流液的量和性质,如果手术后 1h 内腹腔引流出鲜血达 200ml 以上,则提示腹腔内有活动性出血,应立即通知医生,进行紧急处理;生理盐水 500ml 加庆大霉素 16 万 u 行腹腔慢速冲洗 1 次/ 日,如发现引流管有堵塞,可用双手挤压引流管上端或用注射器抽取生理盐水冲洗;更换引流袋 1 次/日,严格无菌操作;T 管一般保留时间较长(约 3 个月 ),要特别嘱咐患者稳妥固定防止脱落,如 T 管夹闭后无明显不适,黄疽消退,可在 T 管造影后拔管。4并发症的观察和防治肝门胆管癌手术早期可能发生多种严重并发症,应予以严密观察。41 腹腔大出血多发生于合并肝切除的患者。如患者出现脉率加快,

    36、动态观察提示血压进行性下降,皮肤湿冷等或腹腔引流管引出大量鲜血,应立即快速补液、输血,并作好再手术准备。42 胆痰为术后最常见的并发病,引流充分者常可自愈,否则易导致腹内脓肿。术后 1一 5 天应严密观察腹腔引流液的量及性状,根据腹腔引出液的性状,不难诊断术后胆瘩。少量胆痰在 2 周内可自行停止。如术后腹腔引流管引流不畅,须及时调整引流管的置人深度和方向,必要时改用双套管引流。一般手术后 2 一 3 周逐渐停止。43 肝功能衰竭术后尽量避免使用对肝功能有损害的药物,进行保肝治疗。定期检测肝功能,观察患者有无出现黄疽加重,烦躁不安,嗜睡等肝功能衰竭的临床表现。44 急性肾功能衰竭在液体量充足的情

    37、况下,24h 尿量少于 1500ml 且血压正常,可用速尿 20mg 行静脉推注。45 肺部感染如患者体温呈持续高热,咳嗽加剧,提示是肺部有感染存在,可适量应用抗生素并用生理盐水 20ml 加地塞米松 5mg、硫酸庆大霉素 8 万 U,a- 糜蛋白酶 4000U 行雾化吸入。(三) 、出院指导患者出院时一般都带有 T 管,应向患者强调注意保持管道的固定,保持引流管口敷料清洁干燥。如出现胆汁异常增多,有腹痛、寒颤、高热等症状时应立即就医。如无不适,3 个月后到医院拔管。二、引流术护理(以 U 管引流为例)(一) 、术前护理:除术前常规护理外,特别注意观察肝功能及凝血功能。进行保肝治疗,加强营养,

    38、给予高蛋白、高碳水化合物、大量维生素饮食,必要时少量多次输人新鲜血或白蛋白,补充维生素,增强手术耐受力。皮肤疫痒的病人应做好卫生宣教,每天用温开水擦浴并更衣,禁用肥皂,防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重,可用炉甘石洗剂外涂饮食上禁用浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。(二) 、术后护理1观察黄疽消退情况及肝功能一般情况下,管引流术后胆汁排泄问题解决后,黄疽可逐渐消退。应注意观察全身皮肤、巩膜的颜色小便的颜色、量、比重以及大便的颜色进食后注意观察胃纳、消化情况定时抽查肝功能,了解肝功能及黄疽指数。2保持 U 管引流通畅U 管有晚期胆管癌患者的“救命管 ”之称,可达到胆道减压,消退黄疽的内引流作用,还可防

    39、止单纯外引流引起的水、电解质紊乱。护理上当注意妥善固定,防止脱落。手术中虽已将引流管缝合固定在皮肤上,但仍需用胶布或别针再固定,翻身时应先固定好引流管再行翻身。对于躁动的病人,应适当固定上肢。U 管是否通畅需动态观察。U 管同时具有内外引流的功能,如引流量增多、胃纳差,可能为胆汁从侧孔进人肠道减少,应注意监测血生化及加强营养支持疗法,防止水电解质紊乱及营养失调如引流量减少或无引流,且黄疽加深,常常是引流管堵塞的重要征象,应配合医生进行 U 管冲洗。 U 管冲洗的应用及护理。有人认为,术后每隔一小时可用生理盐水加庆大霉素冲洗 U 管。我们对此仍持慎重态度,大部分患者 U 管引流通畅,无需冲洗。我

    40、们认为,只有在引流不畅或堵塞时才冲洗,过多和频繁的冲洗增加感染机会,并不能预防堵塞的发生。冲洗过程中应注意无菌操作,压力不宜过大,并注意观察有无腹痛,冲洗后胆汁是否引流通畅。3并发症的观察及护理肝功能衰竭及上消化道大出血是胆管癌术后死亡的两大主要原因。经临床观察总结,肝功能衰竭多发生于术后个月,患者首先表现为尿少、大量腹水、黄疽加深,而后表现为嗜睡、幻觉等上消化道出血多于术后周左右发生,尤其在术后一天,表现为心悸、胸闷,胃管引出血性胃液或呕吐物为鲜红色,病人面色苍白,血压下降。常与感染、肝功能衰竭并存或互为因果。对并发症的防治要点为保持管引流通畅,保护肝脏功能及控制感染。要,如尿少、尿色深、腹

    41、胀,应及时采取措施定期检测肝功能变化,避免使用损害肝功能的药物术后用甲氰咪呱或洛赛克预防应激性溃疡发生加强呼吸系统管理,常规吸氧一天,勤翻身叩背,鼓励患者早日离床活动,防肺部感染。4加强心理护理此类患者为摆脱皮肤痰痒及黄疽,将希望寄托在手术上,一旦术后黄疽未消退或出现并发症,焦虑及恐惧的心理压力直接影响患者的病情。我们首先对患者做好耐心的思想工作,讲清术后可能出现的反应,介绍手术成功的例子,从而使患者减轻了心理负担及紧张情绪并积极配合治疗。(三) 、出院指导患者在出院时连接管两端呈完全内引流,带管出院。为减少胆管炎发作,提高生存质量,应向病人及家属强调注意保持引流管口敷料清洁干燥,洗澡后应及时擦干并加盖敷料,如敷料受污染时及时到附近医院更换如出现腹痛、寒颤、高热、黄疽时即到医院就诊,开放引流定期复查,每一个月回院更换 U 管,妥善固定,防止 U 管脱落注意休息,合理饮食,防感冒,以免诱发病情加重。

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