1腹腔镜手术协议书科 别 床 号 住院号 姓 名 性 别 年 龄 入院日期 手术日期 术前诊断 手术必要性 拟施手术: 手术者 1 2 3麻醉方式 : 术中及术后可能发生以下并发症，特向家属说明。 1.麻醉意外2.术中可能出现的意外及并发症。（1） 术中出血，严重者休克乃至死亡。（2） 误伤病变部位周围脏器（实、空腔脏器） 。（3） 术中发现异常情况，如病变为肿瘤，大血管及周围脏器损伤，腹内粘连严重需要中转开腹。3 术后可能出现的并发症。（1） 戳孔感染。（2） 术后腹腔内出血，必要时输血或二次手术。（3） 胆漏、肠瘘等。（4） 粘连性肠梗塞。24.术中术后诱发隐匿性疾病。5其他。以上并发症均可在术中、术后发生，重者危及生命，甚至死亡，如出现上述并发症，望患者及家属予以谅解，协助治疗。如同意手术，请签字，立此为据。家属签名及与病人关系： 意见：病员签名： 意见：医师签名：
