1、外科学输血一、输血作为一种替代性治疗，可以补充血容量、改善循环、增加携氧能力，提高血浆蛋白，增进机体免疫力和凝血功能。二、输血的适应症：大量失血（一次失血量低于总容量的 10%时可通过机体自身组织间液向血循环的转移而得到代偿。达 10%20%时病人可表现为活动性心率增快，出现体位性低血压，但血细胞比容 HCT 常无改变，此时可输入适量晶体液、胶体液或少量血浆代用品。大于 20%时除有较为明显地血容量不足、血压不稳定外，还可出现 HCT下降，此时还应额外输注浓缩红细胞 CRBC 以提高携氧能力。原则上在 30%以下时，不输全血。大于 30%时可输入全血与 CRBC 各半，再配合晶体和胶体液及血浆
2、以补充血容量，由于晶体液维持血容量作用短暂，需求量大，故应多增加胶体液或血浆蛋白量比例，以维持胶体渗透压。大于 50%且大量输入库存血时，还应及时补充某些特殊成分如清蛋白、血小板及凝血因子） 、贫血或低蛋白血症（常因慢性失血、烧伤、红细胞破坏增加或白蛋白合成不足所致） 、重症感染(输入粒细胞有引起巨细胞病毒感染、肺部合并症等副作用，故使用受到限制)、凝血异常（输入新鲜冰冻血浆以预防和治疗因凝血异常所致的出血，如血友病者输入 VIII 因子和抗血友病因子 AHF） 。三、HB 大于 100 不需要输血，小于 70 可输入浓缩红细胞，70100 之间根据患者的具体情况来决定。四、 输血的并发症：1
3、.发热反应 多发生于输血后 15 分钟到 2 小时内，主要表现：畏寒、寒战、高热，体温可升至 3940，主要原因：免疫反应、致热原、细菌污染和溶血，免疫反应多见于经产妇或多次接受输血者，因体内已含有白细胞或血小板抗体，可发生抗原抗体反应导致发热。治疗方式：症状轻者可减慢输血速度，严重者则应停止输血，出现发热时可服用阿司匹林，伴寒战者可肌注异丙嗪 25mg 或哌替啶 50mg。预防：多次输血或经产妇应输注不含白细胞和血小板的成分血如洗涤红细胞。2.过敏反应 多发生在输血数分钟后，表现：皮肤局限性或全身瘙痒或荨麻疹，严重者可出现支气管痉挛、血管神经性水肿、会厌水肿，表现为咳嗽、喘鸣、呼吸困难以及腹
4、痛腹泻，甚至过敏性休克乃至死亡。原因：过敏体质病人，此类抗体多为 IgE 型，以及多次输血患者，因其产生多种抗血清免疫球蛋白抗体，以 IgA 为主，或免疫功能低下缺乏 IgA 者。治疗：轻者口服抗组胺药如笨海拉明 25mg，重者皮下注射肾上腺素 1:1000,0.5-1ml 和静脉滴注糖皮质激素，氢化可的松 100mg 加入 50ml 葡萄糖盐水，合并呼吸困难者应作气管插管或切开，以防窒息。3.溶血反应 最严重 典型症状：输入十余 ml 血型不合的血后，立即出现沿输血静脉的红肿及疼痛，寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、头痛、胸闷、心率加快乃至血压下降、休克，随之出现血红蛋白尿和溶血性黄疸。严重者
5、可因免疫复合物在肾小球沉积，或因 DIC 及低血压引起肾血流减少而继发少尿、无尿及肾衰竭。术中不明原因的 BP 下降和手术野渗血，延迟性溶血反应 DHTR 多在输血后 7-14 天，表现为不明原因的发热、贫血、黄疸和血红蛋白尿，还可引起全身炎症反应综合征 SIRS，表现为体温升高或下降，心律失常，白细胞溶解及减少，血压升高或外周血管阻力下降甚至发生休克、急性呼吸窘迫综合征 ARDS，甚至致多器官功能衰竭。 发病原因：绝大多数是因误输了 ABO 血型不合的血液引起，是由补体介导、以红细胞破坏为主的免疫反应。少数在输入有缺陷的红细胞后可引起非免疫性溶血。部分是受血者患自身免疫性贫血时，其血液中的自
6、身抗体也可使输入的异体红细胞遭到破坏而诱发溶血。治疗：当怀疑有溶血反应时应立即停止输血，并抽取静脉血离心后观察血浆色泽，若为粉红色即证明有溶血。尿潜血阳性及血红蛋白尿也有诊断意义。方式有抗休克（应用胶体、晶体液及血浆以扩容，纠正低血容量性休克，输入新鲜同型血液或输浓缩血小板或凝血因子和糖皮质激素，以控制溶血性贫血） 、保护肾功能（给予 5%碳酸氢钠 250ml，静脉滴注，使尿液碱化，促使血红蛋白结晶溶解，防止肾小管阻塞。当血容量已基本补足，尿量基本正常时，应使用甘露醇等药物利尿以加速游离血红蛋白排出，若有尿少、无尿，或氮质血症、高钾血症时，则应考虑行血液透析治疗） 、DIC 明显时应考考肝素治
7、疗、血浆交换治疗（以彻底清除病人体内的异形红细胞及有害的抗原抗体复合物） 。4.细菌污染反应 若污染的细菌毒力小、数量少时，可仅有发热反应。反之，则输入后可立即出现内毒素休克（如大肠杆菌或绿脓杆菌）和 DIC。治疗：立即终止输血并将血袋内的血液离心，取血浆底层及细胞层分别行涂片染色细菌检查及细菌培养检查。采用有效的抗感染和抗休克治疗，具体措施与感染性休克的治疗相同。5.循环超负荷 常见于心功能低下、老年、幼儿及低蛋白血症病人，由于输血速度过快、过量而引起急性心衰和肺水肿。主要表现：输血中或输血后突发心率加快、呼吸急促、发绀或咳吐血性泡沫痰，有颈静脉怒张、静脉压升高，肺内可闻及大量湿啰音，胸片可
8、见肺水肿。原因：输血速度过快致短时间血容量上升超出心脏负荷、原有心功能不全、原有肺功能减退或低蛋白血症不能耐受血容量增加。治疗：立即停止输血。吸氧，使用强心剂、利尿剂以除去过多的体液。6.输血相关急性肺损伤 TRALI 发生机制：供血者血浆中存在白细胞凝集素或 HLA 特异性抗体所致。症状：急性呼吸困难、严重的双重肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压，后者对输液无效，常与肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非输血所致的 ARDS 难以区别，常发生在 1-6 小时内，诊断应首先排除心源性呼吸困难。治疗：插管、输氧、机械通气等。预防：不采用多次妊娠供血者的血浆作为血液制品。7.输血相关性移植物抗宿主病
9、 TA-GVHD 原因：由于有免疫活性的淋巴细胞输入有严重免疫缺陷的受血者体内以后，输入的淋巴细胞称为移植物并增殖，对受血者的组织起反应。症状：发热、皮疹、肝炎、腹泻、骨髓抑制和感染。无有效治疗手段，预防：经 r 射线辐照等物理方法去除免疫活性淋巴细胞。8.疾病传播 病毒和细菌性疾病可经输血途径传播。9.免疫抑制 输血可使受血者的非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复方，降低 5 年存活率。10.大量输血后（24 小时内用库存血细胞置换病人全部血容量或数小时内输入血量超过4000ml）可出现：低体温（输入大量冷藏血） 、碱中毒（枸橼酸那在肝内转化为碳
10、酸氢钠） 、暂时性低血钙（大量含枸橼酸钠的血制品） 、高血钾（一次输入大量库存血所致）及凝血异常（凝血因子被稀释和低体温） ，当临床上有出血倾向及 DIC 表现时，应输浓缩血小板。多数体温正常、无休克者可以耐受快速输血而不必补钙，提倡在监测血钙下予以补充钙剂。在合并碱中毒情况下，往往不出现高血钾，除非有肾功能障碍，注意监测血钾和血钙。五、 自体输血 1.回收式：将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗凝、过滤后再回输给病人，主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血，大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后 6 小时内所引流血液的回输等。2.预存式：适用
11、于择期手术病人估计术中出血量较大需要输血者。3.稀释式：指麻醉前从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉输入为采血量 3-4 倍的电解质溶液或适量血浆代用品等以补充血容量。六、 自体输血的禁忌症：1.血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染。2.血液可能受肿瘤细胞沾污。3.肝、肾功能不全的病人。4.已有严重贫血的病人，不宜在术前采血或血血液稀释法作自体输血。5.有脓毒症或菌血症者。6.胸、腹腔开放性损伤超过 4 小时或血液在体腔中存留过久者。七、 血液成分 分为血细胞、血浆和血浆蛋白三类。血细胞 1.红细胞：浓缩红细胞（每袋含 200ml 全血中的全部红细胞，总量 110-120ml，HCT70-
12、80% 。适应于各种急性失血，慢性贫血及心功能不全者） 、洗涤红细胞（200ml 中含红细胞 170-190ml，内含少量血浆、无功能白细胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗 A、B 抗体。适应于对白细胞凝集素有发热反应者及肾功能不全不能耐受库存血中之高钾者） 。 2.白细胞制剂：现已较少使用。3.血小板制剂：可用于再生障碍性贫血和各种血小板低下的病人及大量输库存血或体外循环手术后血小板锐减的病人。血浆成分 1.新鲜冰冻血浆 FFP：全血采集后 6 小时内分离并立即置于零下 20-30保存的血浆。2.冰冻血浆 FP：FFP4下溶解时除去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品。3.冷沉淀 Crvo 是 FFP
13、在 4溶解时不融的沉淀物。 4.FFP 及 FP 皆适用于多种凝血因子缺乏症、肝胆疾病引起的凝血障碍和大量输库存血后的出血倾向，对血友病或因 FVIIII 和 FV 缺乏引起的出血病人均可应用 FFP。Cryo 主要用于血友病甲、先天或获得性纤维蛋白缺乏症等。血浆蛋白成分 1.白蛋白制剂：有 5、20、25%三种浓度，常用为 20%，当稀释成5%时不但能提高血浆蛋白水平，且可用来补充血容量，效果与血浆相当，直接应用尚有脱水作用，适应于治疗营养不良性水肿，肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症。2.免疫球蛋白:包括正常人免疫球蛋白（肌注用） 、静脉注射免疫球蛋白和针对各种疾病的免疫球蛋白。肌注多用于预
14、防病毒性肝炎等传染病，静脉注射丙种球蛋白用于低球蛋白血症引起的重症感染。3.浓缩凝血因子。八、 血浆代用品 是天然加工或合成的高分子物质制成的胶体溶液，可以代替血浆以扩充血容量。1.右旋糖酐 6%右旋糖酐等渗盐溶液是常用的多糖类血浆代用品，中分子量约 75000 渗透压高可在体内维持 6-12 小时，常用于低血容量性休克、输血准备阶段以代替血浆。低分子 40000 仅维持 1.5 小时，且可渗透性利尿。因其可覆盖血小板和血管壁而引起出血倾向，本身又不含凝血因子，故 24 小时用量应低于 1500ml。 2.羟乙基淀粉代血浆 HES：玉米淀粉制成，目前已作为低血容量性休克的容量治疗及手术中扩容的常用制剂，临床常用 6%HES，如万汶，含碳酸氢根，因此除能维持胶体渗透压外，还能补充细胞外液的电解质和提供碱储备，每天最大用量为 2000ml。 3.明胶类代血浆 各种明胶与电解质组合的血浆代用品。
