1、【摘要】 腹腔镜已在外科和妇科手术中得到应用。腹腔镜手术的止血方法有激光、高频电凝固、超声刀等。现将腹腔镜手术中不同止血方法的优缺点作一综述。【关键词】 腹腔镜术；止血；综述文献随着腹腔镜手术技术的提高和腹腔镜器械的改进，腹腔镜手术在外科和妇科领域的应用日益增多，妊娠期腹腔镜手术的研究和报道也越来越多1，2 。由于妊娠期的特殊性，对腹腔镜的实施及其安全性提出了更高的要求，特别是胎儿的安全，故研究和探索止血效果佳、安全性能好、可靠性强的止血方法至关重要。腹腔镜手术的止血方法有激光、高频电凝固（单极电凝、双极电凝、PK 刀、LigaSure） 、超声刀、微波刀、氩气刀、射频刀、钛夹、自动切割吻合器
2、、缝扎、内套圈结扎等。不同的止血方法各有其优缺点，现综述如下。1 激光内镜下应用的激光技术发展迅速。有 CO2 激光，Nd：YAG 激光、KTP 532 激光，Ho：YAG 激光和氩激光等。激光的应用原理较复杂，使用者需有周密的准备和具备安全使用的知识。1.1 CO2 激光最早用于腹腔镜手术，作为切割工具时，CO2 激光可通过汽化组织且热损伤较小3 。优点是：（1）穿透深度一般小于 0.2cm，对周围组织损伤小，安全有效4 ；（2）术者防护眼睛方法简单；（3）用于毛细血管渗血和小动脉止血有效；（4）CO2 激光束具有高温杀菌作用。缺点是：（1）产生大量烟雾，且烟雾中可含有病毒颗粒，对人体有潜在
3、的危害；（2）止血效果相对较差，仅能封闭直径小于 0.5mm 的血管；（3）术后易形成粘连；（4）传光系统不灵活，应用不方便，与导光臂结合用于腹腔镜时，传输效率不高；（5）需用防护靶板。1.2 Nd：YAG 激光5，6 是近红外波谱中波长为 1.064m 的晶体激光。优点是：（1）止血效果相对较好，可封闭直径小于 1mm 的动脉和直径小于 2mm 的静脉；（2）穿透深度约 1.6cm，可凝固肿瘤、溃疡止血和消融子宫内膜异位灶；（3）具有灵活的光纤传输系统；（4）术后粘连较小。缺点是：（1）产生大量烟雾；（2）穿透组织较深，对周围正常组织损伤大；（3）可损伤术者的眼睛。1.3 KTP 532 激
4、光7 是最新的钾 钛 磷酸、波长 532 激光。优点是：(1)产生烟雾较 CO2 激光少；（2）具有光纤传输系统；（3）具有凝固、切割和汽化等全部功能。缺点是：（1）对眼睛有损伤；（2）穿透深度约 2mm，对周围组织损伤程度相对较大。1.4 Ho：YAG 激光 8 这是固体状态的中红外 Ho 激光。优点是：（1）术后粘连形成在激光中是最小的；（2）穿透深度约 0.4mm，对周围组织的损伤较小；（ 3）止血效果相对较好；（4）输出 2.1m 的中红外波段，具有高度的水吸收性；（5）具有光纤传输系统；（6）对眼睛损伤小。缺点是价格昂贵。1.5 氩激光 较少应用。优点是：（1）穿透深度约 1mm，对
5、周围组织损伤的程度属中等；（2）具有光纤传输系统。缺点是：（1）可产生较多烟雾；（2）止血能力较差；（3）价格昂贵。随着内镜技术的迅速发展和新型能源的不断问世，激光作为单一的能源形式，因其价格昂贵、需要特殊的能源装置和需要对使用者进行技术培训等局限，逐渐被其他能源形式取代。2 高频电凝固高频电凝固是利用高频电流与机体接触时产生的热效应达到切割与止血的效果。包括单极、双极方式。高频电凝是目前腹腔镜手术中应用广泛的一种止血器械。2.1 单极电凝 1926 年 Cushing 首次将 Bovie 设计的单极高频电凝器用于神经外科手术9 。其工作原理是单极电刀的高频电流通过电刀头、人体组织和患者极板构
6、成一个完整的回路，电凝时使组织细胞迅速脱水、凝固，达到止血目的。优点是操作简单、省时、经济。缺点是：（1）产生大量烟致手术视野模糊，需不断排烟，延长了手术时间，且烟雾中含有大量有毒气体，主要有一氧化碳、氰化氢、丙烯腈和苯等10 ，如为妊娠期手术，将使胎儿置于不可知的危险中；（2）热效应明显，产生 100400高热；热损伤大，损伤周围组织可达 15mm；（3）止血效果较差，术中出血较多，组织粘连严重，焦痂形成，术后并发症多11 ；（4）易发生电损伤，特别是会损伤邻近的重要组织，如原发性肠穿孔、肠坏死，操作不慎可损伤大血管及输尿管12 ；（5）术后形成粘连；（6）不宜用于较精细的手术；（7）不宜用
7、于安装了心脏起搏器的患者。2.2 双极电凝 1950 年 Mail 设计了双极电凝，它与地完全隔离13 。其工作原理是应用高频的大功率正弦波，通过双极电凝的两个尖端部分释放，从而在电凝之间的人体组织产生热效应，以凝固血液中的蛋白质，从而达到止血效果。其作用范围只限于两钳叶之间，不需用极板。优点是：（1）止血效果较单极电凝好，可电凝直径 3mm 的血管，如子宫、卵巢血管等；（2）不易发生电损伤；（3）适用于安装了心脏起搏器的患者。缺点是：（1）产生大量烟雾，致手术视野模糊，需不断排烟，延长手术时间，且烟雾中含有大量有毒气体；（2）热效应大、热损较大，但远比单极小13 ；（3）组织粘连严重，焦痂形
8、成，术后并发症多；（4）术后粘连形成；（5）不宜用于较精细的手术。2.3 PK 刀 PK 刀是改进的高频电刀，是经过更新的新一代手术器械，具有电凝和电切功能。其工作原理是采用双极技术，利用射频电场，在刀头电场周围形成等离子体薄层，离子被电场加速后将能量传给组织，打断组织中的分子键使靶细胞以分子单位解体14 。优点是：（1）热效应小，作用热度为 4070；热损伤较小，热损伤范围不超过4mm15 ；（2）可以闭合 7mm 以下的血管、能支持 300mm Hg 的持续压力14，15 ；（3）具有抓持、电凝、切割、分离和钝性拨棒 5 种功能，缩短了手术时间，减少了术中出血；（4）蒸汽脉冲凝固可使凝血可
9、靠和完全；（5）组织粘连较轻，焦痂形成少，术后并发症少；（6）切割准确快捷、操作简单。缺点是可产生有毒烟雾，但较电刀少。2.4 结扎速血管闭合系统（LigaSure ） LigaSure 血管闭合系统是近年国外研制的一种新的止血设备。其工作原理是应用实时反馈技术和智能主机技术，输出高频电能（低电压 180V、高电流 4A）结合血管钳口压力使人体组织的胶原蛋白和纤维蛋白熔解变性，血管壁熔合形成透明带，产生永久性的管腔闭合16 。优点是：（1）热损伤小（侧向热传导距离 12mm） ；（2）能完全和永久闭合直径小于 7mm 的血管15 17 ；（3）闭合带持久且几乎透明，且比其他所有以能量为基础的熔
10、合方式都坚固，可达到与缝线结扎相似的强度，可承受 3 倍的正常人体动脉收缩压15 ；（4）直接闭合组织束，无需切开和剥离；（5）没有或有极少粘连和焦痂形成，体内无异物存留。缺点是：（1）价格较贵；（2）虽产生和烟雾，但较电刀产生的少；（3）不宜用于分离较精细的组织。3 超声刀1993 年超声刀首次用于腹腔镜外科，随即显示出强大的生命力18 。其工作原理是将电能转变为机械能，利用超声频率发生器使金属刀头以 55.5kHz 的频率进行机械振荡，使组织细胞内水汽化、蛋白氢键断裂、细胞崩解、组织被切开或凝血，从而达到切割组织和止血的目的19 。优点是：（1）只产生小水滴而不产生烟雾，手术视野清晰；（2
11、）热效应小，作用热度为 80100；热损伤小，损伤周围 3mm 范围19，20 ；（3）兼有组织切割、凝固和分离的作用，且可精确控制切割和凝固范围，缩短了手术时间，减少了术中出血；（4）无电损伤的可能；（5）组织粘连少，焦痂形成少，术后并发症少；（6）术后粘连少，切口愈合快；（7）快速振荡有自净作用，不会发生刀与组织的粘合；（8）适用于安装了心脏起搏器的患者；（9）适用于妊娠期腹腔镜手术；（10）可用来处理大网膜广泛粘连的手术，网膜脂肪断离无电凝挛缩现象，切口整齐，网膜血管凝固完全。缺点是：（1）操作迟缓；（2）价格昂贵；（3）用于凝固直径3mm 的血管效果确切，但凝固较大的血管仍需使用其他方
12、法16，21 ；（4）只能切凝与之接触并有一定张力的组织，且每次不能切割太多组织。4 微波刀微波刀作用于人体时，体内电解质的正负离子、水分子以及偶极分子发生取向变化，并按微波频率高速变化。分子之间相互摩擦产生热量，机体组织的作用部位在短时间内迅速升温，蛋白质发生凝固变性，血管闭合22 。优点是：（1）不产生烟雾，术野清晰；（2）无电损伤的可能，安全性高；（3）热效应小，作用温度一般在 6080；（4）不碳化，术后并发症少；（5）止血效果可靠，术中出血少；（6）设备价格低廉。缺点是：（1）仅能凝固封闭直径 3mm 以内的血管23 ；（2）对胆管只起暂时性闭塞作用，不能凝固闭塞。5 氩气刀氩气刀是
13、非接触式电凝技术，通过离子化气体传导高频电流至组织产生热效应从而达到治疗效果。优点是：（1）氩气是一种性能稳定，对人体无害的惰性气体，止血时不会产生烟雾，术野清晰；（2）组织损伤小，深度3mm；（ 3）不接触创面、能有效制止大面积出血，连续性凝固24 ；（4）热效应小，创面温度控制在 110；（5）形成的焦痂致密，止血效果好；（6）止血速度快，术中出血少。缺点是：（1）仅能凝固直径2mm 的血管；（2）有增加气腹压力的危险，有可能促进气体栓塞和发生呼吸、循环功能障碍25，26 ；（3）氩气流量使用不当，会影响止血和凝血效果，且有产生血管气栓的可能27 。6 射频刀射频刀是一种新式的手术器械，其
14、工作原理是射频能量以双极形式，在诸如生理盐水之类的电解质溶液或凝胶内形成小的等离子电场，离子被电场加速获得足够的能量后，将能量传给组织，在 4070的低温下打断电场内组织的分子键，破坏蛋白质的离子键，使之凝固，获得切割、止血或消融的效果。优点是：（1）极少产生烟雾，术野清晰；（2）热效应小，在组织下 1mm 深处的温度55；（3 ）热损伤小，穿透深度仅50m28 ；（4）不易发生电损伤；（ 5）止血时不断有盐水滴出，止血效果好、止血精确、术中出血少；（6）集组织止血、解剖、管道永久闭合等功能于一体29 。缺点是：（1）仅能凝固直径2mm 的血管，对超过 2mm 血管止血时，不如超声刀效果好，切
15、割膜状结构时不如电刀快；（2）需要在液态环境下工作，因此需要大量的生理盐水；（3）更换器械时，需开/关盐水通路，相对不便。7 器械止血7.1 钛夹 钛夹止血需要将血管分离出一定的长度，才能避免夹闭后滑脱，取得确实的止血效果。妇科腹腔镜手术中常用于夹闭子宫血管和卵巢血管。优点是：（1）可根据需要夹闭直径大小不同的血管，效果可靠；（2）对周围组织无损伤。缺点是：（1）价格较贵；（2）只用于能游离的血管；（3）使用不可吸收的钛夹使体内存留了异物。7.2 自动切割吻合器 由切割吻合器和钉夹两部分组成。钉夹的工作长度为36cm，宽为 1cm，两侧各有 3 排细小的钛钉，两侧钛钉中间有一小槽，为刀片工作区
16、。当吻合器夹闭切割时，钉夹的钛钉类似钉书机的工作原理，在切割组织的同时，被切割的组织两侧残端用钛钉闭合达到切割止血目的29 。其优缺点同钛夹，且不易切割坚硬的组织如主韧带等。7.3 闭合器 闭合器仅用于闭合组织，不能切割，通过对分离组织的闭合达到止血目的。7.4 缝扎 腹腔镜下缝合不像常规手术那样容易，尤其是妊娠期子宫增大对手术视野有影响，所以腹腔镜下缝扎止血不是应急的好方法，只有在出血不明显，又有组织切割创伤，需要缝合时使用。优点是：（1）止血可靠，适用于较大的血管或用其他方法无法止血时；（2）组织有切割伤时，可选用缝扎。缺点是：（1）操作困难、费时；（2）易致误损伤。7.5 内套圈结扎 内
17、套圈结扎是较常用的一种结扎术。将结扎套圈送入腹腔，向结扎部位推入套圈，并用持钳在套圈内提起组织，用另一把持钳将线圈套在组织根部，用推结器推紧滑结。优点是止血可靠，适用于较大的血管或用其他方法无法止血时。缺点是：（1）成品套圈只能结扎直径5cm 的组织；（2）自制套圈在使用时临时制作，制作好后立即用于结扎。目前外科手术的发展趋势是微创，腹腔镜手术的微创性已经被越来越多的医师和患者所接受。腹腔镜手术的原则应是减少并发症、缩短手术和 CO2 气腹时间，因此选择一种更佳的止血方法是至关重要的；加上妊娠期腹腔镜的应用与开展，研究一种或几种理想的止血方法是需要的。在临床工作中，联合应用多种止血方法，已取得
18、了较好的效果。随着科学技术的发展，坚信研究人员一定会研究和探索出一种或几种止血效果更佳、安全性更好、可靠性更强的腹腔镜手术止血方法。【参考文献】1 杨佳欣，冷金花，郎景和.妊娠期腹腔镜手术 5 例临床分析.中华妇产科杂志，2003，38（11）：700.2 Rollins MD,Chan KJ,Price RR.Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy:a new standard of care.Surg Endosc,2004,18(2):237 241.3 Bhatta N,Isaacson K,Bh
19、atta KM,et al.Comparative study of different laser systems.Fertil Steril,1994,61(4):581 591.4 Silverman EB,Read RW,Boyle CR,et al.Histologic comparison of canine skin biopsies collected using monopolar electrosurgery,CO2 laser,radiowave radiosurgery,skin biopsy punch,and scalpel.Vet Surg,2007,36(1):
20、50 56.5 Yang J,Yin TL,Xu WM,et al.Reproductive outcome of septate uterus after hysteroscopic treatment with neodymium:YAG laser.Photomed Laser Surg,2006,24(5):625.6 Van Nimwegen SA,Kirpensteijn J.Comparison of Nd:YAG surgical laser and Remorgida bipolar electrosurgery forceps for canine laparoscopic
21、 ovariectomy.Vet Surg,2007,36(6):533 540.7 Liu M,Rajbabu K,Zhu G,et al.Laparoscopic partial nephrectomy with saline irrigated KTP laser in a porcine model.J Endourol,2006,20(12):1096 1100.8 Triantafyllidis A,Kalaitzis C,Giannakopoulos S,et al.Holmium laser lithothripsy of ureteral calculi:our initia
22、l experience.Urol Int,2007,79(1):24 27.9 Champault A,Vons C,Dagher I,et al.Low cost laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg,2002,89(12):1602 1607.10 Wu JS,Luttmann DR,Meininger TA,et al.Production and systemic absorption of toxic byproducts of tissue combustion during laparoscopic surgery.Surg Endosc
23、,1997,11(11):1075 1079.11 Diamantis T,Kontos M,Arvelakis A,et al.Comparison of monopolar electrocoagulation,bipolar electrocoagulation,Ultracision,and LigaSure.Surg Today,2006,36(10):908 913.12 Morris ML.Electrosurgery in the gastroenterology suite:principles,practice and safty.Gastroenterol Nurs,20
24、06,29(2):126 132.13 Liu WM,Ng HT,Wu YC,et al.Laparoscopic bipolar coagulation of uterine vessels:a new method for treating symptomatic fibroids.Fertil Steril,2001,75(2):417 422.14 G zen AS,Teber D,Rassweiler JJ.Principles and initial experience of a new device for dissection and hemostasis.Minim Inv
25、asive Ther Allied Technol,2007,16(1):58 65.15 Carbonell AM,Joels CS,Kercher KW,et al.A comparison of laparoscopic bipolar vessel sealing devices in the hemostasis of small ,medium ,and large sized arteries.J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2003,13(6):377 380.16 Matthews BD,Pratt BL,Backus CL,et al.Effe
26、ctiveness of the ultrasonic coagulating shears,LigaSure vessel sealer,and surgical clip application in biliary surgery:a comparative analysis .Am Surg,2001,67(9):901 906.17 Soon PS,Yeh MW,Sywak MS,et al.Ues of the LigaSure vessel sealing system in laparoscopic adrenalectomy .ANZ J Surg,2006,76(9):85
27、0 852.18 Heili MJ,Flowers SA,Fowler DL.Laparoscopic assisted colectomy:a comparison of dissection techniques.JSLS,1999,3(1):27 31.19 Lee SJ,Park KH.Ultrasonic energy in endoscopic surgery.Yonsei Med J,1999,40(6):545 549.20 Carlander J,Johansson K,Lindstrom S,et al.Comparison of experimental nerve in
28、jury caused by ultrasonically activated scalpel and electrosurgery.Br J Surg,2005,92(6):772 777.21 Ching SS,McMahon MJ.Comparison of linear and torsional mode ultrasonic coagulating shears for the sealing of medium to large sized arteries.Surg Endosc,2007,21(7):1165 1169.22 Fahy BN,Jarnagin WR.Evolv
29、ing techniques in the treatment of liver colorectal metastases:role of laparoscopy,radiofrequency ablation,microwave coagulation,hepatic arterial chemotherapy,indications and contraindications for resection,role of transplantation,and timing of chemotherapy.Surg Clin North Am,2006,86(4):1005 1022.23
30、 张新国，胡文国，曲文才，等.WS 4 微波刀的研制及应用.医疗卫生装备，2003，24（2）：20 21.24 Kwon AH,Matsui Y,Inui H,et al.Laparoscopic treatment using an argon beam coagulator for nonparasitic liver cysts.Am J Surg,2003,185(3):273 277.25 Min SK,Kim JH,Lee SY.Carbon dioxide and argon gas embolism during laparoscopic hepatic resection
31、.Acta Anaesthesiol Scand,2007,51(7):949 953.26 Kono M,Yahagi N,Kitahara M,et al.Cardiac arrest associated with ues of an argon beam coagulator during laparoscopic cholecystectomy .Br J Anaesth,2001,87(4):644 646.27 Misra S,Kimball WR.Pneumothorax during argon beam enhanced coagulation in laparoscopy .J Clin Anesth,2006,18(6):466 488.28 Hutchins R,Bertucci M.Experience with TissueLink radiofrequency assisted parenchymal division.Dig Surg,2007,24(4):318 321.29 Weber JC,Navarra G,Jiao LR,et al.New technique for liver resection using heat coagulative necrosis.Ann Surg,2002,236(5):560 563.
