1、吉市卫医发 201043 号关于下发吉林市卫生局简化护理文件书写规定(试行) 的通知各县(市)、区卫生局,各相关医疗机构:根据卫生部加强医院临床护理工作,取消不必要的护理文件书写要求及全国护理工作会议精神,我市在各级各类医疗机构实行简化护理文件书写,真正做到把时间还给护士,把护士还给病人,使临床护士有更多时间全面做好临床护理工作。市卫生局根据吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见(试行)的通知(吉卫发2010 76 号)精神, 组织护理专家制定吉林市卫生局简化护理文件书写规定(试行),现下发给你们,请各医疗机构按照以下要求做好落实。一、各级各类医疗机构要按照吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见(
2、试行)的通知(见附件 1)及吉林市卫生局简化护理文件书写规定(试行)要求,结合本单位实际,制定护理文件书写规章制度。二、各级各类医疗机构要按照省厅医疗机构简化护理记录单样式 1-17(请在市卫生局护理“ 群共享” 内下载)提供的模板,结合本医院临床实际工作需要,制定并不断完善适合本单位实际需要的表格式护理文件,切实减轻临床护士书写负担。三、各级卫生行政部门要将简化护理文件书写工作作为一项重要工作来抓,切实履行职责,加强对辖区内各级各类医疗机构在实施简化护理文件书写工作的监管,根据实际稳步推进,注意收集实施过程中的问题和建议,及时反馈市卫生局医政处。四、各级各类医疗机构要在 4 月底前完成简化护
3、理文件书写工作。联系人: 白静联系电话: 62049376电子邮箱: 附件:1、吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见(试行)的通知2、吉林市卫生局简化护理文件书写规定(试行)二一年四月十九日主题词:护理 文件书写 通知抄 送 :吉 林 省 卫 生 厅 ,吉 林 高 新 区 管 委 会 社 会 事 业 局 ,吉 林 经 济 技 术开 发 区 管 委 会 社 会 事 业 局吉林市卫生局办公室 2010 年 4 月 19 日印发校对:白静 份数:60 份附件:吉林市卫生局简化护理文件书写规定(试行)按照卫生部关于加强医院临床护理工作的通知、病历书写基本规范要求和吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见精
4、神,取消不必要的护理文件书写,全面加强医院临床护理工作,改善护理服务,提高护理质量,提高患者对护理服务的满意度,构建和谐医患关系,使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务,满足人民群众日益多样化、多层次的需求。一、适用范围:凡事与临床护理工作相关的各种文字记录。尤其是特殊专科护理记录。二、住院病历中护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。三、简化原则:遵循相关法律、法规和规范的基本要求。以表格式护理文件书写为原则,以数字和符号取代文字描述,力求客观、简明、易懂、节时。如有特殊专科不适合采用表格的记录形式,可沿用文字描述,或采用表格、文字描述相结合的形式,达
5、到简化实用。四、护理记录书写单基本内容:(一)手术清点记录应当在手术结束后即时完成。记录内容包括手术日期、手术名称、手术中所用血液、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名。(二)病重(病危)患者必须书写危重患者护理记录单,病重(病危)患者的判定以医生病重(病危)通知书为准,根据医嘱和病情记录患者住院期间护理过程。体现客观性、专科护理等特点。内容包括记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名(不盖章)等,记录时间具体到分钟。不是病重(病危)的一级护理患者记录一般护理记录单(表)。所有一级护理患者均有护理记录。(三)长期医嘱单内容
6、包括长期医嘱起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。(四)体温单为表格式,内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。(五)护理记录频次与等级护理无关,与病情需要相关。(六)二级、三级护理患者取消一般护理记录单书写,临时有病情变化或处置的,可以记录在交班本中,必要时也可使用体现专科疾病特点和医疗护理要求的一般护理记录单(表),记录专科护理内容。但有病情变化转为危重或死亡患者必须书写危
7、重患者护理记录单和死亡小结。(七)各种转接记录单按原要求继续使用。(八)急诊抢救室和观察室患者,护士根据病情记录抢救记录或观察护理记录。(九)护士交班本每班认真记录,记录患者总数、危重患者数、当日手术(特殊检查)人数、次日手术(特殊检查)人数、请假患者数、记录患者的心理变化、特殊护理和检查、需要下一班继续重点观察护理等内容。护士交班本保留一年。(十)护理记录与护士交班本书写使用蓝黑墨水或碳素墨水。病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并在错字上方填写正确文字,在错字下方填写修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 肌肉(例如:静脉注射)2010-02-20 张大华(十一)体温单、医嘱单、手术清点记录和危重患者护理记录随病历存档。