1、肾肾肾 脏脏脏 病病病概 述肾 脏 病 （ Kidney diseases） ， 较 常 见 的 有 免 疫 伤 害 引 起 的 肾 小 球 肾 炎 及 细 菌 感 染 有 关 的 肾 盂 肾炎 等 ， 另 外 糖 尿 病 、 高 血 压 及 全 身 性 红 斑 性 狼 疮 等 病 人 也 常 并 发 肾 脏 病 变 ， 因 此 我 们 看 到 一 个 肾 脏病 人 的 同 时 ， 也 都 会 细 心 检 查 看 这 个 病 人 是 否 有 其 他 相 关 的 疾 病 ， 了 解 病 因 以 便 给 病 人 最 适 当 的 治 疗。 冬 季 肾 脏 机 能 正 常 ， 可 调 节 机 体 适
2、应 季 节 的 变 化 ， 否 则 ， 会 使 新 陈 代 谢 失 调 、 免 疫 力 降 低 而 引 发疾 病 。 所 以 ， 冬 季 注 意 对 肾 脏 的 保 养 很 重 要 ， 可 大 大 减 少 肾 脏 病 的 发 生 。 肾 脏 病 的 常 见 症 状肾 脏 病 的 常 见 症 状 有 水 肿 、 高 血 压 、 尿 少 或 无 尿 、 多 尿 、 尿 频 、 血 尿 、 尿 中 泡 沫 增 多 、 腰 酸 痛及 其 他 一 些 全 身 性 症 状 。 (1)水 肿常 出 现 于 眼 睑 、 足 踝 及 背 臀 部 。 严 重 时 可 伴 有 胸 水 、 腹 水 及 会 阴 (阴
3、囊 、 阴 唇 )水 肿 。 若 皮 肤 破损 ， 水 肿 液 可 溢 流 不 止 。 水 肿 位 置 可 随 着 体 位 的 变 化 而 移 动 ， 如 平 卧 时 以 眼 眶 周 围 的 软 组 织 最 明 显 ，站 立 或 久 坐 之 后 可 以 在 内 踝 处 出 现 凹 陷 性 水 肿 。 水 肿 发 生 时 均 伴 有 尿 少 及 体 重 增 加 ， 严 重 患 者 全 身 水肿 液 可 高 达 20-30L， 所 以 要 识 别 有 无 水 肿 ， 宜 每 日 起 床 排 空 大 、 小 便 之 后 ， 空 腹 测 体 重 ， 观 察 逐 日 的变 化 。 (2)高 血 压肾 脏
4、 病 人 就 医 时 应 注 意 检 查 血 压 ,若 血 压 升 高 ， 常 是 病 情 加 重 的 表 现 。 另 一 方 面 ， 高 血 压 病 人 亦应 注 意 检 查 尿 常 规 ， 观 察 血 压 变 化 与 尿 蛋 白 增 减 的 关 系 ， 以 便 医 师 鉴 别 是 肾 脏 病 引 起 的 高 血 压 ， 还 是高 血 压 导 致 的 肾 脏 损 害 。 (3)尿 少 或 无 尿成 人 24 小 时 尿 量 少 于 400ml(或 每 小 时 少 于 15-20m1)叫 少 尿 ， 少 于 lOOml 叫 无 尿 。 此 时 肾 脏已 不 能 从 尿 液 中 排 出 人 体
5、的 代 谢 废 物 和 毒 素 ， 无 法 调 节 水 、 电 解 质 和 内 环 境 的 稳 定 与 平 衡 ， 应 紧 急 找医 生 诊 治 。 (4)多 尿 及 夜 尿每 昼 夜 尿 量 超 过 2500ml 称 多 尿 。 如 果 没 有 饮 水 过 多 、 没 有 使 用 利 尿 药 物 、 没 有 患 糖 尿 病 、 没 有垂 体 系 尿 崩 症 等 肾 脏 以 外 的 因 素 ， 则 多 尿 是 肾 小 管 浓 缩 功 能 不 全 的 表 现 。 正 常 人 日 夜 排 尿 量 有 一 定 规律 ， 日 间 尿 量 应 多 于 夜 间 ， 其 比 例 为 2 3:1， 夜 尿 不
6、 应 多 于 750ml。 若 夜 尿 增 多 ， 日 夜 尿 量 之 比发 生 改 变 ， 亦 是 肾 小 管 浓 缩 功 能 减 退 的 表 现 。 若 进 行 检 查 可 发 现 尿 比 重 及 尿 渗 透 浓 度 降 低 中 医 认 为 这种 现 象 的 产 生 是 肾 气 虚 弱 、 下 元 不 固 、 摄 纳 无 权 所 致 。 (5)尿 频尿 频 是 指 小 便 次 数 多 ， 但 每 次 的 尿 量 却 很 少 ， 尿 急 是 指 憋 不 住 尿 ； 尿 痛 指 排 尿 时 尿 道 口 及 小 腹 胀痛 ， 多 见 于 膀 胱 炎 。 (6)血 尿是 血 液 经 损 伤 的 肾
7、 小 球 、 肾 小 管 或 路 混 入 尿 液 造 成 。 如 出 血 量 多 ， 不 需 辅 助 工 具 ， 肉 眼 便 可 察 觉者 称 肉 眼 血 尿 ； 出 血 量 少 ， 肉 眼 看 不 见 ， 需 离 心 沉 淀 之 后 取 沉 渣 涂 片 ， 经 用 显 微 镜 观 察 才 能 发 现 的 称镜 下 血 尿 。 一 般 认 为 肉 眼 血 尿 多 见 于 结 石 、 肿 瘤 等 泌 尿 外 科 疾 病 ， 而 镜 下 血 尿 多 数 为 肾 小 球 疾 病 引起 。 (7)尿 中 泡 沫 增 多是 尿 中 出 现 大 量 蛋 白 的 表 现 ， 此 时 应 做 尿 常 规 及
8、24 小 时 尿 蛋 白 定 量 检 查 。 (8)腰 痛阵 发 性 的 剧 烈 腰 痛 ， 甚 至 沿 侧 腹 部 向 会 阴 大 腿 内 侧 放 射 ， 或 伴 呕 吐 ， 称 为 “肾 绞 痛 “， 多 见 于 肾盂 结 石 或 输 尿 管 结 石 ， 此 时 要 观 察 有 无 血 尿 .肾 盂 肾 炎 时 ， 腰 痛 常 伴 发 烧 ， 肾 区 (背 部 二 侧 肋 脊 角 处， 即 背 腰 处 )有 叩 击 痛 ， 尿 检 可 发 现 白 细 胞 增 多 ， 尿 培 养 有 细 菌 生 长 。 肾 小 球 疾 病 时 多 数 只 有 腰 部 不 适、 隐 痛 、 或 仅 感 腰 酸
9、 。 (9)其 他如 出 现 精 神 萎 靡 、 食 欲 不 振 、 肢 软 乏 力 ， 面 色 苍 白 、 贫 血 等 ， 应 考 虑 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 可 能 ， 宜 及 时做 血 ， 尿 的 有 关 检 查 。临床分类（原因）原发性肾小球肾炎 ：急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、IgA 肾炎继发性肾小球肾炎 ：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病（时间）急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 病理类型1肾小球轻微病变2局灶性/节段性肾小球硬化3局灶性/节段性肾小球肾炎4弥漫性肾小球肾炎（1）膜性肾小球肾炎（膜性肾病）（2）系膜增生性肾小球肾炎（3）毛细血管内增生性肾小球肾炎（
10、4）膜性增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎）型及型（5）致密沉积物性肾小球肾炎（致密沉积物病；膜性增生性肾小球肾炎型）（6）新月体性（毛细血管外增生性）肾小球肾炎5未分类肾小球肾炎肾小球肾炎的十大病理类型肾小球肾炎的分类比较复杂，为了便于理解，现根据各型肾炎的病变特点简介如下。一、微小病变性肾小球肾炎微小病变性肾小球肾炎(minimal glomerulonephritis)又称脂性肾病，本病可能与 T 细胞免疫功能异常有关。 免疫病理 肾小球内无免疫球蛋白和补体沉积。 轻微病变性肾小球肾炎 轻微病变性肾小球肾炎 光镜 肾小球无明显病变。电镜 上皮细胞广泛足突融合。临床表现 大量蛋白尿
11、或肾病综合征。结局 激素治疗，90可以有效治疗。少数病人可有反复，一般不转变为慢性。二、膜性肾小球肾炎膜性肾小球肾炎(membranous glomerulonephritis)是因植入性抗原导致的原位免疫复合物形成，或因低分子量的循环免疫复合物长期小量沉积而引起的。免疫病理 IgG 及 C3 在肾小球毛细血管基底膜外侧呈细颗粒状沉积。光镜 肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚、基底膜外侧免疫复合物沉积、钉突形成。电镜 肾小球毛细血管基底膜弥漫性钉突状增厚，基底膜外侧多数电子致密物沉积。上皮细胞足突融合（图 8-5） 。临床表现 大量蛋白尿或肾病综合征。结局 起病慢、病程长，多数反复发作，导致肾功能
12、衰竭。三、毛细血管内增生性肾小球肾炎 毛细血管内增生性肾小球肾炎(endocapillary proliferative glome-rulonephritis)是由于低分子量循环免疫复合物短时间内大量沉积而引起的。一般发生在链球菌感染后 1 周，故有链球菌感染后肾炎的名称。免疫病理 IgG 及 C3 在肾小球毛细血管基底膜外侧有粗大颗粒状沉积。急性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 急性弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 急性出血性肾小球肾炎 光镜 内皮细胞和系膜细胞大量弥漫性增生，伴多少不等的白细胞浸润。基底膜外侧有免疫复合物沉积。电镜 除细胞增生外，基底膜外侧有驼峰状电子致密物沉积。临床表现
13、 急性肾炎综合征。结局 预后良好，95案例自然痊愈。极少数案例病变严重，可发展为新月体性肾小球肾炎或系膜增生性肾小球肾炎。四、系膜增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎(mesangioproliferative glomerulonephritis)是由高分子量循环免疫复合物沉积而引起的。免疫病理 IgG 或（和）IgA，或（和）IgM 及 C3 在系膜区团块状沉积。光镜 系膜细胞和系膜基质轻重不等地增生，伴免疫复合物沉积。电镜 系膜细胞和系膜基质增生，系膜区电子致密物沉积。临床表现 隐匿性肾炎、肾病综合征或慢性肾炎综合征。结局 一般经激素、细胞毒药物治疗，预后较好。部分案例病变严重，发展为
14、硬化性肾小球肾炎。五、系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎(mesangiocapillary glomerulonep-hritis)又名膜增生性肾小球肾炎(mem-branoproliferative glome-rulonephritis)，是由于高分子量循环免疫复合物沉积而引起的。免疫病理 IgG 及 C3 沉积于系膜区及基底膜。光镜 系膜细胞和系膜基质弥漫增生，免疫复合物沉积，并广泛向基底膜内侧插入。基底膜弥漫性增厚，呈双层或多层状。免疫复合物可沉积于基底膜内侧(型)，也可沉积于基底膜外侧(型) 。电镜 系膜增生、电子致密物沉积、基底膜增厚伴系膜插入是本型肾炎的特点。根据
15、沉积物的部位，可将膜性增生性肾小球肾炎分为三型，型：基底膜内侧可见大团块状致密物沉积；型：基底膜致密层内可见高电子密度的粗大带状沉积物，因而被称为致密物沉积病（图 8-6） ；型：基底膜内侧和外侧均可见电子致密物沉积。临床表现 蛋白尿、肾病综合征、慢性肾炎综合征。结局 病变呈慢性进行性。约 50的患者在 10 年内发生慢性肾功能衰竭。六、致密物沉积病 致密物沉积病(dense deposit disease)，又称致密物沉积肾小球肾炎，也就是膜增生性肾小球肾炎型，是由于补体代谢异常而引起的。免疫病理 仅 C3 颗粒状沉积于系膜区及基底膜内。光镜 系膜细胞和系膜基质弥漫增生，毛细血管基底膜增厚。
16、电镜 基底膜致密层内可见高电子密度的粗大带状沉积物。临床表现 血清3 持续下降明显。结局 此型预后差，10 年内死亡率约 80。七、新月体性肾小球肾炎 新月体性肾小球肾炎(crescentic glomerulonephritis)，又称毛细血管外增生性肾小球肾炎。病变特点是多数肾小球有新月体形成。病变严重，进展很快，常在短时间内肾功能急剧恶化，故又称快速进行性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis)。新月体性肾小球肾炎可分为三型。型：由抗基底膜抗体形成引起；型：由其他免疫复合物沉积性肾小球肾炎进展而来；型：由血管炎、肾小球坏死引起。免疫病理
17、型：IgG 及 C3 细线状在基底膜内沉积(抗基底膜抗体型)；型：IgG 或 IgA 或 IgM、C3 沉积于不同部位(各种免疫复合物沉积性肾小球肾炎)；型：免疫球蛋白及补体均阴性(可能因血管炎、肾小球坏死引起 。光镜 毛细血管襻坏死及断裂，肾小囊内大量有形细胞成分充填，新月体形成，有新月体的肾小球应超过肾小球总数的 50。电镜 基底膜变性及断裂，肾小囊内纤维素沉积，上皮细胞增生，单核细胞浸润。临床表现 急进性肾炎综合征。结局 病变广泛，发展迅速，预后差。常数周或数月内死于尿毒症。八、局灶性肾小球肾炎局灶性肾小球肾炎(focal glomerulonephritis)是指病变肾小球不足全部肾小
18、球的 50，而受累的肾小球病变可累及整个肾小球、也可累及肾小球的一部分毛细血管襻。病理变化 病变主要是毛细血管丛节段性增生，病变严重时可发生坏死、出血，晚期可发生纤维化，形成节段性瘢痕。临床表现 血尿、蛋白尿，一般程度较轻。结局 对肾功能影响较小，多数可以自行消退。少数严重案例，可引起肾功能不全。九、继发性肾小球肾炎继发性肾小球肾炎(secondary glomerulonephritis)是各种全身性疾病累及肾小球时，肾小球病变仅为全身性疾病的一部分，或其他脏器疾病累及肾脏，出现肾小球病变的一组疾病。如系统性红斑狼疮时，除心、肝、脑、血管、关节、皮肤等器官的病变外，同时因自身抗原和自身抗体形成的免疫复合物沉积而引起肾小球肾炎，此型肾炎称为狼疮性肾炎(Lupus nephritis)。狼疮性肾炎与原发性肾小球肾炎的病变相似，可表现为轻微病变性、局灶性、系膜增生性、毛细血管内增生性、膜增生性、新月体性、膜性及硬化性肾小球肾炎，不同患者的肾脏改变各异。十、硬化性肾小球肾炎硬化性肾小球肾炎(sclerosing glomerulonephritis)是各型肾小球肾炎的终末阶段。75以上的肾小球硬化，相应的肾小管萎缩。残留的肾单位代偿性肥大，肾小球体积增大，肾小管扩张。肾间质增生和纤维化。小动脉硬化，管壁增厚，管腔狭小。双侧肾脏可呈现颗粒性萎缩。
