1、 长丰县合作医疗按病种付费协议书患者姓名 黄德银 性别 男 年龄 62 岁 参合证卡号身份证号码 340121195205163793 联系电话 18256026658患者详细住址：长丰县义井乡义井村行政村范岗组临床诊断 右眼白内障痔 诊断医院 甄庙医院按病种付费救治医院 甄庙医院 联系电话 13956965690治疗科室 外科 患者住院床位号 21 床经审查 黄德银 患者符合按病种付费治疗范围，病愿意按病种付费。双方愿意遵守以下约定：1、患者办理入院手续后，按照定额标准预交住院费 500 元 。出院后按照档次住院实际医疗费用 20 %，结清个人自付医疗费用。2、患者该病种治愈后，应及时办理出
2、院手续。不得以其他疾病未愈为由，继续占床要求治疗。3、对没有按临床路径治疗（如自动出院、转院），中途退出主要治疗或医药费用未达到额定标准 50%的，按原补偿方案进行补偿。对当次住院医药费用超过额定 2 倍以上（不含 2 倍）的，其超过额定 2 倍以上部分的费用，新农合基金按照 50%的比例追补给定点救治医院。在一次住院过程中同时实施并完成2 个以上重大疾病病种诊疗的，按照最高额定标准的重大疾病病种，新农合基金支付额定费用。对超过最高额定标准的重大疾病病种额定标准以上部分的费用，新农合基金按照 50%的比例追补给定点救治医院。4、定点救治医院严格按照按病种付费标准化诊疗方案收治患者，规范服务行为，保证医疗安全和医疗质量。严禁将定额范围之内的医疗费用（如患者住院期间到外院检查、治疗等费用）通过外购处方、分解住院、分解支付等方式排除在定额范围之外，增加患者的负担。5、患者应提供必要的相关材料和手续，一方便定点救治医院与县合管中心定额结算。6、本协议一式三份，医院、患者各一份，补偿结算附一份。经治科室医生签名：孙彬 患者签字：家属签字：2014 年 12 月 23 日 年 月 日救治医院合管办签章 经治科室 外 签章经办人签名： 何娟 2014 年 12 月 23 日
