1、13.11 喂养成功的指标:足月儿经胃肠达 80kcal/kg.d 需要 6-9 天， 2000 克的早产儿需要 8-15 天。,足月儿全肠道喂养需要 8-12 天， 2000 克的早产儿需要 14-21 天。足月儿恢复出生体重需要 5-8 天， 2000 克的早产儿需要 6-12 天。3.12 红霉素治疗新生儿喂养不耐受：红霉素 5mg/kg 次，iv drip, bid。3.12.2 红霉素治疗有效标准（1）3 天内呕吐停止， （2）3 天内 GRV10% ， （3）D3/D0=3，或 D5/D0=4。4 静脉营养：体重小于 1000 克者或患病的早产儿通常需要肠道外营养。4.1.1 补液
2、的基本数据为速度,糖浓度,热卡值:补液速度（ml/kg.h）： 日龄 -1500g -2500g 2500g1 80 (3.3ml/kg.h) 60 (2.5ml/kg.h) 60(2.5ml/kg.h)2 100 (4.2ml/kg.h) 80 (3.3 ml/kg.h) 90(3.75ml/kg.h)3-7 120 (5ml/kg.h) 100 (4.2 ml/kg.h) 120(5ml/kh.h)第一天补液速度为 2.5-3.3ml/kg.h(3ml/kg.h), 第二天补液速度为 3.75-4.2ml/kg.h(4ml/kg.h),第 3-7 天补液速度为 5ml/kg.h4.1.2
3、输糖速度：开始早产儿 4-6mg/kg.min,足月儿 6-8mg/kg.min。血糖维持在 3-7mmol/L，通过血糖监测调节输糖速度。葡萄糖浓度 补液速度ml/kg.h补糖速度mg/kg.min补液总量ml/kg.d补糖量g/kg/d热卡值kcal/kg.d10% 3 5 72 7.2 28.810% 4 6.7 96 9.6 38.410% 5 8.3 120 12 4812.5% 3 6.25 72 9 3612.5% 4 8.3 96 12 4812.5% 5 10.4 120 15 6024.1.3 钠钾的静脉供应:（1）钠为 3.8mmol/kg.d,钾为 1.2mmol/kg
4、.d。 （2）足月儿钠需要1-2 mmol/kg.d，早产儿 2-5 mmol/kg.d。钾足月儿与早产儿多为 1-2 mmol/kg.d。28 页指出“生后 24 小时内液体可不含电解值，3 天内红细胞破坏多，液体可不含钾”。实际应用时钠钾的供应都控制在 1-2 mmol/kg.d。4.1.4.补钠：生理盐水（0.9%氯化钠液）每毫升含钠 0.154mmol。5%NaCl 每毫升含钠8.55 毫分子。以 5%NaCl 补钠的计算方法见下。1.5ml/kg.d 2ml/kg.d 3ml/kg.d 4ml/kg.d1.3 mmol/kg.d 1.7mmol/kg.d 2.6mmol/kg.d 3
5、.4mmol/kg.d4.1.5 补钾： 补钾:10%氯化钾每毫升含钾 1.3 毫分子,10%氯化钾液 1 毫升/公斤.日可供生理需要.4.2 静脉供应脂肪:病房使用的是 20%力保肪宁,每毫升含 1.9 卡。剂量开始时用 0.5-1.0g/kg.d (20%-2.5-5ml/kg.d,7.6-9.5kcal/kg.d)，如能耐受，则每日增加 0.5-1.0g/kg.d,直至3g/kg.d.。4.3 静脉供应氨基酸 :病房使用的是 18 种氨基酸液,浓度为 5%:实用新生儿学 45-46 页；生后头几天给氨基酸 1.5g/kg.d 及非蛋白热卡 50kcal/kg.d,维持体重，即使是有病的早
6、产儿也能耐收。以后每天增加 0.5g/kg.d，至足量 2.0-3.0g/kg.d。新生儿临床手册 30 页:早产儿可从生后第三天开始给以，从 1g/kg.d 开始，每日增加 0.5g/kg.d 至最大的摄入量2.5g/kg.d。5 .混合液的组成:5.1 如何计算:.以每公斤每日 100 毫升计算 (1)5%氨基酸液 30ml/kg.d(2)20%脂肪5ml/kg.d(3)5%氯化钠 2ml/kg.d(4)10%氯化钾 1ml/kg.d。这 4 种液体总和为 38 毫升/kg.d(25 卡) 。余 62 毫升以葡萄糖液冲兑。每 100 毫升含 10 克葡萄糖则每 100 毫升含40+25=6
7、5 卡。每 100 毫升含 12.5 克糖则每 100 毫升含 50+25=75 卡。5.2.如何计算冲兑:冲兑一般用 10%葡萄糖液与 50%葡萄糖液冲兑。若 50%葡萄糖液为 Y 毫升，则 10%葡萄糖液为（62-Y）毫升。若葡萄糖液为 10%浓度，100 毫升含葡萄糖 10 克。则 50% 乘 (Y 毫升)+10% 乘 (62-Y)=10 克 0.5Y +6.2- 0.1Y=10.0.4Y=3.8, Y=9.5ml。3计算结果为:50%葡萄糖液 9.5ml, 10%葡萄糖液 52.5ml。5.3 混合液组成比例:每 100 毫升液体中 (1)50%葡萄糖液 9.5 毫升(2)10%葡萄糖
8、液 52.5 毫升(3)20% 脂肪 5 毫升(4)5% 氨基酸 30 毫升(5)5% 氯化钠 2 毫升(6)10% 氯化钾 1 毫升(7) 热卡值为 65 卡/100ml。6 足月新生儿静脉输液举例:6.1 输液对象:3 公斤足月儿，第二版页实用新生儿学 89 页表 2-37 热能、水和电解质维持量如下；热量KJ/kg.d热量Kcal/kg.d水ml/kg.d钠Mmol/kg.d钾mmol/kg.d早产儿502.1 120 120-180 2-3 1-2足月儿502.1 120 100-160 1-2 1-26.2 每日液体的生理需要量:以 100 毫升/公斤.日计算，钠、钾的生理需要量为每
9、日每公斤 2 毫分子钠与 2 毫分子钾。6.3 计算渗透压的方法: 周围静脉营养时最大的溶液渗透压为 800900mmo/L（魏克伦，早产儿静脉营养支持疗法，魏克伦、陈克正主编，新生儿临床手册，1998；29） 。6.3.1 赵时敏,新生儿肠胃道外营养,实用新生儿学,第二版,1997;50:1%GS 为 50mOsm/L,1%NaCl 为 340mOsm/L,1%氨基酸为 100mOsm/L,20%中型脂肪渗透压值是 258315mOsm/L(以 300mOsm/L 计算),1%氨基酸液是 100 mOsm/L,5%葡萄糖液252Osm/L,10%葡萄糖液 505 mOsm/L,12.5%是
10、631 mOsm/L 6.4 以 5%葡萄糖液输液的计算方法(计算用，除血糖大于 7mmol/L 外，实际上很单用 5%葡萄糖液输液)：6.4.1 输液速度：4 毫升/小时/公斤3 公斤=12 毫升/每小时。6.4.2 输液总量：24 小时 12 毫升/小时 = 288 毫升/日。6.4.3 输热卡值： 输糖 14.4 克。产热 57.6 卡。供热量为 19.2 卡/日/公斤。6.4.4 输糖速度： 600 毫克/小时60 分钟3 公斤=3.3 毫克/分/公斤 。6.4.5 渗透压值： 50000 毫克/升（5%葡萄糖）180（葡萄糖的分子量） = 278 毫渗分子/升46.5 10%葡萄糖液
11、输液：6.5.1 输注速度：4 毫升/每小时每公斤3 公斤=12 毫升/每小时。6.5.2 输液总量：24 小时12 毫升/小时 = 288 毫升/日。6.5.3 输热卡值：输糖 28.8 克。产热 115.2 卡。供热量为每日每公斤 38.6 卡。6.5.4 输糖速度：1200 毫克/每小时60 分钟3 公斤= 6.6 毫克/每分钟每公斤。6.5.5 渗透压值：100000 毫克/升180 = 556 毫渗分子/升 6.6 12.5%葡萄糖液输液：6.6.1 输液速度：4 毫升/每小时每公斤3 公斤=12 毫升/每小时。6.6.2 输液总量：24 小时 12 毫升/小时 = 288 毫升/日
12、。6.6.3 输热卡值： 输糖 36 克。产热 144 卡。供热量为每日每公斤 48 卡。6.6.4 输糖速度： 1500 毫克/小时60 分3 公斤=8.3 毫克/每分钟每公斤。6.6.5 渗透压值： 125000 毫克/升180=695 毫渗分子/升。6.7 氨基酸液：18 复方氨基酸浓度为 5%。6.7.1 渗透压值：1%氨基酸是 100 毫渗分子/升，5%氨基酸溶液是 500 毫渗分子/升。6.7.2 输注总量：每天每公斤 1 克：每天每公斤输 5%氨基酸液 20 毫升，3 公斤需 60 毫升。每天每公斤 2 克：每天每公斤输 5%氨基酸液 40 毫升。3 公斤需120 毫升。6.7.
13、3 渗透压计算：5%氨基酸液 60 毫升的渗透压值是 500mOsm/L0.06L=30 mOsm。5%氨基酸液 100 毫升的渗透液值是 500mOsm/L0.1L=50 mOsm。6.8 混合液的渗透压计算：计算下列液体的渗透压 10%葡萄糖液 60 毫升5%氨基酸液40 毫升。6.8.1 赵时敏推荐的方法：10%葡萄糖液的渗透压为 5100mOsm/L=500mOsm/L。60 毫升10%葡萄糖液的渗透压值是 500mOsm/L0.06=30mOsm。5%氨基酸的渗透压为5100mOsm/L=500mOsm/L。40 毫升 5%氨基酸的渗透压是 500mOsm/L0.04=20mOsm。
14、在 100 毫升中含渗透压值=(2)(4)=3020=50mOsm/100ml。在每升这样组成的液体的渗透压是 1050mOsm=500 mOsm / L。6.8.2 计算方法之二：60 毫升 10%葡萄糖含葡萄糖 6000 毫克，渗透压 6000 毫克/180=33.3mOsm。40 毫升 5%氨基酸含 2000 毫克氨基酸，渗透压是 2000/100=20mOsm。在 100 毫升中二者渗透压为 33.320=53.3mOsm。每升的渗透压是 533mOsm/L 6.9 20%脂肪注射液的计算方法：渗透压值.20%脂肪液渗透压值是 258315mOsm/L(实用新生儿学 50 页)。输注总
15、量；每天每公斤 1 克（10 卡） 。每天每公斤 5 毫升。 3 公斤需 15 毫升。每天每公斤 2 克（20 卡） 。每天每公斤 10 毫升。3 公斤需要 30 毫升。5渗透压计算：20%脂肪液渗透压值 258315mOsm/L,取中间值 286mOsm/L。15 毫升 20%脂肪液的渗透压值是 2860.015=4.3mOsm。30 毫升 20%脂肪液的渗透压值是2860.03 = 8.6mOsm 6.10 用赵时敏方法计算下列液体的滲透压值:10%葡萄糖液 38 毫升、50%葡萄糖液 12毫升、5%氨基酸 40 毫升、20%脂肪 10 毫升。10 %葡萄糖渗透压 500 mOsm/l,
16、38ml 10 %GS=(5000.038)=19mOsm。50%葡萄糖液渗透压 5050=250mOsm/L, 12ml 50%GS=(25000.012)=30mOsm。40 毫升 5%氨基酸液渗透压值是 20mOs。10 毫升 20%脂肪液渗透压值是(3000.01)=3.0mOsm。100 毫升液体渗透压值是(1930203.0)=72.0 （720mOsm/L） 。周围静脉营养时最大的溶液渗透压为 800900mmo/L（魏克伦，早产儿静脉营养支持疗法，魏克伦、陈克正主编，新生儿临床手册，1998；29） 。上述液体每 100 毫升含葡萄糖 9.8 克、蛋白质 2 克、脂肪 2 克。
17、热卡值为（49.8）(24)( 210)=39.2820=67.2611 生理所需无机盐钠、钾的供给：钠、钾的生理需要量为每日每公斤 23 毫分子（钠）与 2 毫分子（钾） 。0.9%氯化钠溶液的渗透压值 1542=308mOsm/L。每天每公斤供钠 2mmol 即每天每公斤补充生理盐水 13 毫升。13 毫升含渗透压值是3080.013=4mOsm。每天每公斤补钾 2mmol 即每天每公斤补充 10%氯化钾液 1.5ml。1.5毫升渗透压值=(1333 X 0.0015 X 2)=4mOsm。612 计算下列液体的热卡、输糖速度、渗透压:生理盐水 13 毫升, 10%氯化钾 1.5 毫升,
18、5%氨基酸 20 毫升, 20%脂肪 10 毫升 10%葡萄糖液 40 毫升、50%葡萄糖液 15 毫升。上述液体每 100 毫升含葡萄糖 11.5 克、蛋白质 1 克、脂肪 2 克。热卡值为（411.5） (14) (210)=46420=70 卡（ 7 卡/毫升） 。输糖速度(以 4ml/kg.hr 计算):(11500 X 0.04)/60=7.7mg/kg.min。渗透压值计算；50%葡萄糖15 毫升=(2500 X 0.015)=37.5mOsm。10%葡萄糖 40 毫升=(500 X 0.04)=20mOsm。20%脂肪 20 毫升=(286 X 0.02)=6mOsm。5%氨基酸
19、液体 20 毫升=(500 X 0.02)=10mOsm。生理盐水 13 毫升=(308 X 0.013)=4mOsm。10%氯化钾 1.5 毫升=(1333 X 0.0015 X 2)=4mOsm 。100 毫升含渗透压(37.52061044)=81.5(815mOsm/L) 613 在 1000 毫升含 800 卡的静脉营养液的配置：含葡萄糖 100 克(400 卡)。含 20%脂肪 150 毫升,30 克脂肪(300 卡)。含 5%氨基酸 400 毫升,20 克氨基酸(80 卡)。含生理盐水 130 毫升(20mmol Na +),10%氯化钾 15 毫升(20mmol K +) 。1
20、00015040013015 = 305 毫升。50%葡萄糖 175 毫升(87.5 克)+10%葡萄糖125 毫升(12.5 克)。87.512.5 =100。渗透压计算方法:葡萄糖为 500mOsm，脂肪液6为 2860.15=43mOsm，5%氨基酸 400 为 10050.4=200mOsm，生理盐水与氯化钾为4040=80mOsm。1000 毫升液体中的渗透压为 5004320080 = 823mOsm。补糖速度为 4ml/kg/hr,400mg/kg.hr=6.6mg/kg/min。7 我院新生儿病房新生儿胃肠道外营养（静脉营养）常规(讨论稿)7.1 适应证:7.1.1 全胃肠道外
21、营养（total parenteral nutrition,TPN ）：极低体重儿无法经胃肠道喂养，坏死性小肠结肠炎，胃肠手术前后。7.1.2 部分胃肠道外营养（partial parenteral nutrition,PPN）静脉营养：:新生儿经口喂养不足的部分从静脉内给以。7.2 禁忌证:7.2.1 严重败血症，坏死性小肠结肠炎等应在用抗生素使病情稳定后使用。7.2.2 脱水及代谢性酸中毒时应在纠正后使用。7.2.3 循环衰竭,肝肾功能不全,BUN12.9mmol/L 时不使用。7.2.4 下列情况不用中性脂肪乳;严重缺氧,血胆红素171-205mmol/L,血小板低者。7.3 方法:7.
22、3.1 配制:护士在无菌操作台中先将葡萄糖与氨基酸液混合,之后缓慢加入脂肪乳,混合后用输液泵 24 小时匀速输入。各种输液用具每日更换。7.3.2 途径:7.3.2.1 周围静脉;22-24 号头皮针或套管针（留置针）穿刺周围静脉，葡萄糖浓度不超过12.5%。7.3.2.2 中心静脉;经周围静脉穿刺,送细硅胶管进入腔静脉后,检查导管位置后固定。7.4.监护与调整:7.4.1 体格检测:体重;1 次/日,身长,头围;1 次/周。如能提供 110-140kcal/kg 热卡，新生儿每天体重增加约 10-15g/kg.d。7.4.2 生化检测:血糖,血气(2 次/日)。血电电解质,乳糜血清，尿素氮
23、(1 次/日)至 TPN 达全量后改每周一次。肝功能，前白蛋白，白蛋白，镁磷硷性磷酸酶，胆红素等每周一次。7.4.3 糖代谢: 血糖增高,尿糖阳性时注意是否用 IVIG,激素,合并感染及胃肠道外营养输注速度。极低出生体重儿（VLBW）生后头 10 天用胃肠道外营养易出现高血糖。蛋白供应超过 2.5g/kg.d 时可出现血尿素氮及血氨高,代谢性酸中毒。7.5 胃肠道外营养的合并症：代谢性 导管损伤 感染7高血糖及低血糖 气胸,血胸 注射部位高血氨 纵隔积气 营养液配制问题肾前性氮质血症 锁骨下动静脉损伤,血肿 导管引起必需脂肪酸缺乏 动静脉瘘微量元素缺乏 气栓,导管血栓,导管移位高甘油三酯血症
24、胸导管损伤胆汁淤积综合症 心脏填塞肝功能异常 臂丛,膈神经损伤电解质紊乱 颈动脉损伤代谢性酸中毒 上腔静脉综合征、肺栓塞7.6 早产儿胃肠道外营养策略：7.6.1 早期提供胃肠道外营养可以减少生后体重丢失,减少代谢合并症、吸入性肺炎、坏死性小肠结肠炎，缩短住院时间。7.6.2 48 小时内给氨基酸7.6.3 72 小时内给脂肪,加中、长链甘油三酯。7.6.4 2-7 天开始给以少量经口喂养,以减少胃肠道外营养时间、高胆红素血症及胆汁淤积等。7.7 新生儿不同日龄液体需要量 （ml/kg.d）日龄 25001 100 80 60 402 120 100 80 603-7 140 120 100
25、80-10014 150-200 150-200 150-200 1507.8 热卡需要量:如在中心环境,短期应用胃肠道外营养,提供 50-60kcal/kg.d 即可。但如需一周以上,应提供生长所需热卡。机体每生长 1g 新组织需 5kcal。如要每天增长10-15g/kg,需另加 50-75kcal/kg.d，100-120kcal/kg.d。早产儿接受非蛋白热卡达50kcal/kg.d 时与此同时供给蛋白质 2.5g/kg.d ,即可保持氮正平衡。早产儿在非蛋8白热卡大于 70kcal/kg.d，蛋白质 2.7-3.5g/kg.d 可达宫内生长速度。7.9 糖的需要量: 葡萄糖的剂量:开
26、 始 用 量 每日增加 第二周用量供糖量g/kg.d输液泵速度ml/kg.h输糖速度mg/kg.ming/kg+mg/kg.ming/kg.d mg/kg.min足月儿8-12 12.5GS;2.0-2.9 6-8 2.0+1.4mg/kg.min18-20 12-14早产儿6-8 10%GS:2.5-3.6 4-6 2.0+1.4mg/kg.min16-18 11-13早产儿易发生高血糖（125mg/dl） 。处理高血糖主要靠调整输糖速度。如用4mg/kg.min 是仍有高血糖，可慎用胰岛素 0.01-0.05 单位/kg.h。7.10 静脉内供给氨基酸液:7.10.1:葡萄糖供热量大于 5
27、0kcal/kg.d(12g/kg.d,9mg/kg.min)时开始用氨基酸。7.10.2 用法与用量:生后 48 小时内开始。体重 开始剂量 每天增加 同时给非蛋白热卡最大剂量1000g0.5-1.0g/kg.d 0.25-0.5g/kg.d 50kal/kg.d 1000g1.0g/kg.d 1g/kg.d 70-90kcal/kg.d 1000g 1.0g/kg.d 1g/kg.d 3g/kg.d7.11.3 副作用:增加核黄疸的危险,TSB10mg/dl 时脂肪乳1g/kg.d。增加感染机会。影响肺弥散功能。7.11.4 监测:肉眼观察血浆混浊度。每周检测甘油三酯值1.7mmol/L(150mg/dl),过高应9减量或停用。
