1、关键词】 有机磷中毒；阿托品化；剂量抢救重度有机磷农药中毒洗胃是前提，同时及早、足量、正确使用抗胆碱药阿托品是抢救成功的关键，一般使用原则为早期足量、快速、反复和连续用药，尽快达到阿托品化，一般在6h 达到阿托品化，效果显著，超过24h 则预后较差。迅速达到阿托品化的剂量个体差异大，一般教科书首剂用量普遍偏小。因此不能机械照书用药，且用药过程中应严密观察各项体征变化，随时调整剂量。阿托品起始剂量的选择1：510mg （5min 1次） 。根据以下各种体征变化调整剂量，但需遵循“相对固定” 的原则，阿托品化前为第一个“ 相对固定 ”，即固定时间调整剂量：如10mg/5min，静推2 3次后改为5
2、mg/5min，数次后可再改为 3mg/5min，直至出现阿托品化。阿托品化前需监测的主要体征：（1）对刺激的反应程度：重度有机磷农药中毒患者呈昏迷状态，阿托品用量稍大即出现更深的昏迷，极易被误认为阿托品不足而加量推注。如果推注阿托品后患者对刺激（用棉签划足底）的反应逐渐增强，且出现持续性烦躁，伴面部潮红，呼吸增快，皮肤温度升高，提示出现阿托品化，剂量可做相应调整（但减量勿过快） ，但若应用同样剂量患者对刺激的反应由强变弱甚至无反应时，则提示阿托品可能过量2 。这时需减量观察，否则可造成不可逆的后果。 （2）呼吸的变化：应用阿托品的过程中患者呼吸平稳，并逐渐加快，呼吸道分泌物减少，面色紫绀减轻
3、或消失；指（趾）端青紫缓解，血氧饱和度升高，提示阿托品足量，如果呼吸一度好转又变浅慢、困难，甚至暂停或停止，面部呈灰暗色，则提示阿托品不足，应立即加量。 （3）皮肤温度及汗液：阿托品应用数次后汗液分泌减少，皮肤渐干燥，皮温渐长高，且以躯干部、手足端皮温升高较可靠，提高阿托品剂量合适。若颈后、腋下有轻度潮湿并不代表阿托品不足，切勿因此增加剂量。 （4）瞳孔、心率：应用阿托品后在短时间内即出现瞳孔扩大，心率加快（超过120次/min） 。在继续应用的过程中仍将保持此种状态。不会因量不足而致瞳孔缩小和（或）心率减慢。因此此两项已不能反映阿托品是否足量。阿托品维持量的选择：患者达“阿托品化”后阿托品要
4、及时减量，减量亦遵循“相对固定”的原则，阿托品化后为第二个“相对固定”，即固定剂量调整时间：如阿托品化时阿托品为1mg/10min 应用，可渐改为 1mg/20min，1mg/30min，1mg/60min至停。“阿托品化” 后如何根据体征变化调整阿托品剂量：（1）不可靠的体征变化：A 瞳孔：初用阿托品时反应敏感，继续应用的过程中阿托品的增、减已不能使瞳孔相应扩大或缩小，因此不能以“瞳孔大” 表示阿托品足量。B 心率：心率增快亦为阿托品治疗有效的早期指标，在阿托品减量过程中心率减慢仅提示阿托品剂量减小，并不代表阿托品不足。C 出汗：皮肤干燥、潮红为达“阿托品化”的指标之一，但在某些患者颈后、腋
5、下始终存在潮湿感，因此不能仅凭“有汗” 误认为阿托品不足而盲目加量。 （2）可靠的体征变化：A 烦躁状态，若出现易激惹、狂躁、谵妄以及不能自控的行为（如抓空、起床、离开病室）则提示阿托品过量3 ，此时应及时减量，否则可发生意外或后遗症，如四肢肌张力增高、皮肤磨损、骨折、甚至跳楼。B 皮肤：应用阿托品的过程中皮肤始终保持干燥、皮温温暖，但若出现体温急剧升高38.5 ，伴明显的面部潮红、发烫、呼吸增快，则提示阿托品应即刻减量。C 腹胀：阿托品可抑制肠蠕动，使患者呈现腹胀状态，如若出现高度腹胀、不通气，提示阿托品过量，应及时减量，并应采取相应措施，如胃肠减压、肛管排气等，否则可致肠麻痹、肠坏死、中毒
6、性休克、急性呼衰、心衰等危及生命。讨论：在抢救重度有机磷中毒中，静脉应用阿托品应遵循“相对固定”的原则，每次给药后需密切观察体征，努力达到个体化4 ，以防阿托品的不足或过量，尤其过大剂量时，可抑制中毒患者的膈肌运动和呼吸功能，也可以抑制胆碱酯酶的活性，使胆碱能神经末梢释放乙酰胆碱，从而加重有机磷农药中毒的表现。基层医院缺乏血药浓度监测技术，解毒剂不足或过量完全依据临床经验来判断，而上述一系列体征的微妙变化正是调整用药剂量的根据，因此能挽回许多生命，避免许多纠纷与矛盾。【参考文献】1 陈洪云，孙亚丽，刘玲.重度急性有机磷农药中毒抢救成功 12例临床分析.中国危重病急救医学,2005,17（6 ）
7、:334.2 周玉淑.临床选择常用解毒剂和辅佐治疗中应注意的问题. 中国医刊，2004，39（2）：5-6.3 岳峰.换血疗法治疗重度有机磷农药中毒体会. 中国中西医结合急救杂志，2000，7：37.4 杨国良,张卉美.有机磷农药中毒致呼吸衰竭的分型治疗.中国危重病急救医学，2004，6（616）：367.（编辑：邓 锋）订阅登记：王晓静 张延春（山东省寿光市上口医院 山东寿光 262732）【中图分类号】R595.4【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2012）21-0262-01急性有机磷农药中毒（AOPP）其死亡率在急诊医学领域仍居前位，阿托品是重要的拮抗药物。现将我院自1
8、996年月2011年月所收治的756 例，经口有机磷中毒患者，应用阿托品情况分析报告如下。1 对象与方法1.1对象 756例 AOPP 患者中男203倒女553例，年龄13 77岁 平均33.6岁。均为口服中毒，服毒剂量5500ml 。根据症状体征和全血胆碱酯酶测定结果（纸片法）参照职业性急性有机磷农药中毒诊断及处理原则 进行病情分级其中轻度中毒168例，中度中毒474 例，重度中毒114例。1.2方法 全部患者人院后立即洗胃及导泻,应用阿托品，胆碱酯酶复能剂并结合综合治疗。1.3 统计学处理 计量资料结果以 x-s 表示，采用 t 检验。2 结果2.1 阿托品化时间及阿托品用量，我们结果显示
9、中度中毒阿托品化时间为（4.8 0.4）。而重度中毒为（5.60.6 ），两组差异非常显著(0.01 ） 。中度中毒阿托品用量为（117.438.3 ）mg，重度中毒阿托品用量为（476.5162.5）g，两组差异非常显著（0.001） 。2.2 死亡原因分析 中度中毒组呼吸衰竭死亡21人，循环衰竭死亡12，反跳死亡2人，阿托品中毒死亡2 人；重度中毒组呼吸衰竭23人，循环衰竭死亡14人，反跳死亡3人，阿托品中毒死亡3人，两组差异显著（0.01） 。 2.3 入院胆碱酯酶对比 死亡80人，胆碱酯酶平均值为（16.70.3 ） 而生存者胆碱酯酶平均值为（17.2 0.4）两者无明显差异（0.05
10、） 。 急性有机磷中毒阿托品化时间与预后关系的临床分析 2.4 将中重度患者 588 例，接阿托品化时间先后组，观察各时段的死亡人数，见附表。附表 各时段（h） 阿托品化的人数及死亡数组别 12中度中毒 119（0） 165（5） 128（11） 59（19） 3（2）重度中毒 15（2） 24（6） 32（12） 38（19） 5（5）注（）内为死亡人数。以中度中毒与重度中毒对照可以看出胆碱酯酪的高低对死亡率的影响远不及阿托品化时间对死亡的影响。阿托品化时间愈晚，病死率愈高，尤其 4-6后阿托品化病死率明显升高（0.005） 。3 讨论患者应用阿托品的原则是早期、足量、反复、持续，但目前在抢
11、救中存在两种倾向，一种认为盲目大剂量使用阿托品剂量越大，病死率越高，另一种认为早期阿托品量不足，会加重病情甚至病情好转后出现反跳。我们研究发现，在彻底洗胃合理应用胆碱酯酶复能剂的前提下，阿托品化时间愈早，死亡率愈低，而 4内达阿托品化可明显降低死亡率(0.005） ，一旦超过6，死亡率明显升高，而与胆碱酯酶的高低无明显关系。鉴于此一旦确诊，轻度中毒给予阿托品 1-2， 20min1 次，中度中毒 510iv，10-15min 次，重度中毒 1030mg，510min次，使快速阿托品化。快速阿托品化不但使毒蕈碱样症状消失快且以后阿托品重复用药的次数和总量也相对减少。有人担心快速阿托品化会致阿托品
12、中毒，我们实践证明即使出现阿托品过量只要140 次min ，38.5，谵妄躁动不明显通过调整阿托品量，约 1/21后，病人症状能缓解。当然，阿托品应用要求个体化，所有病人抢救都是在心电监护下进行的，在、基本稳定的情况下，以维持在 115140 次i为增减阿托品的指标，收到了良好的治疗效果。参 考 文 献1中华人民共和国卫生部职业性急性有机磷农药中毒的诊断标准及处理原则见：丁钨，倪为民，主编职业病中毒物理损伤棼断手册M上海：上海医科大学出版社， 1994：441-443.2柯蕾高人焘.急性有机磷农药中毒 316 倒临床分析J.中华内科杂志，1999，38（2）：97.3程远友.有机磷农药中毒阿托品的临床应用J. 中级医刊， 1995，30（7）：396-397.
