1、12015 年新农合相关政策一、基金筹集1.2015 年新农合筹资标准由 2014 年的年人均 390 元提高到年人均 450 元，其中参合农民个人缴费标准由年人均 70 元提高到年人均 90 元。2.农村五保户、低保户、独生子女和计生纯二女户、残疾人等个人合作医疗统筹金，由县民政、计生、残联等部门代缴，享受补助的农村五保户、低保户、独生子女和计生纯二女户、残疾人享受与其他参合农民同等待遇，社会三无人员由民政部门代缴。二、住院补偿1.镇卫生院住院起付线为 100 元，报销比例为 80%；县级（二级）定点医院（包括驻宾阳的市属二级医院）住院报销起付线为 500元，报销比例为 60%；县级以上（三
2、级）、区外新农合定点医院或非盈利性医院住院报销起付线为 800 元，报销比例为 40%。2.在镇卫生院住院分娩定额补助 500 元/例；在县级及以上定点医疗机构顺产分娩定额补助 900 元/例。剖腹产、高危妊娠或合并其它严重疾病需要同时住院治疗的，按各级住院报销起付线、报销比例、封顶线规定执行。3.使用基本药物目录的药品及中医药、民族医药诊疗项目（不包括中成药）的费用，报销比例在原基础上提高 10 个百分点。4.儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病（慢性肾脏病第 5 期，包括门诊治疗）、耐多药肺结核（包括结核病的门诊治疗）、艾滋病机会性感染、重度听障儿童人工
3、耳蜗植入、血友病（包括门诊治疗）、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1 型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗2死、结肠癌、直肠癌、儿 童 苯 丙 酮 尿 症 、尿 道 下 裂 、肝 癌 、鼻 咽 癌 、人感染禽流感等纳入重大疾病保障范围的病种，回当地报销的比例为 70%（需先自费，再执发票等相关材料回当地报销），在我院直报的比例为 60%，封顶线达 15 万元。5.住院报销计算公式如下：报销金额（住院总医药费起付 线- 非基本用药目录的药品费- 未纳入 报销范围的检查治疗材料费用）报销比例6.住院报销封顶线为每人每年 6 万元。7.因交通、工伤事故（包括自驾车受伤）未获得责任方赔偿，
4、无明确责任主体的意外伤害等情形，因无辜受到非法伤害，经公安部门认定超过三个月无法找到责任主体或者责任人，或经法院证明责任人无赔偿能力的，所发生的医药费用按同级医院住院报销比例的 50%给予报销。8.属下列情形之一的，不予补偿。（1）.报销手续不全或不符合财务制度规定的；（2）.未经批准转诊到县级以上及区外的医疗机构发生的医药费用。特殊情况未经书面批准转诊的由个人提出申请，村（居）委会提供证明，经县新农合管理中心审查后认为不属于擅自转诊和病情确实需要转诊的可给予报销，但住院报销比例下调 5；（3）.酗酒、打架（含夫妻打架）、斗殴、吸毒、服毒、自杀、自伤、自残患者的医药费用；（4）.近视矫正术、气
5、功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法等费用；（5）.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术（包括倒睫、眼睑下垂、多指（趾）等矫正）等非疾病治疗项目费用；（6）.假肢、义齿、义眼、眼镜、助听器等器具费用；3（7）各种减肥、增胖、增效项目费用；（8）各种自用保健、按摩、推拿治疗器械费用；（9）. 各类器官、组织移植的器官源和组织源，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用；（10）. 在国外和港、澳、台地区发生的医疗费用（11）.在非定点医疗机构就医；（12）.院外会诊、出诊、自请特护、急救车、空调、陪护等服务项目费用；（13）.人流、引产所发生的医药费用（经计生部门批准的除
6、外）；（14）.应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；（15）.各种不育(孕) 、性功能障碍、研究性、临床验证性等的诊疗项目；（16）.用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用；（17）.未经卫生行政部门批准或备案，或者未经物价部门核准收费价格，擅自开展的治疗项目,以及超过物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用。三、门诊慢性病补偿参合农民患高血压（中度以上）、糖尿病、冠心病、慢性肾炎（肾病综合症、尿毒症）、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、甲亢、类风湿、系统性红斑狼疮、脑瘫、心脏病并发心功能不全、强直性脊柱炎、重症肌无力、脑出血及脑梗塞恢复期、脑梗塞后遗症、慢性阻塞性肺气肿及肺心病
7、、癫痫、肝硬化失代偿、慢性活动性肝炎、丙肝、血友病、结核病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、重症帕金森氏病、重症精神病、恶性肿瘤放疗等慢性非传染性疾病等慢性病门诊报销不设起付线，门诊医药费用按同级住院报销比例报销，补偿标4准为 1200 元/人/年；经县疾控中心诊断为肺结核患者门诊补偿封顶线为 1500 元/人/年；新增加的病种及其诊疗规范和补偿标准由县卫生局根据具体情况制定四、大病救助1.大病救助的标准参加新型农村合作医疗者一年内住院医药费用累计超过 5 万元的，可以申请大病救助。大病救助补偿标准如下：总费用在 5000160000 元的按每人 3000 元给予补偿，总费用在 6000170
8、000 元的按 6000 元给予补偿，其它依此类推，总费用每增加 10000 元大病救助金额提高 3000 元，封顶线为每人每年40000 元。2.大病救助申请和审批达到大病救助条件的，可于当年 10 月 1 日至次年 3 月 31 日前（以受理日期为准）向县新农合管理中心提出大病救助申请，未到期或超过规定日期均不予受理。申请人应提供以下材料：书面申请报告、村（居）委会证明，合作医疗证、身份证（户口簿）复印件、疾病证明书复印件、住院发票复印件等。五、有关管理规定1. 实行转诊审批制度。因病情需要转诊到县级以上及县外治疗的，必须由县级定点医疗机构出具证明，经县新农合管理中心批准后才能转到县外住院
9、治疗；参合农民凡因探亲、访友、外出务工等原因离开本县辖区在异地住院治疗的，入院前应先用电话告知县新农合管理中心，经同意后方可在异地新农合定点医疗机构或政府举办的非营利性的医疗机构住院治疗，并在入院后一周内（不含休息日）持所住医院疾病证明、村（居）委会证明到县新农合管理5中心办理书面审批手续。2.参合农村居民不得弄虚作假套取新农合基金，一旦发现除追回被套取的资金外，还取消其整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。3.参合农村居民不得将新农合证（卡）转借给其他人使用，发现转借新农合证（卡）导致新农合基金被套取的，由转借新农合证（卡）者负责追回被套取的资金，并取消借证者整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。4.套取、骗取新农合补偿基金，涉嫌违法的，移交司法机关处理。宾阳县中医医院医保科（宣）二零一五年三月
