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分享赚钱 收藏 举报 版权申诉 / 50

类型全国妇幼卫生调查制度.doc

  • 上传人:j35w19
  • 文档编号:7804052
  • 上传时间:2019-05-26
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    全国妇幼卫生调查制度.doc
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    1、全国妇幼卫生调查制度中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制 定中华人民共和国国家统计局批准2012 年 12 月2本报表制度根据中华人民共和国统计法的有关规定执行中华人民共和国统计法第七条规定:国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象,必须依照本法和国家有关规定,真实、准确、完整、及 时地提供 统计调查所需的资料,不得提供不真实或者不完整的统计资料,不得迟报、拒报统计资料。中华人民共和国统计法第九条规定:统计机构和统计人员对在统计工作中知悉的国家秘密、商业秘密和个人信息,应当予以保密。3目 录一、总说明 1二、报表目录 2三、调查表式(一)孕产妇保健和健康情况年报

    2、表 (卫统 41 表) 3(二)七岁以下儿童保健和健康情况年报表(卫统 42 表) 5(三)非户籍儿童与孕产妇健康状况年报表 (卫统 43 表) 6(四)妇女常见病筛查情况年报表 (卫统 44 表) 7(五)计划生育技术服务数量和质量情况年报表 (卫统 45 表) 8(六)婚前保健情况年报表 (卫统 46 表) 9(七)出生医学信息报告卡(卫统 47 表) 10(八)孕产妇死亡报告卡(卫统 48 表)11(九)监测点活产数和孕产妇死亡季报表(卫统 48-1 表) 13(十)儿童死亡报告卡(卫统 49 表) 14(十一) 5 岁以下儿童死亡监测表(卫统 49-1 表) 16(十二)医疗机构出生缺

    3、陷儿登记卡(卫统 50 表) 17(十三)围产儿数季报表(卫统 50-1 表) 18(十四) 居委会(村)出生缺陷儿登记表(卫统 51 表) 19(十五)出生情况及婴儿随访登记表(卫统 51-1 表) 20四、主要指标解释及填表说明 21五、附录 (一)统计标准 30(二)年报表指标计算公式 421一、总 说 明(一)调查目的了解妇幼保健工作、孕产妇和儿童健康等情况,为制定妇女和儿童保健政策和规划提供依据。(二)统计对象和范围1.妇幼保健工作情况:各省(区、市)辖区内妇女、孕产妇和儿童。2.出生医学信息:活产。3.孕产妇和 5 岁以下儿童死亡及其原因:336 个妇幼卫生监测县区。4.出生缺陷:

    4、出生缺陷监测医院及出生缺陷人群监测县区。(三)主要内容孕产妇与儿童保健和健康、婚前保健、妇女常见病筛查、计划生育技术服务、出生医学信息、孕产妇和 5 岁以下儿童死亡及出生缺陷监测工作情况。(四)报送方式、报告期及调查方法1.妇幼保健工作情况(卫统 40 表-卫统 45 表):县区级妇幼保健机构收集辖区内医疗机构和社区相关数据后汇总逐级上报,省级机构于当年 12 月 25 日前通过电子邮件和保密途径上报卫生部。报告期为年报,统计起止时间为前一年 10 月 1 日至本年度 9 月 30 日。调查方法为全面调查。2.出生医学信息报告卡(卫统 46 表)卫统 46 表实行季报,季报时间:每年 2 月

    5、28 日前上报上年第 4 季度出生医学信息库,5 月28 日前上报本年第 1 季度出生医学信息库,8 月 28 日前上报本年第 2 季度出生医学信息库,10月 31 日前上报本年第 3 季度出生医学信息库。3.孕产妇和 5 岁以下儿童死亡及其原因、出生缺陷(卫统 47 表-卫统 50 表):336 个妇幼卫生监测县区及 64 个出生缺陷人群监测县区收集辖区内孕产妇、儿童死亡及出生缺陷报告卡后通过妇幼监测信息系统网络直报,调查方法为抽样调查。(1)卫统 47 表至卫统 49 表实行季报、年报。季报时间:县区级妇幼保健机构每年 2 月 28日网络直报上年第 4 季度报表,5 月 28 日直报本年第

    6、 1 季度报表,8 月 28 日直报本年第 2 季度报表,10 月 31 日前直报第 3 季度报表和年报表。年报统计起止时间为前一年 10 月 1 日至本年度 9 月 30 日。省级机构于当年 12 月 10 日前完成年度监测资料的报告和审核。(2)卫统 50 表和卫统 50-1 表实行月报,乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区内出生数网络直报。4.填表要求:(1)所有项目不得空缺。没有开展工作的项目填“-2”,开展工作但没有收集数据的项目填“-1”。(2)数据来源:有关妇幼保健服务和健康状况数据主要来源于保健服务记录,人口数主要来源于社区或人口、统计等相关部门登记记录。2二、报 表 目 录

    7、表号 表名 报告期别 填报范围 报送单位 报送日期 及方式卫统 41 表 孕产妇保健和健康情况年报表 年报 全国所有区县 县区级妇幼保健机构 当 年 12月 25日 前 电子邮件上报卫统 42 表 七岁以下儿童保健和健康情况年报表 年报 全国所有区县 县区级妇幼保健机构 同上卫统 43 表 非户籍儿童与孕产妇健康状况年报表 年报 全国所有区县 县区级妇幼保健机构 同上卫统 44 表 妇女常见病筛查情况年报表 年报 所有开展妇女常见病筛查的医疗保健机构 县区级妇幼保健机构 同上卫统 45 表 计划生育技术服务数量和质量情况年报表 年报 所有开展计划生育技术服务工作的机构 县区级妇幼保健机构 当

    8、年 12月 25日 前 电 子 邮 件 上 报卫统 46 表 婚前保健情况年报表 年报 所有开展婚前保健工作的机构 县区级妇幼保健机构 当 年 12月 25日 前 电子邮件上报卫统 47 表 出生医学信息报告卡 季报 试点省、自治区、直辖市 试点省级卫生行政部门 季后第 2 个月内上报卫统 48 表 孕产妇死亡报告卡 半年报 336 个妇幼卫生监测县区 县区级妇幼保健机构 县区级评审后网络报告卫统 48 表-1 监测点活产数和孕产妇死亡季报表 季报/年报 336 个妇幼卫生监测县区 县区级妇幼保健机构 季后第 2 个月内网络报告卫统 49 表 儿童死亡报告卡 年报 336 个妇幼卫生监测县区

    9、县区级妇幼保健机构 每年 10 月 31 日前网络报告卫统 49 表-1 5 岁以下儿童死亡监测表 季报/年报 336 个妇幼卫生监测县区 县区级妇幼保健机构 季后第 2 个月内网络报告卫统 50 表 医疗机构出生缺陷儿登记卡 季报 336 个妇幼卫生监测县区 医疗、妇幼保健机构 同上卫统 50 表-1 围产儿数季报表 季报/年报 336 个妇幼卫生监测县区 医疗、妇幼保健机构 同上卫统 51 表 居委会(村)出生缺陷儿登记表 月报 64 个出生缺陷人群监测县区 乡镇卫生院、社区卫生服务机构 次月底前网络直报卫统 51 表-1 出生情况及婴儿随访登记表 月报 64 个出生缺陷人群监测县区 乡镇

    10、卫生院、社区卫生服务机构 同上3三、调查表式(一)孕产妇保健和健康情况年报表20 年省(自治区、直辖市) 市(地、州) 县(市、区)行政区划代码: 指标名称 序号 计量单位 数量一、活产数 - -其中: 男 11 人女 12 人性别不明 13 人二、产妇数 - -其中: 非农业户籍 21 人农业户籍 22 人三、孕产妇保健管理情况 - -产妇建卡人数 31 人产妇产前检查人数 32 人产妇产前检查 5 次及以上人数 33 人产妇孕早期产前检查人数 34 人产妇孕产期血红蛋白检测人数 35 人产妇孕产期贫血人数 36 人其中:中重度贫血人数 37 人产妇艾滋病病毒检测人数 38 人孕产妇艾滋病病

    11、毒感染人数 39 人产妇梅毒检测人数 310 人产妇梅毒感染人数 311 人产妇乙肝表面抗原检测人数 312 人产妇乙肝表面抗原阳性人数 313 人孕产妇产前筛查人数 314 人孕产妇产前筛查高危人数 315 人孕产妇产前诊断人数 316 人孕产妇产前诊断确诊人数 317 人产妇产后访视人数 318 人产妇系统管理人数 319 人四、接生情况 - -住院分娩活产数 41 人表 号:卫统 41 表制定机关:卫生部批准机关:国家统计局批准文号:国统制2012184 号有效期至:2014 年 12 月4剖宫产活产数 42 人非住院分娩中新法接生活产数 43 人五、孕产妇高危管理 - -高危产妇人数

    12、51 人高危产妇管理人数 52 人高危产妇住院分娩人数 53 人六、孕产妇死亡情况 - -孕产妇死亡人数 61 人其中:孕产妇产科出血死亡人数 611 人孕产妇妊娠高血压疾病死亡人数 612 人孕产妇内科合并症死亡人数 614 人孕产妇羊水栓塞死亡人数 615 人孕产妇其它原因死亡人数 616 人七、围产儿情况 - -低出生体重儿数 71 人巨大儿数 72 人死胎死产数 73 人早期新生儿死亡数 74 人其中:男 741 人女 742 人性别不明 743 人单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期: 年 月 日填报说明:1.本表由县区级妇幼保健机构负责收集上报。2.统计范围为本省(自治区、

    13、直辖市)户籍孕产妇。3.本表为年报,报送时间为当年 12 月 25 日前,以电子邮件方式上报。5(二)七岁以下儿童保健和健康情况年报表20 年 省(自治区、直辖市) 市(地、州) 县(市、区)行政区划代码: 指标名称 序号 计量单位 数量一、儿童数 - -7 岁以下儿童数 11 人5 岁以下儿童数 12 人3 岁以下儿童数 13 人二、5 岁以下儿童死亡情况 - -5 岁以下儿童死亡数 21 人其中:男 211 人女 212 人性别不明 213 人婴儿死亡数 22 人其中:男 221 人女 222 人性别不明 223 人新生儿死亡数 23 人其中:男 231 人女 232 人性别不明 233

    14、人三、6 个月内婴儿母乳喂养情况 - -母乳喂养调查人数 31 人母乳喂养人数 32 人纯母乳喂养人数 33 人四、7 岁以下儿童保健服务 - -新生儿访视人数 41 人新生儿苯丙酮尿症筛查人数 42 人新生儿甲状腺功能减低症筛查人数 43 人新生儿听力筛查人数 44 人7 岁以下儿童保健管理人数 45 人3 岁以下儿童系统管理人数 46 人五、5 岁以下儿童营养评价 - -身高(长)体重检查人数 51 人低体重人数 52 人生长迟缓人数 53 人超重人数 54 人肥胖人数 55 人血红蛋白检测人数 56 人贫血患病人数 57 人其中:中重度贫血患病人数 58 人单位负责人: 填表人: 联系电

    15、话: 报出日期: 年 月 日填报说明:1.本表由县区级妇幼保健机构负责收集上报。2.统计范围为本省(自治区、直辖市)户籍 7 岁以下儿童。3.本表为年报,报送时间为当年 12 月 25 日前,以电子邮件方式上报。表 号:卫统 42 表制定机关:卫生部批准机关:国家统计局批准文号:国统制2012184 号有效期至:2014 年 12 月6(三)非户籍儿童与孕产妇健康状况年报表20 年省(自治区、直辖市) 市(地、州) 县(市、区)行政区划代码: 指标名称 序号 计量单位 数量一、活产数 - -其中:男 11 人女 12 人性别不明 13 人二、5 岁以下儿童死亡数 - -其中:男 21 人女 2

    16、2 人性别不明 23 人三、婴儿死亡数 - -其中:男 31 人女 32 人性别不明 33 人四、新生儿死亡数 - -其中:男 41 人女 42 人性别不明 43 人五、早期新生儿死亡数 - -其中:男 51 人女 52 人性别不明 53 人六、孕产妇死亡数 61 人七、死胎死产数 71 人单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期: 年 月 日填报说明:1.本表由县区级妇幼保健机构负责收集上报。2.统计范围为非本省(自治区、直辖市)户籍孕产妇和儿童。3.本表为年报,报送时间为当年 12 月 25 日前,以电子邮件方式上报。表 号:卫统 43 表制定机关:卫生部批准机关:国家统计局批准文号:

    17、国统制2012184 号有效期至:2014 年 12 月7(四)妇女常见病筛查情况年报表 20 年 省(自治区、直辖市) 市(地、州) 县(市、区)行政区划代码: 指标名称 序号 计量单位 数量一、妇女常见病筛查覆盖情况 - -2064 岁妇女人数 11 人应查人数 111 人实查人数 12 人宫颈癌筛查人数 121 人乳腺癌筛查人数 122 人二、妇女常见病患病情况 - -妇女常见病患病总人数 21 人其中: 阴道炎患病人数 211 人宫颈炎患病人数 212 人尖锐湿疣患病人数 213 人子宫肌瘤患病人数 214 人宫颈癌患病人数 215 人乳腺癌患病人数 216 人卵巢癌患病人数 217

    18、人单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期: 年 月 日填报说明:1.本表由县区级妇幼保健机构负责收集上报。2.统计范围为本省(自治区、直辖市)户籍人口中 2064 岁妇女。3.本表为年报,报送时间为当年 12 月 25 日前,以电子邮件方式上报。表 号:卫统 44 表制定机关:卫生部批准机关:国家统计局批准文号:国统制2012184 号有效期至:2014 年 12 月8(五)计划生育技术服务数量和质量情况年报表 20 年 省(自治区、直辖市) 市(地、州) 县(市、区)行政区划代码: 指标名称 序号 计量单位 数量一、各项计划生育技术服务总例数 11 例二、宫内节育器手术 - -放置宫内

    19、节育器例数 21 例其中:子宫穿孔例数 211 例感染例数 212 例取出宫内节育器例数 22 例其中:子宫穿孔例数 221 例感染例数 222 例三、绝育手术 - -输精管绝育例数 31 例其中:阴囊血肿例数 311 例感染例数 312 例输卵管绝育例数 32 例其中:肠管损伤例数 321 例膀胱损伤例数 322 例感染例数 323 例四、流产 - -负压吸引术例数 41 例其中:子宫穿孔例数 411 例人流不全例数 412 例感染例数 413 例钳刮术例数 42 例其中:子宫穿孔例数 421 例人流不全例数 422 例感染例数 423 例药物流产例数 43 例五、皮下埋植 - -放置皮下埋

    20、植例数 51 例取出皮下埋植例数 52 例六、计划生育死亡总人数 61 人单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期: 年 月 日填报说明:1.本表由县区级妇幼保健机构负责收集上报。2.统计范围为所有开展计划生育技术服务工作的机构。3.本表为年报,报送时间为当年 12 月 25 日前,以电子邮件方式上报。表 号:卫统 45 表制定机关:卫生部批准机关:国家统计局批准文号:国统制2012184 号有效期至:2014 年 12 月9(六)婚前保健情况年报表20 年省(自治区、直辖市) 市(地、州) 县(市、区)行政区划代码: 指标名称 序号 计量单位 数量一、男性婚前保健情况 - -1.结婚登记

    21、与婚前医学保健情况 - -结婚登记人数 111 人婚前医学检查人数 112 人婚前卫生咨询人数 113 人2.检出疾病分类 - -检出疾病人数 121 人指定传染病人数 122 人其中:性传播疾病人数 1221 人严重遗传性疾病人数 123 人有关精神病人数 124 人生殖系统疾病人数 125 人内科系统疾病人数 126 人3.对影响婚育疾病的医学意见人数 131 人二、女性婚前保健情况 - -1.结婚登记与婚前医学保健情况 - -结婚登记人数 211 人婚前医学检查人数 212 人婚前卫生咨询人数 213 人2.检出疾病分类 - -检出疾病人数 221 人指定传染病人数 222其中:性传播疾

    22、病人数 2221 人严重遗传性疾病人数 223 人有关精神病人数 224 人生殖系统疾病人数 225 人内科系统疾病人数 226 人3.对影响婚育疾病的医学意见人数 231 人单位负责人: 填表人: 联系电话: 报出日期: 年 月 日填报说明:1.本表由县区级妇幼保健机构负责收集上报。2.统计范围为本省(自治区、直辖市)户籍人口。3.本表为年报,报送时间为当年 12 月 25 日前,以电子邮件方式上报。表 号:卫统 46 表制定机关:卫生部批准机关:国家统计局批准文号:国统制2012184 号有效期至:2014 年 12 月10(七)出生医学信息报告卡20 年出生医学证明上的出生证编号 新生儿

    23、信息新生儿姓名 性别 男 女 不详出生时间 年 月 日 时 分出生地 省 市 县(区) 乡出生地点分类 医院 妇幼保健院 家庭 其它 出生孕周 周 健康状况 良好 一般 差体重 克(g) 身长 厘米(cm )接生机构名称 接生人员 母亲信息母亲姓名 母亲年龄 岁母亲国籍 母亲民族 母亲身份证件类别 母亲身份证件号码父亲信息父亲姓名 父亲年龄 岁父亲国籍 父亲民族 父亲身份证件类别 父亲身份证件号码签发信息签发机构 签发人员 签发日期 年 月 日填报单位 填报人 联系方式 填报日期 年 月 日填报说明:1.已实现出生医学证明全省联网管理的省(区、市)作为试点省份。2.本表由试点省份的出生医学证明

    24、签发机构依据出生医学证明首次签发情况填写上报,如果本表信息有变更并换发了出生医学证明 ,需重新上报。3.本表的统计范围是统计周期内所有签发的出生医学证明的信息。4.本表按季度上报,报送时间为季后第 2 个月内上报。5.报送方式是各省统一将全省出生医学信息库上报卫生部。表 号:卫统 47 表制定机关:卫生部批准机关:国家统计局批准文号:国统制2012184 号有效期至:2014 年 12 月11(八)孕产妇死亡报告卡20 年编号 常住址 省 市 区县 乡 村姓名 暂住址 省 市 区县 乡 村 联系电话 户籍 1.本地 2.非本地计划内外 1.计划内 2.计划外年龄 民族 1.汉族 2.少数民族(

    25、请注明_)文化程度 1.大专及以上 2.高中或中专 3.初中 4.小学 5.文盲家庭年人均收入(元) 1.1000 2.1000 3.20004.4000 5.8000居住地区 1.平原 2.山区 3.其他地区孕产次 孕次 产次 人工流产、引产次 末次月经 年 月 日分娩时间 年 月 日 时死亡时间 年 月 日 时分娩地点 1.省(地、市)级医院 2.区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室 5.家中 6.途中 7.其他死亡地点 1.省(地、市)级医院 2.区县级医院3.街道(乡镇)卫生院 4.村接生室 5.家中 6.途中 7.其他分娩方式 0.未娩 1.自然产 2.阴道手术产 3.剖

    26、宫产新法接生 1.是 2.否接生者 1.医务人员 2.乡村医生 3.接生员 4.其他人员产前检查 1.有 2.无初检孕周 产检次数 致死的主要疾病诊断(a) 直接导致死亡的疾病或情况 (b) 引起(a)的疾病或情况 (c) 引起(b)的疾病或情况 (d) 引起(c)的疾病或情况 死因诊断依据 1.病理尸检 2.临床 3.推断根本死因 分类 ICD-10 编码 区县级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素 调查结论 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误市地州级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素 调查结论 1.就诊延误 2.交通延误

    27、3.医疗机构延误省级医疗保健机构评审结果 1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素 调查结论 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误 国家级评审结果 1.可避免 2.不可避免影响死亡的主要因素 调查结论 1.就诊延误 2.交通延误 3.医疗机构延误死亡病历摘要或调查小结(请加附页)表 号:卫统 48 表制定机关:卫生部批准机关:国家统计局批准文号:国统制2012184 号有效期至:2014 年 12 月12填报单位 填报人 填报日期 填报说明:1.本表由监测县区妇幼保健机构填报,统计范围为死亡的孕产妇。2.本表为半年报,区县级每半年完成本级孕产妇死亡评审后,填写本级的评审结果,并上报该

    28、半年的孕产妇死亡报告卡;各级逐级填写本级孕产妇死亡评审结果。报送方式为妇幼监测信息系统网络直报。3.根本死因是指引起一系列直接导致死亡事件的那个疾病或损伤,根本死因分类分别按照监测工作手册的“孕产妇死亡死因分类编号”和 ICD-10 编码填写, ICD-10 编码采用 4 位国际疾病分类代码。01 流 产 23 静 脉 血 栓 形 成 及 肺 栓 塞 症02 异 位 妊 娠 24 肺 结 核03 妊 娠 剧 吐 25 肺 炎04 死 胎 26 支 气 管 哮 喘05 妊 娠 期 高 血 压 疾 病 27 急 、 慢 性 病 毒 性 肝 炎06 前 置 胎 盘 28 特 发 性 脂 肪 肝07

    29、胎 盘 早 剥 29 肝 硬 化08 产 后 宫 缩 乏 力 30 各 类 胆 道 系 统 疾 病09 胎 盘 滞 留 31 各 类 胰 腺 炎10 软 产 道 裂 伤 32 蛛 网 膜 下 腔 出 血11 子 宫 破 裂 33 癫 痫12 子 宫 内 翻 34 缺 铁 性 贫 血13 羊 水 栓 赛 35 再 生 障 碍 性 贫 血14 产 褥 感 染 36 其 他 血 液 病 15 产 褥 中 暑 37 妊 娠 合 并 糖 尿 病16 产 褥 期 抑 郁 症 38 妊 娠 合 并 内 分 泌 系 统 疾 病17 晚 期 产 后 出 血 39 妊 娠 合 并 急 、 慢 性 肾 炎18 其

    30、他 产 科 原 因 40 肾 病 综 合 症19 风 湿 性 心 脏 病 41 系 统 性 红 斑 性 狼 疮20 先 天 性 心 脏 病 42 获 得 性 免 疫 缺 陷 性 综 合 症21 其 他 心 脏 病 43 妊 娠 合 并 各 系 统 恶 性 肿 瘤22 慢 性 高 血 压 44 其 他 疾 病4.调查结论可多选,在方框内填相应的编码。13(九)监测点活产数和孕产妇死亡季报表20 年 季_ _省(自治区、直辖市) 本地户籍 非本地户籍活产数 死亡数 活产数 死亡数总人口数编 号 区县/街道(乡镇)(1) (2) (3) (4) (5)填报单位 填报人 填报日期 填报说明:1.本表由

    31、监测县区妇幼保健机构填报。季报填写第(1)-(4)栏。年报表填写(1)-(5)栏全年数。2.第(3)、(4)栏指非本地户籍在监测地区内发生的活产数和死亡数,不受居住时间限制。3.本 表 为 季 报 和 年 报 。 每 年 2 月 28 日 网 络 直 报 上 年 第 4 季 度 报 表 , 5 月 28 日 直 报 本 年 第 1 季度 报 表 , 8 月 28 日 直 报 本 年 第 2 季 度 报 表 , 10 月 31 日 前 直 报 第 3 季 度 报 表 和 年 报 表 。 年 报统 计 起 止 时 间 为 前 一 年 10 月 1 日 至 本 年 度 9 月 30 日 。 报 送

    32、方 式 为 妇 幼 监 测 信 息 系 统 网 络 报 告 。表 号:卫统 48-1 表制定机关:卫生部批准机关:国家统计局批准文号:国统制2012184号有效期至:2014 年 12 月14(十)儿童死亡报告卡20 年区县 补卡编 号 住址 乡(区) 街道(村) 父亲姓名 母亲姓名 儿童姓名 联系电话 户籍:本地户籍 非本地户籍居住 1 年以下非本地户籍居住 1 年及以上 性别:1.男 2.女 3.性别不明 出生日期出生体重 克 (1)测量 (2)估计 孕周 周出生地点: 省(市)医院 区县医院 街道(乡镇)卫生院 村(诊所)卫生室 途中 家中 死亡日期死亡年龄 岁 月 天 小时死亡诊断:(

    33、a) 直接导致死亡的疾病或情况 年 月 日年 月 日(b) 引起(a)的疾病或情况 (c) 引起(b)的疾病或情况 (d) 引起(c)的疾病或情况 根本死因 分类编号 ICD-10 编码 死亡地点: 医院 途中 家中 死前治疗: 住院 门诊 未治疗 诊断级别: 省(市) 区县 街道(乡镇) 村(诊所) 未就医 未治疗或未就医主要原因:(单选) 经济困难 交通不便 来不及送医院 家长认为病情不严重 风俗习惯 其他(请注明) 死因诊断依据: 病理尸检 临床 推断 填报单位 填报人 填报日期 填报说明:1.本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的 5 岁

    34、以下(04 岁)儿童。2.本卡为年报。县区级妇幼保健机构每年 10 月 31 日前上报全年死亡卡。报送方式为妇幼监测信息系统网络报告。3.根本死因填写详细疾病名称,分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD-10 编码采用 4 位国际疾病分类代码,由省级妇幼保健机构进行填写。表 号:卫统 49 表制定机关:卫生部批准机关:国家统计局批准文号:国统制2012184 号有效期至:2014 年 12 月15儿童死因分类编号0l 痢疾02 败血症03 麻疹04 结核05 其他传染病和寄生虫病06 白血病07 其他肿瘤08 脑膜炎09 其他神经系统疾病10 肺炎11 其他呼吸系统疾病12 腹泻13 其他消

    35、化系统疾病 14 先天性心脏病15 神经管畸形16 先天愚型17 其他先天异常18 早产或低出生体重19 出生窒息20 新生儿破伤风2l 新生儿硬肿症22 颅内出血23 其他新生儿病24 溺水25 交通意外26 意外窒息27 意外中毒28 意外跌落29 其他意外30 内分泌、营养及代谢疾病31 血液及造血器官疾病32 循环系统疾病33 泌尿系统疾病34 其他35 诊断不明16(十一)5 岁以下儿童死亡监测表20 年 季省(自治区、直辖市) 区县监测街道(乡镇)总人口数 14 岁儿童数 非 本 地 户 籍本 地 户 籍总 计 其中:非本地户籍居住 1 年及以上活产数 死亡数 活产数 死亡数 活产

    36、数 死亡数监测街道(乡镇)男 女性别不明新生儿婴儿14 岁儿童 男 女性别不明新生儿婴儿14 岁儿童 男 女性别不明新生儿婴儿14 岁儿童填报单位 填报人 填报日期 填报说明:1.本表由监测地区乡镇卫生院和社区卫生服务机构收集本辖区数据上报,统计范围为户籍和非户籍人口中 5 岁以下(04 岁)儿童。2.本地户籍:已报户口儿童以本人户籍所在地; 未报户口儿童以母亲孕产妇系统管理或户籍所在地。不包括户籍在监测地区但离开本地 1 年以上者。非本地户籍:暂住地在监测地区内的流动人口。3.本表为季报、年报。活产数、死亡数按季度上报,县区级妇幼保健机构每年 2 月 28 日上报上年第 4 季度报表,5 月

    37、 28 日上报本年第 1 季度报表,8 月 28 日上报本年第 2 季度报表,10 月31 日前上报第 3 季度报表和年报表。总人口数、14 岁儿童数为年报。报送方式为妇幼监测信息系统网络报告。表 号:卫统 49-1 表制定机关:卫生部批准机关:国家统计局批准文号:国统制2012184 号有效期至:2014 年 12 月17表 号:卫统 50 表制定机关:卫生部批准机关:国家统计局批准文号:国统制2012184号有效期至:2014 年 12 月(十二)医疗机构出生缺陷儿登记卡省(市、自治区) 区县 医院(保健院、所) 医院编码产妇情况住院号 姓名 民族 实足年龄 岁通讯地址及邮编 孕次 产次

    38、常住地 1.城镇 2.乡村 家庭年人均收入(元) 1.1000 2.1000 3.2000 4.4000 5.8000 文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中、中专 5.大专及以上 缺陷儿情况出生日期 年 月 日胎龄 周 体重 克胎数 1.单胎 2.双胎 3.多胎 若双胎或多胎,请圈1.同卵 2.异卵 性别 1.男 2.女 3.不明 结果 1.存活 2.死胎死产 3.七天内死亡 诊断为出生缺陷后治疗性引产 1.是 2.否 诊断依据 1.临床 2.超声 3.尸解 4.生化检查(AFP、HCG、其他 ) 5.染色体 6.其他 畸形确诊时间 1.产前(孕 周) 2.产后七天内 出生缺陷诊断

    39、01 无脑畸形(Q00)02 脊柱裂(Q05)03 脑彭出(Q01)04 先天性脑积水(Q03)05 腭裂(Q35) 左 右06 唇裂(Q36) 左 右07 唇裂合并腭裂(Q37) 左 右08 小耳(包括无耳) (Q17.2,Q16.0) 左 右 09 外耳其他畸形(小耳、无耳除外) (Q17) 左 右10 食道闭锁或狭窄(Q39)11 直肠肛门闭锁或狭窄(包括无肛) (Q42) 12 尿道下裂(Q54)13 膀胱外翻(Q64.1)14 马蹄内翻足(Q66.0) 左 右 15 多指 (Q69) 左 右 多趾 (Q69) 左 右16 并指(Q70) 左 右并趾(Q70) 左 右17 肢体短缩包括

    40、缺指(趾) 、裂手(足)上肢(Q71) 左 右 下肢(Q72) 左 右 18 先天性膈疝(Q79.0)19 脐膨出(Q79.2)20 腹裂(Q79.3)21 联体双胎(Q89.4)22 唐氏综合征(21-三体综合征) (Q90)23 先天性心脏病(Q20-26) 写明类型: 24 其他(写明病名并详细描述) 患 病 服 药 接触其他有害因素孕早期情况发烧(38)病毒感染(类型: )糖尿病其他:磺胺类(名称: )抗生素(名称: )避孕药(名称: )镇静药(名称: )其他: 饮酒(剂量: )农药(名称: )射线(类型: )化学制剂(名称: )其他:家庭史产妇异常生育史:1.死胎 例 2.自然流产 例3.缺陷儿 例 (缺陷名: 、 、 )家 庭 遗 传 史:缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 缺陷名 与缺陷儿亲缘关系 近 亲 婚 配 史:1.不是 2.是(关系 )填 表 人: 职称: 填表日期: 年 月 日医院审表人:

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