1、妊娠与肾脏病妊娠妇女在肾脏功能和血流动力学各方面均出现多种生理变化，这可能使肾脏受到病理性损伤，并发生肾功能障碍，特别是原有肾脏疾病的妇女，如不积极预防，可能造成原发病的复发和加重，并危及胎儿。【妊娠期肾脏改变】l血容量增加 主要因晚期(30周)妊娠发生水钠潴留造成。水钠潴留与渗透压感受器对抗利尿激素敏感性下降有关，也与肾脏排水功能障碍有关。在妊娠第10周(或更早期)，肾血流量及肾小球滤过率增加，比非孕妇女增加3050，滤过分数增高，所以平均血尿素氮为32mmolL，肌酐为513molL，较非孕妇低。因此对于孕妇，如尿素氮464mmolL，肌酐5304mo1L，尿酸26766molL，应考虑肾
2、功能异常，后者更提示先兆子痫。除肾小球滤过分数变化外，孕妇的肾小管功能也有轻度改变，可出现肾性糖尿、氨基酸尿等。2妊娠时肾脏形态改变孕妇双肾大小可增加 lcm，并目输尿管可能扩张，输尿管的收缩能力下降，这些可对孕妇泌尿系统感染的发生起促进作用。3妊娠中期舒张压变化 可下降1320kPa(1015mmHg)，以后逐渐升高，但近足月时仍不能达到孕前水平，若孕中期舒张压在 l0kPa(75mmHg)以上，孕晚期在113kPa(85mmHg)以上，应视为不正常，此点在评估孕妇有无肾脏疾病时不可忽视。 一、妊娠高血压综合征肾损害妊娠高血压综合征简称“妊高征” ，是妊娠期特发的一种疾病，多见于年轻初产妇，
3、起病多在妊娠20周以后或产褥早期。以高血压、水肿及蛋白尿为主要特征。胎儿娩出后，病情可迅速好转。可分为以下四种情况：先兆子痫或子痫。慢性高血压。先兆子痫合并慢性高血压或肾脏病变。妊娠性高血压。此处重点讲述先兆子痫。【病因和发病机制】 先兆子痫为妊娠引起的独特疾病，所以病因离不开妊娠的子宫及其内容物。其发病机制尚不十分清楚，目前有以下观点：1免疫学说 由于父源性异体抗原性比较强和(或)母体免疫失调，导致胎盘损伤而发病。2子宫胎盘缺血学说。3钙缺乏。4营养不足。【病理】1光镜 肾小球弥漫性肿大，肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞高度肿胀，毛细血管腔狭窄及肾小球缺血。2电镜系膜细胞肿胀伴少量系膜基质增
4、多，并插入内皮细胞下。内皮下及系膜区可见大量电子致密物及纤维蛋白沉积。3免疫荧光可有少量 IgG 和 IgM 沉积，有明显纤维蛋白沉积。【诊断】(一)临床表现1高血压 为主要表现。血压较基础血压升高超过4020kPa(3015mmHg)或超过173120kPa(13090mmHg)。2水肿休息后不消失，由踝部逐渐延伸至下肢及全身。3蛋白尿可以由少量至。肾病综合征水平。4肾功能损害严重者可发生急性肾功能衰竭。5神经系统症状 出现头痛、视物不清、胸闷、恶心、呕吐等症状，即先兆子痫。在此基础上出现抽搐发作或昏迷，则为子痫。(二)实验室检查1血液检查(1)血细胞比容增高，血液黏度增加(提示血容量降低)
5、。(2)血小板减少，凝血酶原时间延长，纤维蛋白降解产物(FDP)增多。(3)血尿酸增高并与病情的严重程度呈正相关。(4)血浆总蛋白、白蛋白、 球蛋白较正常妊娠降低。(5)急性肾功能衰者血 BUN、Scr 水平增高。2尿液检查 以蛋白尿为主，蛋白多少不一，细胞和管型少见，尿比重增高。3肾功能检查 肾小球滤过率及肾血流量均下降约25。少数患者由于肾小球及肾皮质的坏死，引起肾功能明显下降。(三)眼底检查眼底小动脉痉挛变细，动静脉比例由正常的2：3转为1：3或1：2，视网膜水肿、脱离，偶见出血和渗血。(四)诊断及鉴别诊断根据病史和临床表现，典型病例一般诊断不难，但应注意发现早期病例。主要与下列情况鉴别
6、：1原发性高血压伴先兆子痫 有慢性高血压病史，妊娠开始即有高血压，孕24周后高血压加重，并有蛋白尿，产后蛋白尿消失，高血压持续存在。尿比重多正常。眼底检查示动脉硬化。血尿酸不高。尿 FDP 不高。产后24周内肾活检可发现先兆子痫的特殊病理变化。2慢性肾炎伴先兆子痫有慢性。肾炎病史，妊娠后原病继续存在，孕24周后蛋白尿加重，高血压出现或加重，容易出现肾功能不全，产后病情可能好转不大。3妊娠高血压 妊娠八九个月时出现的不伴蛋白尿的一过性轻度血压升高，对母体和胎儿少有不良反应，通常在分娩后短时间内消失。【治疗】由于本病只有分娩才能治愈，故治疗目的主要是：预防抽搐及其他严重合并症。使婴儿尽量存活。1一
7、般治疗绝对卧床休息，饮食上不必限制钠盐。2药物治疗(1)降压药：降压的目的不在于使血压正常，而是适当降低，以防止脑血管意外或脑自身调节功能丧失。可应用的降压药物有： 1)肼屈嗪(hydralazine)：5mg，静脉注射，手12分钟注完，20分钟后视效果决定是否重复，数小时后如需要可以再重复，总量达20mg 仍无效时，则应改药。2)甲基多巴(-methyldopa)：0510g，每日两次。3)硝普钠(sodimum nitroprlasside)：首剂为2pg(?min)，其代谢产物氰化物可能影响胎儿，故不宜于分娩期应用。4)硝苯地平(nifedipine)：为钙拮抗剂。舌下含化10mg，3分
8、钟内起作用，1小时内达高峰。 5)卡托普利(captopril)：舌下含化25mg，于5分钟内起作用，持续4小时，因其对胎儿肾灌注有不良影响，故只用于产后。(2)解痉及镇静药物：1)地西泮(安定 valium)：1020mg，静脉注射，以后用40mg 加入5葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，或1020mg 肌内注射；或255mg 口服，每天23次，总量每天可达70mg以上。2)冬眠合剂(哌替啶100mg，氯丙嗪、异丙嗪各50mg)：可用半量肌内注射，每68小时1次。其他降压药利抗惊厥药亦可应用。3)硫酸镁：产科医师较常应用。当少(无)尿时，要防止高镁血症的发生。3特殊治疗(1)终止妊娠：若母体病
9、情急剧恶化，出现以下任一种情况，不论孕周早晚，均应立即中止妊娠：1)子痫控制28小时后。2)血压持续高于213147kPa(160110mmHg)。3)有尿液及肾功能变化：尿蛋白定量50g24h。血浆肌酐916mo1L。尿量500ml24h。4)剧烈头痛，视物模糊。5)持续上腹或右上腹痛。6)出现心力衰竭、肺水肿者。7)丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸转移酶(AST)明显升高，血小板明显降低者。(2)透析治疗：急性肾功能衰竭者宜尽早进行透析治疗。【预后】 妊娠高血压综合征引起的高血压在产后不会持续存在。肾脏病是否继续存在尚有争论，但大多数学者认为不会继续存在。二、产科急性肾功能衰竭急性肾功
10、能衰竭(acute renal failure，ARF)在产科较少见，发生率约为1200015000，但母婴死亡率极高。通常表现为以下3种形式，即急性肾小管坏死、肾皮质坏死及产后肾功能衰竭。较少见的还有妊娠脂肪肝或梗阻性肾病引起的急性肾功能衰竭。妊娠期 ARF 易发展成双侧肾皮质坏死及慢性肾功能衰竭，是产科严重并发症之一。其发病的分布有两个高峰，或在妊娠早期，此多见于感染性流产，或在妊娠晚期，此多见于妊娠高血压综合征、胎盘早剥等。【病因】1妊娠期 (1)血管痉挛：妊娠期肾血管易发生痉挛。(2)高凝状态：纤维蛋白原升高而纤溶物质下降。(3)过敏：妊娠期处于致敏状态，易发生过敏反应。2产科(1)胎
11、盘早剥。(2)妊娠高血压综合征。 (3)产科失血性休克。(4)严重感染：如感染性流产等。(5)弥散性血管内凝血(DIC)。(6)产后溶血性尿毒症综合征(postpartum hemo1ytic ure-mic syndrome，PHUS)。(7)妊娠期急性脂肪肝。【病理】1可见急性肾小管坏死、肾皮质坏死(呈局灶性或广泛性坏死)。2DIC 时见肾小血管内广泛微血栓形成。3PHUS 时，可见肾小球毛细血管和入球小动脉内有内皮细胞增生，广泛的微血栓形成，肾小管上皮细胞变性，部分远端肾小管上皮细胞坏死、脱落，基膜断裂，肾间质血管扩张充血等。【诊断】(一)临床表现1急性肾小管、肾皮质坏死最常发生于脓毒血
12、症或低血压之后，还见于肾毒性药物的应用、子宫出血、胎盘早剥，偶见于先兆子痫、子痫。2产后急性肾功能衰竭。亦称产后溶血性尿毒症综合征。妊娠、分娩过程可完全正常，多发生于正常分娩后6周以内。以高血压和凝血功能异常为特征。(1)前驱症状：流感样症状，患者出现发热、呕吐、头痛，部分合并产褥期子宫内膜炎或尿路感染。 (2)尿液变化：无尿或少尿、血尿、蛋白尿。(3)血压异常：突然升高，心脏扩太。(4)血液系统：有出血倾向，23的患者可出现微血管病性溶血性贫血。3急性肾盂肾炎少部分孕妇可发生急性肾功能衰竭，肾活检可发现局灶性微小化脓栓。4妊娠急性脂肪肝60的病例并发急性肾功能衰竭，对妊娠晚期出现恶心、呕吐的
13、病例应予以注意，典型病例有发热、腹痛、严重黄疸和肝性脑病。不少患者有 DIC 表现。5梗阻性肾病可由增大的子宫或尿路结石引起。(二)实验室检查基本检查同急性肾功能衰竭(见第七十九章急性肾功能衰竭)。1白细胞增多。2血小板 常减少，可发展为 DIC。3红细胞形态产后溶血性尿毒症综合征者，血片可见红细胞大小不均及红细胞碎片，网织红细胞增高。4胆红素 妊娠急性脂肪肝者，血中胆红素增高。(三)特殊检查1超声波检查对孕妇和胎儿均无损伤一，又无痛苦，且能迅速而简易地确定肾脏轮廓、位置和结构，有无结石及肿瘤等。2肾穿刺活检 因技术困难而危险性增加。妊娠期。肾脏血流较丰富，肾穿后肉眼血尿和肾周围血肿较多见，如
14、血肿过大需行手术处理，故不能作为常规检查方法。3核素肾图、X 线检查如尿路 X 线平片、肾血管造影、静脉尿路造影、逆行尿路造影及 CT 等，在妊娠期均不宜应用。(四)诊断标准1患者于妊娠期间突然发生少尿或无尿。2进行性氮质血症。3低钠血症、高钾血症等水电解质紊乱和代谢性酸中毒。(五)鉴别诊断主要与肾前性少尿或无尿鉴别，肾前性无尿在补液后尿量增加，尿比重1018，尿钠+，表明病情严重。镜检注意有无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。2血液检查：有条件单位，应对重症患者作必要的血液检查，包括血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质 K+、Na+、Cl-、Ca+ +、CO2结合力、肝肾功及凝血功
15、能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP 等） 。3眼底检查：眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映妊高症严重程度的一个重要参数，对估计病情和决定处理具有重要意义。重症患者均应常规急症检查。可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离。4心电图检查：重症患者应作常规检查，以了解心肌损害程度，有无低血钾或高血钾改变等。必要时作超声心动图测定，以了解心功能情况。5B 超检查：一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值，妊高征 B 超检查的特征是胎盘提前成熟、老化，羊水过多者多见。6其它检查
16、：如脑血流图、CT 检查，对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预后。如何治疗轻度妊高症可在门诊治疗，中、重度妊高征应住院治疗。治疗原则：镇静、解痉、降压、扩容或利尿，必要时抗凝，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。（一）一般治疗1左侧卧位休息：休息对妊高征极为重要，左侧卧位具有重要治疗意义。2.饮食 给予高蛋白、高维生素、低脂肪、低碳水化合物、低钠盐饮食。3精神和心理治疗 解除思想顾虑，避免一切不良刺激。（二）药物治疗1解痉药物硫酸镁 中、重度妊高征首选的解痉药物。抗胆硷药物 6542 1020mg，肌注6小时一次，
17、2050mg 加于10%葡萄糖500ml中静滴，对呼吸困难，频繁抽搐者尤其适用。2镇静药物安定 510mg，口服，一日三次。重症1020mg，肌注或静推。苯巴比妥 鲁米那钠100200mg 肌注或阿米妥钠0.25g 肌注。冬眠合剂 氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg 加于10%葡萄糖液中静滴。具有镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等优点，缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。3降压药物 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫
18、酸镁治疗血压仍21.3/14.7KPa（160/110mmHg）者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。肼苯哒嗪：首选降压药，具有扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时有增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量的作用。用法：2040mg 加于5%葡萄糖250-500ml 中静滴，注意调节速度，舒张压不能低于12KPa（90mmHg） 。副作用有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。酚妥拉明：为 a 受体阻滞剂，具有扩张末稍血管、扩张肾血管、降低外周阻力，尤其适用于
19、伴有心衰、肺水肿患者。用法：1020mg 加于5%葡萄糖液250ml 中静滴。利血平：0.25mg，口服3/日或1-2mg，肌注，6小时一次。有使胎心减慢，新生儿鼻塞等付作用，胎儿分娩前4-6小时内忌用。甲基多巴，心得安，心痛定等亦可酌情使用。4扩容治疗：原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。5利尿药物：一般不主张利尿。以下几种情况可以酌情利尿：妊高征并发心衰、肺水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。双氢克脲噻 25mg，口服3/日。同时服氯化钾，以预防低钾。氨苯喋啶 50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。速尿 利尿作用快而强，用于危重患者。一般2040mg，静推，必要时
20、加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。甘露醇 20%甘露醇250ml，30分钟内快速静滴，46小时一次，用于子痫伴脑水肿患者，以降低颅内压。三、适时终止妊娠 妊高征是妊娠特有的疾病，一旦终止妊娠，病情迅速好转，故适时终止妊娠仍是根本的治疗措施。终止妊娠指征：重度妊高征积极系统治疗2472小时后，病情控制不满意或病情恶化者，应考虑终止妊娠。孕期36周者，胎儿已成熟应考虑终止妊娠。孕期36周者，应作胎盘功能、胎儿成熟度、B 超、胎心监护等检查，全面衡量病情对孕妇及胎儿的危害，凡病情对母儿任何一方造成严重威胁者，亦应考虑终止妊娠。根据病人具体情况引产或手术产。过去妊高征除非有产科指征
21、，一般不作剖宫产，近年来国内外一致认为重度妊高征患者可行剖宫手术。有的学者把剖宫产作为重度妊高征的急救措施。四、子痫的紧急处理子痫系产科急症，一旦发生，母儿并发症及死亡率明显增加，故应特别重视，紧急处理。（一）迅速控制抽搐 25%硫酸镁1020ml 加于25%葡萄糖液40ml 中缓慢静推。安定1020mg、静注。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合剂或吗啡，但吗啡对胎儿有抑制作用，短期内可能分娩者，最好不用。（二）专人特护 子痫患者的护理和治疗同样重要，应派有经验的护士专人护理。抽搐发作时，加床栏以防坠伤。加开口器或用缠有纱布之压舌板置于上下臼齿间以防唇舌咬伤。如有呕吐，应及时清除，避免窒息或吸入性肺炎。置单人房间，保持安静，避免声光等一切刺激。操作应轻柔，相对集中，避免时常干扰。严密观察，定时监测血压，脉搏、呼吸、体温，留置尿管、记出入量，勤听胎心，注意有无产兆。（三）终止妊娠 控制抽搐612小时后，视病情决定引产或剖宫产终止妊
