1、附件2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 / / / /症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染 7 手脚麻木8 下肢浮肿其他 其他 其他 其他血压（mmHg）体重（kg） / / / /体质指数足 背 动 脉 搏 动 1 未触及 2 触及 1 未触及 2 触及 1 未 触 及 2 触 及 1 未触及 2 触及 体征其 他 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周
2、 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天） / / / /心理调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生活方式指导遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L辅助检查 其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白
3、检查日期： 月 日服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 低血糖反应 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 此次随访分类 1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 1控 制 满 意
4、2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 药物名称 1用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 2用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 3用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg用药情况 胰岛素原 因转诊 机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m 2） 。如有其
5、他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0” ，吸烟者写出每天的吸烟量“支” ，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支” 。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两” ，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两” 。白酒 1两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次” 。横线上填写目前情
6、况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7低血糖反应：根据上次随访到
7、此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。8此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在 4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。 “控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、 “控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市
8、人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。糖尿病辅助检查提示卡项目 检查频率 目的 注意事项空腹/餐后血糖 每次随访 监测血糖，调整治疗方案空腹血糖：禁食 8-14小时检测餐后血糖：从吃第一口餐开始计时时餐后两小时检测尿常规 每次随访 检测有无明显尿蛋白血压 就诊时常规检测高血压患者每日在家中自我监测检测血压情况 无需空腹；测量前 30分钟不喝咖啡或酒，不剧烈活动，心绪平稳糖化血红蛋白（HbA 1C）每 3 个月 1 次一旦达到治疗目标可每 6 个月检查一次评价血糖控制，指导临床调整治疗方案肝肾功能与血脂谱 至少每年 1 次 检测肝肾功能及血脂代谢情况检查前一晚需清淡饮食，禁烟酒；检查当日需空腹ACP(尿白蛋白/肌酐) 至少每年 1 次 检测有无微量蛋白尿心电图 至少每年 1 次 筛查心血管疾病糖尿病足及神经病变相关检查至少每年 1 次 筛查糖尿病足病及神经病变促甲状腺激素 每年 1 次 评估甲状腺功能眼底及相关眼科检查无视网膜病变者：每 1-2年 1 次轻度病变者：每年 1 次重度病变者：每 3-6 个月 1次筛查糖尿病视网膜病变 需家人陪同，勿驾车下肢动脉病变的相关检查病程5 年、合并心脑血管病变、血脂异常、高血压或吸烟者，至少每年 1 次筛查下肢动脉病变
