1、臀部为髂骨后外侧面近似方形的区域，其上界为髂嵴，下界为臀沟，内侧界为骶、尾骨 的外侧缘，外侧界为髂前上棘至股骨大转子之间的连线。臀部皮肤较厚，富有皮脂腺和汗腺。浅筋膜较发达，有许多纤维束连接皮肤与深筋膜，其间充满较厚的皮下脂肪，后下部厚而致密，形成脂肪垫，承受坐位时的压力。臀部的皮神经可分三组。臀上皮神经为第 l3 腰神经后支的外侧支，经竖脊肌外缘 自胸腰筋膜的骨纤维管穿出，越过髂嵴分布于臀上部的皮肤。当腰部急性扭伤时，被固定的臀上皮神经易受牵拉错位而引起腰腿痛。臀中度神经为第 13 骶神经的后支，在髂后上棘至尾骨尖连线的中 13 段穿出深筋膜，分布于臀部内侧和骶骨后面的皮肤。臀下皮神 经为股
2、后皮神经的分支，绕臀大肌下缘返向上行，穿出深筋膜分布于臀下部的皮肤。此外，臀部外侧的皮肤还有髂腹下神经的外侧皮支分布。（一）深筋膜臀部的深筋膜称臀筋膜，上方附着于髂嵴，向下续于阔筋膜。臀筋膜在臀大肌上缘分为两层包绕臀大肌，由筋膜的深面向臀大肌的肌束间发出许多小的纤维隔，分隔各个肌束，故筋膜与肌肉结合紧密，其内侧与骶骨背面愈着，外侧移行于阔筋膜，并参与髂胫束的形成，臀筋膜损伤时，可引起腰腿痛，是腰腿痛的病因之一，称臀筋膜综合征。（二）肌层臀肌属髂肌后群，分为三层。浅层有臀大肌与阔筋膜张肌，前者略呈四边形，是维持人体直立和后伸髋关节的重要肌。在臀大肌与坐骨结节之间有臀大肌坐骨囊，在臀大肌外下 部的
3、腱膜与大转子之间有臀大肌转子囊。臀大肌与深部肌之间为臀大肌下间隙，此间隙的范围与臀大肌的中、外侧部相当，其中充以脂肪、结缔组织和血管神经。此间隙可沿神经血 管经梨状肌上、下孔与盆内相通，下部内侧与坐骨直肠窝的脂肪组织相连，向下沿坐骨神经至股后区，发生感染时可相互蔓延。臀肌中层由上而下依次是臀电肌、梨状肌、上孖肌、 闭孔内肌、下孖肌和股方肌。深层有臀小肌和闭孔外肌。（三）梨状肌上、下孔及孔内穿行的结构梨状肌起于第 24 骶椎前面的骶前孔外侧，向外穿过坐骨大孔至臀部，止于股骨大转子。自髂后上棘与尾骨尖连线中点，至股骨大转子的连线，为梨状肌下缘的体表投影。梨 状肌穿坐骨大孔，将其分为梨状肌上孔及梨状
4、肌下孔，孔内穿行结构的关系如下。1梨状肌上孔由外侧至内侧依次为：臀上神经、臀上动脉及臀上静脉。2梨状肌下孔由外侧至内侧大致力：坐骨神经、股后皮神经，臀下神经，臀下动、静脉，阴部内动、静脉及阴部神经。3坐骨神经与梨状肌的关系据统计，坐骨神经与梨状肌的关系有各种类型，其中以一总干经梨状肌下孔出盆者为常见型，占 663；变异型以坐骨神经在盆内已分 为两支，胫神经出梨状肌下孔，而腓总神经穿梨状肌者多见，占 273，其它类型较为少见，占64。由于梨状肌与坐骨神经的位置关系密切，故梨状肌损伤、出血、肿胀等，容易 压迫坐骨神经，引起腰腿痛，称梨状肌损伤综合征。（四）坐骨小孔及其穿行结构坐骨小孔由骶棘韧带、坐
5、骨小切迹与骶结节韧带共同围成。由外侧向内侧依次有：阴部内动脉、阴部内静脉及明部神经通过。它们经坐骨小孔至坐骨直肠窝，分布于窝内结构及肛管下部，主干继而前行至尿生殖区，分布于会阴及外生殖器。（一）骨性结构1髋臼髋臼是由耻骨、坐骨及髂骨三部融合而成，位于髂前上棘与坐骨结节连线的中点。髋臼边缘的骨质隆起，中央凹陷为髋臼窝，在其下部有一宽而深的髋臼切迹，切迹上 有髋臼横韧带附着，围成髋臼孔，内有血管通过。髋臼边缘有骨性唇状隆起，可对抗人体直立时所产生的压力和屈髋产生的应变力，骨唇上紧贴有坚韧的纤维软骨构成髋臼唇，加深 加宽髋臼，增加关节的稳固性。髋臼唇的外上部有一定的可动性，先天性髋脱位中可动性的髋臼
6、唇如转进关节腔内，会防碍股骨头的纳入。髋臼上部骨质坚固，为一有力的支持部，但中心部的窝底骨质较薄，如暴力作用于股骨大转子外侧，使股骨头撞击髋臼，有可能引起髋臼骨折而形成髋关节的中心脱位。在施行髋关节脱位切开复位时，注意不要 切除髋臼唇和髋臼横韧带，以免影响关节的稳固性。2股骨上端股骨上端包括股骨头、股骨颈和股骨大、小转子。股骨头呈半球形，其顶端近关节面中心处有股骨头四，为股骨头韧带附着处。除股骨头四外，均有透明软骨覆盖，软骨在中心部较厚，向周围渐薄。股骨大转子和小转子是股骨颈基底部的骨性突起。大转子位于股骨颈基底部上外侧，呈长方形，是臀部、骨盆和闭孔诸肌附着处，大转子尖正对髋关节的中心。小转子
7、比大转子低，位于股骨干的后内侧，是髂腰肌的附着处。大转子内侧有一凹陷称转子窝，施行股骨髓内针固定术时，髓内针可自该处打入。（二）关节囊、滑膜及韧带关节囊的近端附着于髋臼边缘的髋臼唇和髋臼横韧带，其远端在前面止于转子间线，在后面止于转子问嵴上内侧约 125cm，相当于股骨颈后部外、中 13 交界处。故股骨颈的 前部位手囊内，而颈的后部只有中、内 13 位于囊内。关节囊内面衬有滑膜，在关节囊附着处，滑膜随其外的纤维层返折增厚形成上、下支持带，血管通过支持带到达股骨头边缘并 进入股骨头。髋关节的韧带，囊内的有髋臼横韧带、股骨头韧带和轮匝带，后者是关节囊内层横向纤维增厚而成，位于股骨颈后下部，正好托住
8、股骨头，增加其稳定性。关节囊外的韧带有前侧 的髂股韧带、内上侧的耻股韧带及后上侧的坐股韧带，其中以髂股韧带最为坚强。髂股韧带起自髂前上棘，呈人字形向下扩展，止于转子间线。该韧带使髋关节囊前壁 加厚，防止股骨头向前脱位。直立时的人体重心落于髋关节之后方，髂股韧带尚有限制髋关节过度后伸，对维持人体直立起稳定作用。耻股韧带起自髂耻隆突，止于转子间线下部， 较为薄弱。坐股韧带起自髋臼的坐骨部，止于大转子根部，加强关节囊后部，防止髋关节过度内旋。（三）血液供应与神经支配髋关节的血供主要来自旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、闭孔动脉和股骨滋养动脉。此外髂内动脉发出的营养支及臀上动脉的深支还供应髋臼的上部和关节囊
9、的上部，臀下动脉的关节支供应髋臼的后下部及其邻近的关节囊。旋股内、外侧动脉起始于股深动脉，旋股内侧动脉深支绕股骨颈后方，沿转子间嵴上行。旋股外侧动脉的升支绕股骨颈前方走 行，两者发出分支于大转子处形成吻合，并有分支经股骨颈基底部穿髋关节囊至股骨颈，供应股骨颈和股骨头的部分血液，其中以旋股内侧动脉的终支更为重要。闭孔动脉出闭膜管后，行于闹孔外肌深面，发出髋臼支经髋臼孔进入髋臼，再分为两支：一支分布于髋臼窝的软组织；另一支经股骨头韧带分布于股骨头，此支可因发育不全面缺如，即使存在，其血液也仅供应股骨头凹的有限区域，故股骨头的血供比股骨颈为少。若股骨颈骨折的部位越高，近侧段缺血越严重，因而极易引起不
10、愈合及股骨头坏死。此外，在切开关节囊施行髋关节手术时，应注意保护关节囊在股骨颈上的附着部，不宜剥离过多，以免影响股骨头的血液循环。髋关节的神经由后方的坐骨神经的股方肌支和臀上神经，前方的股神经和内侧的闭 孔神经的分支分布。后两神经也有分支至膝关节，故当髋关节发生病变时，常引起膝关节反射性痛，须加以鉴别。临床上所应用的闭孔神经前支合并坐骨神经的股方肌肌支切除治 疗髋痛症有一定效果，由于髋关节具多源性神经分布，故其疗效并不理想。髋关节周围有髂内、外动脉及股动脉等的分支分布，通常所称的“臀部十字吻合” ，位 于臀大肌深面，股方肌与大转子附近。十字吻合的两侧分别为旋股内侧动脉及旋股外侧动脉，上部为臀上
11、动脉及臀下动脉，下部为第 1 穿动脉等组成吻合丰富的动脉网。其次，在近 髋关节的盆侧壁处，还有旋髂深动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉、骶正中动脉等及其间的吻合支。此外，盆内脏器两侧之间的动脉吻合也较丰富，故结扎一侧髂内动脉时，可借髋周围动 脉网建立侧支循环，以代偿髂内动脉分布区的血液供应。（一）浅层结构股前区内侧份皮肤较薄，移动性大，而外侧份皮肤较厚，且移动性小，故前者常作中厚层植皮的供皮区。浅筋膜内含脂肪较多，在近腹股沟处分为脂肪层及膜样层，分别与腹前 壁的。 camper 筋膜和 Scarpa 筋膜相延续。膜样层在腹股沟韧带下方约一横指处，附着于阔筋膜。浅筋膜内有皮神经、浅血管、浅淋巴管及浅淋巴
12、结等。1大隐静脉为全身最长的浅静脉，长约 76cm。起自足背静脉弓的内侧端，经内踝前方沿小腿内侧上行，继续沿胜骨内侧髁后内方至大腿内侧，逐渐行 向前上，最后穿隐静脉裂孔汇入股静脉，汇入沙又称隐股点。大隐静脉在隐静脉裂孔附近有五条属支，即旋恰浅静脉、腹壁浅静脉、阴部针静脉、股内侧浅静脉及股外侧浅 静脉。五条浅静脉汇入大隐静脉的形式有多种，各属支间以及与小隐静脉的属支之间，均有丰富的吻合。在手术治疗大隐静脉曲张进行高位结扎木时，必须分别结扎切断各属支， 以防复发。大隐静脉管腔内有910 对静脉瓣，小腿部较多，最后两对静脉瓣，一对位于穿隐静脉裂孔的筛筋膜之前的静脉壁内，另一对位于大隐静脉末端即将汇入
13、股静脉处，这两 对瓣膜对防止血液逆流有较重要的作用。2腹股沟钱淋巴结根据其所在部位可分为上、下两群，每群又可分内侧组和外侧组。上群有 26 个，沿腹股沟韧带下方平行排 列，以隐股点作一垂线为界，分为上内侧群和上外侧群。来自脐以下腹前外侧壁、臀内侧 13、会阴、外生殖器、肛门以及子宫底的部分淋巴管多注入上内侧群；腹后壁、臀外侧 13 以及肛管的部分淋巴管主要注入上外侧群。下群有 27 个，沿大隐静脉末段两侧纵行排列。以大隐静脉为界，也可分为下内、外侧群。来自下肢的浅淋巴管主要注入下外侧群，一 部分注入下内侧群。下内侧群还收纳会阴和外生殖器的部分淋巴，下群的输出管注入腹股沟深淋巴结和髂外淋巴结。（
14、二）深层结构1阔筋膜为股部的深筋膜，其范围宽阔，致密坚厚。上方附着于髂嵴和腹股沟韧带，并与臀筋膜及会阴筋膜相续。下方与腘筋膜和小腿筋膜相续。阔筋膜在股 外侧的上部分为两层包裹阔筋膜张肌，其下部的纵行纤维明显增厚呈扁带状，称髂胫束。髂胫束上部起自髂嵴前份的外侧唇，向下除止于胫骨外侧髁外，还附着于 腓骨头和膝关节囊。临床常用髂胫束作为作壁缺损、薄弱部位或膝关节交叉韧带重建的材料。阔筋膜在腹股沟韧带中、内13 交界处的下方约一横指 处或耻骨结节下外方约 34cm 处，形成一个卵圆形的凹陷，称隐静脉裂孔，其表面覆盖一层有多孔的疏松结缔组织膜，称筛筋膜或外筛板。隐静脉裂孔的外侧缘锐利呈镰状，称镰缘，其上
15、、下端呈弓 状弯向内侧，形成上、下角。上角向内延伸附着于耻骨结节，并与腹股沟韧带及腔隙韧带相接；下角向内延伸与耻骨肌筋膜相续，前方有大隐静脉跨过，并穿筛筋膜汇入股静脉。2骨筋膜鞘阔筋膜向深面分别发出股内、外侧及股后肌间隔，伸入肌群间附着于股骨粗线，形成三个骨筋膜鞘，容纳相应的肌群、血管及神经等。（1）前骨筋膜鞘的内容：有股前肌群，股动、静脉，股神经及腹股沟深淋巴结等。（2）内侧骨筋膜鞘的内容：有股内侧群肌，闭孔动、静脉及闭孔神经等。3肌腔隙与血管腔隙位于腹股沟韧带与髋骨之间，由髂耻弓分隔成外侧的肌腔隙与内侧的血管腔隙，是腹、盆腔与股前区间的重要通道。（1）肌腔隙：前界为腹股沟韧带；后界为髂骨；
16、内侧界为髂耻弓。内有髂腰肌、股外侧皮神经及股神经通过。当腰椎结核形成脓肿时，脓液可沿腰大肌及其筋膜蔓延 至大腿根部，并可激惹股神经。髂腰肌与髂耻隆起之间有一滑液囊，称髂耻囊，此囊多与髋关节相通。（2）血管腔隙：前界为腹股沟韧带；后界为耻骨梳韧带；内侧界为腔隙韧带；外侧界为髂耻弓。腔隙内有股鞘、股动脉、股静脉、股管、生殖股神经的股支及淋巴管通过。4股三角位于股前区上 13 段，呈一底边向上尖朝下的三角形，下续收肌管。（1）境界：上界为腹股沟韧带；外侧界为缝匠肌的内侧缘；内侧界为长收肌的外侧缘；前壁为阔筋膜；后壁凹陷，外侧是髂腰肌，内侧为耻骨肌及其筋膜。另一种说法将长收 肌内侧缘作为股三角的内侧界
17、，故三角的后壁除髂腰肌、耻骨肌及其筋膜外，还有长收肌及其筋膜。（2）内容：股三角内有股鞘、股管、股神经、股动脉、股静脉、淋巴管、淋巴结以及脂肪组织等。这些结构的位置关系是股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。借此关系 临床可进行股动脉压迫止血，插管造影，股神经阻滞麻醉或股静脉穿刺等。1）股鞘：为腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕于股动、静脉上部形成的筋膜鞘，呈漏斗形，长约 34cm，向下与股血管的外膜融合为血管鞘。股鞘内有两条 纵行的纤维隔，将鞘腔分为三部分：外侧部容纳股动脉，中间部容纳股静脉，内侧部称股管。2）股管：位于股鞘内侧份，长约 115cm，男女无明显差异。其前界为腹股沟韧带及镰缘上角和
18、筛筋膜；后界为耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜；内侧界为腔 隙韧带及股鞘内侧壁；外侧界为股静脉内侧的纤维隔。股管的上口称股环，呈卵圆形，由腹股沟韧带、腔隙韧带、耻骨梳韧带和股静脉内侧的纤维隔所围成。股环上面覆盖有薄层疏松结缔组织膜，称为股 环隔或内筛板。股环隔的上面衬有腹膜，呈一小凹，称股四，距股环约 1cm 处。当腹压增高，腹内脏器可被推向股凹，经股环至股管于隐静脉裂孔处突出，形成股疝。 由于股环的前、内、后三面均为韧带，延展性差，因此股疝易发生绞窄。来自腹壁下动脉的闭孔支或异常的闭孔动脉行经腔隙韧带附近，故行股疝修补手术时，应注意避免损伤此 动脉。3）股动脉：为骼外动脉的直接延续，起自腹股沟韧带
19、中点后面，沿髂耻沟下行至股三角尖处进入收肌管，穿收肌腱裂孔至腘窝移行为腘动脉。股动脉在起始部附近发出三条浅 支，即腹壁浅动脉、旋髂浅动脉及阴部外动脉，它们均有同名静脉伴行，前两者是腹下部带蒂游离皮瓣移植常用的血管。股深动脉是股动脉在腹股沟韧带下方 约 35cm 处发出的粗大分支，自后外行向内下，经长收肌与大收肌之间，沿途发出旋股内、外侧动脉，数条穿动脉及肌支至邻近诸肌，并参与构成髋周围及膝关节动脉网。 4）股静脉：由腘静脉向上延续而成，起自收肌腱裂孔，全程与股动脉伴行，在股三角尖处位于股动脉后方，至股三角底部则转至股动脉内侧，穿血管腔隙移行为 骼外静脉。股静脉除收集与股动脉分支伴行的同名静脉外
20、，还收集大隐静脉。股静脉上部及股管附近有34 个淋巴结，称腹股沟深淋巴结。收纳下肢的深淋巴、会阴的淋巴以及腹股沟浅淋巴结下群的输出管；其输出管注入 髂外淋巴结。5）股神经：起自腰丛，沿髂筋膜深面经肌腔隙进入股三角，发出肌支支配股四头肌、耻骨肌和缝匠肌，关节支分布于髋、膝关节，其皮支有股中间皮神经和股内侧 皮神经，分布于股前区皮肤。股神经的来支为隐神经，在股动脉前面进入收肌管。5收肌管，位于股前内侧中 13 段，长约 15cm，呈三棱形间隙。其前壁是张子股内侧肌与长收肌、大收肌间的收肌腱板，腱板的前方为缝匠肌所覆盖。管的外侧壁为股内侧肌；后壁为长收肌及大收肌。收肌管的上口接股三 角尖，下口为收肌
21、医裂孔。管内通过的结构，由前向后有隐神经、股动脉和股静脉以及周围的淋巴管等。在收肌管的下段，由股动脉发出的膝降动脉，分出关节支和隐支，前者分布于膝关节，后者与隐神经伴行。隐神经于股薄肌与缝匠 肌之间穿收肌管前壁，分布于膝关节、小腿及足内侧缘的皮肤。股三角与腘窝内的疏松结缔组织，通过收肌管相互联系，故二处的炎症、脓肿均可彼此蔓延。6闭孔血管神经束经闭膜管出盆至股部。（1）闭孔动脉：与同名静脉、神经伴行。出盆后分前、后两支骑跨短收肌，前支分布于股内侧群肌，并与旋股内侧动脉的分支吻合，后支分布于髋关节与股方肌等。（2）闭孔神经；起自腰丛，出盆后分为前、后两支。前支行于短收肌浅面，分支至长收肌、股薄肌
22、及髋、膝关节。后支行于短收肌深面，分支支配闭孔外肌和大收 肌。其皮支由前支发出，分布于股前区内上部的皮肤。（一）浅层结构 皮肤薄，浅筋膜较股前区厚。股后皮神经于臀大肌下缘中点处发出臀下皮神经后，主干循股后区中线下行，位于阔筋膜与股二头肌之间，沿途发出分支分布于股后区皮肤。其末支行至腘窝上角处，穿出阔筋膜至皮下，分布于腘窝及小腿后区上部的皮肤。浅筋膜内的淋巴管多起自股后，个别由小腿后区延续而来，多注入股前内侧的腹股沟 浅淋巴结下群。（二）深层结构 1后骨筋膜鞘的内容后骨筋膜鞘由阔筋膜后份、股外侧肌间隔、股后肌间隔与股骨 粗线处的骨膜共同围成。鞘内容纳股后群肌及坐骨神经等，此鞘上通臀大肌下间隙，向
23、下连腘窝，股骨粗线中段的骨膜与三个肌间隔的纤维彼此交织成坚韧的条索。股骨中段骨折时，纤维条索有限制骨折移位的作用。2坐骨神经起自骶丛，多数以单干形式由梨状肌下孔出盆后，在臀大肌深面、股方肌浅面下行，经坐骨结节与股骨大转子之间至股后区，沿股二头肌长头与大收肌之间一般下行近腘窝上角处，即分为胫神经及腓总神经二终支。坐骨神经在臀大肌下缘与股二头肌长头外侧缘的夹角处，位置较表浅，为检查坐骨神经压痛点的常用部位。在坐骨神经行程中，自内侧发出肌支至股二头肌长头、半腱肌、半膜肌与大收肌的坐骨部，而股二头肌短头则由腓总神经支配。因坐骨神经外侧无分支，故为安全侧，手术显露 坐骨神经时，应沿其外侧分离，以免损伤这
24、些分支。沿坐骨神经主干尚有一支发自臀下动 脉的营养动脉伴行，此动脉常较粗，当股部截肢时，有时需先结扎此动脉，然后再切断神经。（一）浅层结构皮肤薄而松弛，皮下脂肪少，移动性大。皮肤与髌韧带之间，有髌前应了囊。股外侧皮神经的末支分布于该区外上部，股中间皮神经及股内侧皮神经的末支分布于上、内侧部，隐神经的髌下支及腓肠外侧皮神经分布于下内、外侧部。浅静脉为大隐静脉行经膝部的属支，及其与小隐静脉的交通支。 （二）深层结构膝前区的深筋膜为阔筋膜的延续，并与其深面的肌腱相融合。膝外侧部有髂胫束，内侧部有缝匠肌腱及股薄肌腱，中间部有股四头肌腱附着手髌底及两侧缘，继而向下延为髌韧带，止于胫骨粗隆。由于髌骨及髌韧
25、带集中股四头肌各个方向的牵引力，从而有效地完成其伸膝功能。股四头肌腱在髌骨两侧有纤维向下，与阔筋 膜一起形成髌支持带，附着于髌骨、髌韧带的两侧缘及胫骨内、外侧 髁，具有防止髌骨移位和加强膝关节囊前部的作用。在股四头肌腱与股骨之间，有一大滑 液囊，称髌上囊。此囊与关节腔相通，当膝关节腔积液时，可出现浮髌感，此时可在髌骨两侧进行穿刺抽液检查。髌韧带是膝反射的叩击部位，沿髌韧带两侧的浅凹向后可扪到膝关节间隙，此处适对半月板。当半月板有损伤时，膝关节间隙处可有压痛。（一）浅层结构皮肤薄，易移动，股后皮神经的未支、隐神经以及腓肠外侧皮神经等皆分布于此区。小隐静脉穿深筋膜上行至腘窝，汇入腘静脉。小隐静脉末
26、段的周围，有腘浅淋巴结分布。 （二）深层结构膝后区的深筋膜又称腘筋膜，厚而坚韧，故患腘窝囊肿或腘动脉瘤时，因扩展受限，可致胀痛。1腘窝的境界腘窝呈菱形，上外侧壁为股二头肌；上内侧壁为半腱肌和半膜肌；下内、外侧壁分别为腓肠肌肉、外侧头；腘窝的顶为腘筋膜；窝底自上而下分别为股骨腘面、膝关节囊后部及腘斜韧带、腘肌及其筋膜。 2腘窝的内容由浅入深为胫神经、腘静脉、腘动脉以及窝上外缘的腓总神经。因腘动脉自上内斜向下外走行，故胫神经上段位于腘动脉的外侧，中段在腘动脉浅面，下段位 于腘动脉内侧。腘静脉居腘动脉与胫神经之间，血管周围有胭深淋巴结。窝内除上述结构外，还有滑液囊及脂肪组织充填。（1）胫神经：为坐骨
27、神经在腘窝上角处的粗大分支，居腘窝最浅面。沿中线下行至胭肌下缘，穿比目鱼肌腱弓深面进入小腿后区。该神经在腘窝内发支分布于膝关节 及邻近诸肌，其皮支为腓肠内侧度神经，分布于小腿皮肤。（2）腓总神经：沿腘窝上外缘经股二头肌内缘下行，至腓骨头后方并绕过腓骨颈，向前穿腓骨长肌起始部，即分为腓浅神经及腓深神经两终支。腓总神经绕行腓骨颈处位置表浅，且与骨膜紧贴，故腓骨颈骨折或使用固定器材不当时可受累 及，引起小腿伸肌瘫痪而导致足下垂。（3）腘动脉：位置较深，邻贴股骨腘面及膝关节囊后部。沿半腱肌外缘向外斜行，至股骨髁问窝水平居膝后中部，而后垂直向下达腘肌下缘，分为胫前动脉和胫后动脉。前者经骨间膜上缘进入小腿
28、前区，后者经比目鱼肌腱弓深面至小腿后区。该动脉除发出肌支分布于邻近诸肌外，尚有五条关节支，即膝上内、外侧动脉，膝中动脉及膝下内、外侧动脉，均参与组成膝关节动脉网。腘动脉上部因与股骨腘面关系密切，当股骨髁上骨折时，可能伤及腘动脉。（4）腘静脉：与腘动脉伴行，且共同包于一个血管鞘中，故血管损伤后，有可能发生动静脉瘘。腘静脉居胜神经深面，浅层的小隐静脉于腘窝下角处，穿腘筋膜上 行汇入腘静脉。高位结扎小隐静脉末端时，应注意避免伤及其浅面的胫神经。（5）腘深淋巴结：位于腘动、静脉周围，约有 45 个。收纳足外侧部、小腿后外侧部的浅淋巴管及足部、小腿的深淋巴管；其输出管注入腹股沟深淋巴结。（一）骨性结构1
29、股骨下端股骨下端向两侧和后方膨大，分别形成股骨内侧髁及股骨外侧髁。两髁的下方为髁关节面，其前方相互连结并形成一浅凹，称髌面。股骨外侧髁易于扪及，其外侧 面略偏后方的圆形隆起，即外上髁。股骨内侧髁较外侧髁明显，在其稍后方，也可触及圆形的内上髁。2胫骨上端胫骨上端膨大，向两侧突出成内、外侧髁，其上面平坦，称为胫骨平台。课的上面各有一微凹的关节面，并被覆于其上面的半月板而加深，胫骨内、外侧髁的关节 面与股骨内、外侧髁的关节面相对应。在胫骨内、外侧髁关节面之间，各有一骨性结节融合成髁间隆起，隆起的前、后方各有平坦的小区域，分别为前、后交叉韧带的附着处。胫骨上 端的骨骺距关节面较近，故对幼年患者作骨端切
30、骨手术时，不可切除过多的骨质，以免损伤骨骺，影响骨的发育。3髌骨为人体最大的籽骨，略呈三角形，前后扁平。髌骨后面的中间部有纵行的骨嵴，将其分为内、外两部，与股骨的髌面相对应。髌骨可作为股四头肌腱的一个支点，能加 强股四头肌的伸膝力量，尤其是伸膝至 150180 度时更为明显。因此当髌骨骨折时，不可轻易将其切除。（二）韧带、半月板及滑膜囊1韧带膝关节的韧带有囊外及囊内两部分，囊外的韧带包括腓侧副韧带、胫侧副韧带、髌韧带、髌支持带及腘斜韧带等，囊内的韧带主要是膝交叉韧带。 （1）腓侧副韧带：呈圆索状，起自股骨外上髁，止于腓骨头尖部的稍前方。此韧带与其浅面的股二头肌腿和髂胫束有加强和保护膝关节外侧部
31、的作用。腓侧副韧带不与关节囊 壁相连，膝下外侧血管从其深面穿过。屈膝时该韧带松弛，伸膝时韧带紧张。腓侧副韧带一般不易损伤，一旦发生则常伴有腓总神经的牵拉或断裂，应予注意。 （2）胫侧副韧带：扁宽呈带状，起自股骨收肌结节下方，止于腿骨内侧髁内侧，其前部纤维较直，并与关节囊壁分离，其间有疏松结统组织和滑液囊，半膜肌腱在该韧带与胫骨之间扩展，而膝中、下血管在此扩展部与韧带间穿行。其后部纤维向下、后方斜行，至内侧半月板水平斜向前方止于胫骨。因此，后部韧带在中部宽阔，并与关节囊、半月板紧紧相 连。胫侧副韧带的前部纤维在膝关节任何位置均处于紧张状态，而后部纤维在屈膝时松弛，由于后部纤维与内侧半月板相连，所
32、以膝关节处于半屈状态并受到旋转的力量作用 时，易发生胫侧副韧带及内侧半月板的损伤。（3）膝交叉韧带：为膝关节重要的稳定结构，呈铰链式连于股骨髁间窝及胫骨的髁间隆起之间，可防止胫骨沿股骨向前后移位。膝交叉韧带又可分为前后两条，前交叉韧带起自股骨外侧髁的内侧面，斜向前下方，止于胫骨髁间隆起的前部和内、外侧半月板的前角；后交叉韧带起自股骨内侧髁的外侧面，斜向后下方，止于胫骨髁间隆起的后部和外侧半月板的后角。当膝关节活动 时，两条韧带各有一部分纤维处于紧张状态。因此，除前交叉韧带能防止胫骨向前移位，后交叉韧带能防止腿骨向后移位外，还可限制膝关节的过伸、过屈及旋转活动。由于膝交叉韧带居关节深处，并在关节
33、周围的韧带与肌腱的保护下，常不易损伤，尤其是后交叉韧带的损伤更为少见。如一旦损伤，则常与胫侧副韧带或半月板同时发生。2半月板为纤维软骨板。内、外侧各一，呈半月形位于胫骨平台和股骨内、外侧髁之间，半月板有内。外两缘，前、后两角。外缘肥厚，内缘菲薄。外侧半月板较小，前、后角距离较近，略呈“o”形，前角附着于髁间隆起之前，后角附着于内侧半月板后角与髁间隆起之间。外侧半月板的外缘有一斜沟，胭肌腱在此通过，故其外缘不与腓侧副韧带相连。因此不仅其活动性较大，且手术摘除亦较内侧半月板摘除容易。内侧半月板较大，前、后角距离较远，呈“C”形，前角窄而薄，后角宽而稍厚，分别位于髁间隆起的前、后方非关节面部分。外侧
34、缘与胫侧副韧带后份紧密相连，因此，胫侧副韧带的损伤常合并内侧半月板撕裂。半月板的上面凹陷，下面平坦，近似楔状，嵌于关节间隙内，是稳定膝关节的复杂结构中不可缺少的部分。半月板具有弹性，在关节运动时，可减少震荡。当膝关节伸屈时，半月板凹面与股骨髁之间发生移动。在膝关节旋转时，半月板下面与胫骨平台之间发生移动，因此半月板的损伤，多发生于其下面，探查时应予注意。半月板仅其外缘部分获得少许血供，故损伤后修复力极差，多需手术将其摘除，摘除后并不影响关节功能。3滑膜囊及脂肪垫在全身所有的关节中，膝关节的滑膜面积最大，它衬于关节囊内面，几乎覆盖关节内全部结构，部分滑膜突向关节腔外，形成与关节腔相通的滑膜囊，其
35、中以髌上囊最大。部分滑膜向关节腔内隆起形成皱壁，按其位置可分三组：髌上滑膜襞，位于髌上囊与关节腔之间，据报道国人出现率达 94。髌内滑膜襞，为关节囊内侧的带状突起，出现率仅为 39。髌下滑膜壁，位于前交叉韧带前方，出现率为 100。上述滑膜皱壁中，髌上滑膜襞容易嵌入髌下关节面，故多引起膝关节内干扰症状，临床上称为膝关节滑膜皱壁综合征。膝关节内的脂肪垫，为滑膜与关节囊的纤维层之间的一层脂肪组织，充填于关节面不适应的空间。其中以髌下脂体为主要部分，它位于髌骨、股骨髁下方，胫骨髁上方与髌韧带之间，并向两侧延伸，在髌骨两侧向上伸展者称翼状襞。髌下脂体内的血管较多，施行半月扳手术时，应注意保护。髌下脂体
36、因外伤而被钳挟、压迫等，也会引起关节内干扰症状。（三）血活供应与神经支配膝关节的血供十分丰富，由股动脉发出的旋股外侧动脉降支、膝降动脉、腘动脉发出的膝上内、外侧动脉，膝中动脉和膝下内、外侧动脉，胫前返动脉 以及股深动脉发出的第3 穿支等，均在膝关节的近侧及远侧形成吻合成关节动脉网，该网不仅是膝关节的营养来源，而且在腘动脉主干发生血运障碍时，还是侧支循环的重要途径。膝关节前部由股神经的肌皮支、闭孔神经前支及隐神经支配，后部由坐骨神经、胫神经、腓总神经和闭孔神经后支等支配。腓浅、深神经发出的返支，除分布于胫骨前外侧面及 胫腓关节外，还有一些小分支分布于髌下脂肪垫及其邻近的关节囊。膝关节动脉网是由腘
37、动脉的五条关节支、膝降动脉、旋股外侧动脉的降支及胜前返动脉等彼此吻合而成。若腘动脉损伤或栓塞时，此同有一定的代偿功能。（一）浅层结构皮肤移动性小，血液供应差，损伤后创口愈合较慢。浅筋膜疏松且含少量脂肪，弹性差，轻度水肿时，临床多在内踝上方指压检查易显压痕。浅静脉为大隐静脉及其属支，在小腿上部，隐神经居静脉的后方，在小腿下部则绕过静脉至其前方。腓浅神经于小腿外侧中、下 13 交界处穿出深筋膜至皮下。（二）深层结构小腿前区的深筋膜较致密，在胫侧，它与胫骨内侧面的骨膜相融合。在腓侧，深筋膜发出前、后两个肌间隔，附着于腓骨前、后缘的骨膜。小腿的前、后肌间隔，胫、腓骨及其间的 骨间膜与小腿前区的深筋膜，
38、共同围成外侧骨筋膜鞘和前骨筋膜鞘。1外侧骨筋膜鞘的内容有小腿外侧群肌和腓浅神经等。腓浅神经起于腓总神经，下行于腓骨长、短肌之间，沿途分支支配该二肌，其末支至小腿中、下 13 交界处，经腓骨长肌前缘穿深筋膜浅出至皮下，分 布于小腿外侧及足背的皮肤（第 1 趾蹼及第 1、2 趾相对缘的皮肤除外） 。当腓浅神经损伤时，常表现为足不能外翻，分布区的皮肤感觉缺失。2前骨筋膜鞘的内容有小腿前群肌，包括第 3 胖骨肌，胫前动、静脉及腓深神经等。（1）胫前动脉：在腘肌下缘处起自腘动脉，向前经胫骨后肌及骨间膜上缘间进入小腿前区，继而沿骨间膜前面下行。上段行于胫骨前肌与趾长伸肌之间，下段行于胫骨前肌与? 长伸肌之
39、间。该动脉向下行至伸肌上支持带的下缘处，延续为足背动脉。胫前动脉在起始部附近发出胫前返动脉，穿胫骨前肌向上参加膝关节动脉网，主干沿途发出肌支分布于小腿前群肌。胫前动脉下行至踝关节附近发出内、外踝前动脉，分别与跗内、外侧动脉吻合，并参与踝关节动脉网的构成。胫前动脉全程均与腓深神经伴行，自上而下，神经先居动脉外侧，逐渐跨过动脉前面，至小腿下段则位于动脉的内侧。 （2）胫前静脉：有 2 支，伴行于动脉两侧，其属支与动脉同名。（3）腓深神经：起自腓总神经，向前下穿腓骨长肌起始部及前肌间隔，进入前骨筋膜鞘，即与胫前血管伴行。其肌支支配小腿前群肌和足背肌，皮支分布于 第 1、2 趾相对面的背侧皮肤。当腓深
40、神经损伤时，常表现为足不能背伸及伸趾。（一）浅层结构小腿后区皮肤具有质地良好、血供丰富及部位隐蔽等特点，是一供皮区面积大，可供吻接的血管多的部位，适合作较大面积的游离皮瓣移植、浅筋膜较大腿部薄，内有小隐静脉，胖肠内、外侧皮神经及腓肠神经等。1小隐静脉起自足背静脉弓的外侧份，经足外侧缘绕外踝后方上行至小腿后区。在小腿下部的中线上与腓肠神经伴行，抵腘窝下角处穿腘筋膜后，沿腓肠肌肉、外侧头之间上行汇入腘静脉。 小隐静脉内有 78 对静脉瓣，它与大隐静脉之间除有许多交通支外，还有穿静脉与深静脉相通。穿静脉以直角方向由浅静脉通向深静脉，穿静脉也有静脉瓣，其数目视穿静脉的长短而定，一般有三对，多位于近深静
41、脉处，其中以汇入腘静脉以前的一对较为恒定。静脉瓣开向深静脉，能阻止血液返流至浅静脉。小腿的穿静脉多于大腿，当静脉管壁薄弱或静脉瓣发育不良以及深静脉血流受阻时，可使静脉过度扩张，导致静脉瓣闭锁不全，血液逆流瘀积而引起下肢静脉曲张。一般先发生于大隐静脉主干，随后累及属支及其交通支，以下肢小腿内侧及踝部为显。当小隐静脉受累后，进而导致其分布区域的静脉曲张。手术切除曲张的静脉时，应避免伤及伴行的皮神经。2腓肠神经位于小腿下 13 段，多数由腓肠内侧皮神经与腓肠外侧皮神经的腓神经交通支合成。主干穿深筋膜浅出至皮下，分布于小腿下部后外侧的皮肤，向 下行经外踝后方至足部，成为足背外侧皮神经。（二）深层结构小
42、腿后区的深筋膜致密，与小腿后肌间隔、骨间膜及胫、腓骨，共同围成后骨筋膜鞘。鞘内容纳小腿后群肌，胫后动、静脉及胫神经等。1肌肉配布小腿后骨筋膜鞘借小腿后筋膜分成浅、深两部。浅部容纳小腿后群肌浅层，其下方的腱性部合成跟腱。该部筋膜鞘向下逐渐缩窄，包绕跟腱及其深面的脂肪组织。深部容纳小腿后区血管神经束及小腿后群肌的深层。近腘窝 处有腘肌，在小腿上份自外侧至内侧分别有？长屈肌、胫骨后肌及趾长屈肌。在内踝后上方，趾长屈肌胆越过腿骨后肌腱的浅面斜向其外侧，二者形成“腱交叉” 。2血管神经束（1）胫后动脉：为腘动脉的直接延续，向下穿比目鱼肌腱弓深面，沿小腿后区浅、深层肌之间下行，沿途发支分布于邻近结构，主干
43、经内踝后方进入足底。胫后动脉在起始部的稍下方发出腓动脉，经胫骨后肌浅面斜下外方，沿？长屈肌与腓 骨内侧之间下行至外踝后方，终于外踝支，并参与构成踝关节动脉网。腓动脉在其行程中，沿途发支营养邻近请肌及胜、腓骨。（2）胫后静脉：有 2 支，伴行于胫后动脉的两侧，其属支与动脉同名。（3）胫神经：为坐骨神经本干的直接延续，与胫后血管相伴，沿小腿后群 肌浅、深层之间下行，经内踝后方进入足底。该神经发出肌支分布于小腿后群肌；皮支为腓肠内侧皮神经，与小隐静脉上段伴行，分布于小腿内侧的皮肤；关节支分部于膝、踝 关节。 （一）浅层结构踝前区与足背的皮肤薄，移动性大。浅筋膜较疏松，浅静脉及皮神经等穿行其内。下肢水
44、肿时，以足背显现较早。浅静脉有足背静脉弓及其属支，静脉弓横居足背远侧，此弓内、外侧端向后沿足背两侧缘，分别与大、小隐静脉相续。分布于足背内侧的皮神经为隐神经，外侧者为腓肠神经延续的足背外侧皮神经，两者之间的部分有腓浅神经至足背的皮支一足背内侧皮神经及足背中间神经。第 1、2 趾相对面的背侧皮肤为腓深神经的皮支分布。（二）深层结构踝部的深筋膜增厚形成支持带，并向深部发出纤维隔，附着于骨面，形成骨纤维性管，此管具有约束肌腱和保护深部血管、神经的作用。1伸肌上支持带又名小腿横动带，位于踝关节稍上方，由小腿下部的深筋膜增厚而成，横向附着于胫、腓骨前缘。2伸肌下支持带名小腿十字韧带，位于伸肌上支持带远侧
45、的足背区，呈横置的“Y”形。外侧束附着于跟骨外侧面的前份，内侧分为远、近两束，近侧束附着于内踝，远侧束向内下方与足底腱膜相续。伸肌下支持带向深部发出两个纤维隔，围成三个骨纤维性管：内侧管容纳胫骨前肌腱；中间管容纳？长伸肌腱、足背血管及腓深神经；外侧管容纳趾长伸肌腱及第 3 腓骨肌腱。诸肌腱均有腱鞘包绕。（1）足背动脉：为胫前动脉的延续，向下行经？短伸肌肉侧及其深面，沿途发出以下分支；足底深支，穿第 1 跖骨间隙至足底，与足底外侧动脉吻合，组成足底弓。第 1 跖背动脉，自第 1 跖骨间隙的近端发出，分支至？趾背面两侧缘与第 2 趾背面内侧缘。弓状动脉，出现率占 3472，沿跖骨底背侧面向外行，与
46、跗外侧动脉的分支吻合，由弓上发出 3 支跖背动脉，向前行至趾的基底部，又各分为两支细小的趾背动脉，分布于第 25 趾的相对缘。跗外侧动脉，于距骨颈处起自足背动脉，向外侧行于足背，至第 5 跖骨底与弓状动脉吻合。跗内侧动脉，为 13 支，较细小，由足背动脉起始部附近发出，沿足内侧缘走向足底，分布于附近足骨和足内侧群肌。（2）腓深神经：多位于足背动脉内侧，经伸肌下支持带深面，在？长伸肌腱与？短伸肌之间下行，分为内、外两终支。内侧支向远侧经第 1 骨间背侧肌表面，主要分布于第 1、2趾相对面的背侧皮肤；外支行于？短伸肌深面，分布于足背肌、跗跖关节及跖趾关节。3足背筋膜间隙及其内容足背筋膜分为浅、深两
47、层。浅层为伸肌下支持带的延续，附着于足两侧缘的骨膜上。深层又名骨间背侧筋膜，覆盖于骨间背侧肌的背面，并与跖骨骨膜相愈着。浅、深两层间围成足背筋膜间隙，内有趾长伸肌腱，趾短伸肌及其腱，腓深神经的分支及足背动、静脉等通过。二、踝后区踝后区的上界为内、外踝尖在后面的连线，下界为足跟的下缘。此区中线深面有跟腱，跟腱向下附着于跟骨结节。跟腱与内、外踝之间各有一浅沟，内侧沟深部是小腿屈肌腱及小腿后区的血管、神经进入足底的通道；外侧沟皮下有小隐静脉及其深部的腓骨长、短肌腿等穿行。在跟腱与皮肤之间有跟皮下囊，在跟腱止端与跟骨之间有跟腱囊。（一）浅层结构踝后区的皮肤移动性大，浅筋膜较疏松，跟腱两侧脂肪多，足跟处
48、的皮肤角化层较厚。（二）深层结构1踝管及其内容内踝后下方与跟骨内侧面之间的深筋膜增厚，形成屈肌支持带，又称分裂韧带，它与内踝、跟骨内侧面之间共同构成踝管。支持带向深部发出三个纤维隔，将踝管又分隔成四个骨纤维性管。其内容纳的结构由前向后依次有：胫骨后肌腱；趾长屈肌腱；胫后动、静脉及胫神经；？长屈肌腱。上述各肌腱均被有腱鞘。踝管内有疏松结缔组织，是小腿后区通向足底的重要路径。小腿或足底感染时，可经踝管相互蔓延。踝后区的外伤、出血或肿胀均可压迫踝管 的内容物，引起踝管综合征。2腓骨肌上、下支持带为外踝下外侧的深筋膜增厚而成。上支持带位于踝关节的外侧面，附着于外踝后缘与跟骨外侧面之间，有固定腓骨长、短
49、肌腱于外踝后下方的作用 ；下支持带位于跟骨外侧面，其前上方续于伸肌下支持带，后下方附着于跟骨外侧面的前部，限制腓骨长、短肌腱于跟骨的外侧面。两个肌腱穿经支持带深面时，有一总腱鞘包绕。起于腓骨外侧面上 2/3 部的腓骨长肌向下形成一个细长的腱，经外踝后下方斜入足底，止于第 1 跖骨及内侧楔骨。腓骨长肌腱与胫骨前肌腱在足底共同形成“腱环” ，有维持足横弓及调节足内、外翻的作用。腓骨长肌收缩时，使足外翻、跖屈及足外展。3内侧韧带位于踝关节内侧，呈三角形，又称三角韧带。起自内踝下缘，呈扇形向下，止于足舟骨、距骨和跟骨的前内侧面。4外侧动带位于踝关节外侧，由三条韧带组成。即附着干外踝前缘与距骨前外侧面之间的距腓前韧带，外踝后缘与距骨后突之间的距腓后韧带，以及外踝尖与跟骨外侧面中部之间的跟腓韧带。因外侧韧带较内侧韧带薄弱，故损伤机会较多。（一）浅层结构足底皮肤坚厚致密，移动性差，在重力支持点的足跟、？趾基底及足外侧缘特别增厚，有时角化层形成胼胝。浅筋膜内致密的纤维束将皮肤与足底深筋膜紧密相连。（二）深层结构足底深筋膜可分两层，浅层覆盖在足底肌表面，中间部增厚称足底腹膜，两侧较薄；深层覆盖在骨间肌的跖侧，与跖骨骨膜愈合，
