1、慢性病管理 高血压病,张琳琳市中医院,2,概 述,概念：慢性疾病是慢性非传染性疾病的总称。是指以生活方式、环境危险因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等为代表的一组疾病。特点:1、慢性病在总死亡中占绝大部分2001年卫生部资料：前10位死亡中，除损伤和中毒外，余9类均为慢性病，占全死亡的86.13%，农村78.92%,3,概 述,2、发病人数多、发病增长速度快我国高血压1亿6000万以上、慢阻肺2000万、糖尿病4000万以上，且每年新发病例：肿瘤160万、脑血管150万、冠心病75.8万、高血压217.3万。3、主要危险因素的暴露水平不断提高a.吸烟率升高b.食物结构改变
2、c.体力活动减少 d.肥胖e.城市化趋向f.老龄化,4,概 述,高血压（ Hypertension ）是以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合症，分为原发性高血压 （ Primary Hypertension，高血压病）和继发性高血压（ Secondary Hypertension ） 。在高血压患者中前者占90%以上， 后者在10%。,5,概 述,我国是高血压大国，据2001年的调查结果推算目前高血压患者已达一 亿六千万以上。高血压的患病率城市高于农村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性。,6,概 述,7,原发性高血压定义,以血压升高（收缩
3、压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 心血管疾病死亡的主要病因之一。 脑血管疾病的重要病因和危险因素。,原发性高血压定义和分类,高血压的诊治现状,高血压的病因,11,高血压的发病机制,交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。 肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩。,12,高血压的发病机制,肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为主要效应物质，作用于AT1受体
4、，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌。 细胞膜离子转运异常 胰岛素抵抗,13,病 理,心脏：左心室肥厚和扩大；冠状动脉粥样硬化和微血管病变。 脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞。 肾脏：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。 视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化。,14,临床表现,症状:大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异临床表现；常见症状有头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关；也可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症才发现。,15,临床表现,体征： 血压随季节、昼夜、情绪等
5、因素有较大波动； 听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音，少数在颈部或腹部可听到血管杂音。,16,临床表现,恶性或急进型高血压： 病情急骤发展，舒张压持续130mmHg 并有头痛、视力模糊、眼底出血和乳头水肿 肾脏损害突出 病情进展迅速，如不及时有效降压治疗，预后很差，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭,17,并发症,高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状。收缩压可达260mmHg，舒张压120mmHg以上。表现：头疼，烦躁 、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等
6、征象。,18,并发症,高血压脑病：指在血压突然或短期明显升高的同时，出现中枢神经功能障碍症：严重头痛、呕吐或神志改变。多发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿,19,并发症,脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是一种严重的心血管急症，也是猝死的病因之一。,20,实验室检查,常规检查尿常规、血糖、血胆固醇和甘油三酯、肾功能、血尿酸和心电图。部分患者需检查眼底、超声心动图、血电解质、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。特殊检查24小
7、时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等。,21,诊断标准,高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。 鉴别原发性还是继发性 高血压分级 高血压危险分层,正确的血压测量,高血压患者心血管危险分层标准,24,高血压患者心血管危险分层标准,用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）。靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实
8、有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。,25,治 疗,改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动,26,治 疗,降压药治疗对象： 高血压2级及以上 高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者。,27,治 疗,血压控制目标值： 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，目前一般主张血压控制目标值至少140/90mmHg。 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg。 老年收缩期性高血压的降压
9、目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg。,降压药物的联合应用,29,利尿剂,种类：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类适应症：适用于轻、中度高血压优点：能增强其他降压药物的疗效；不良反应：噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐小剂量，痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。,30,受体阻滞剂,种类：包括选择性（1）、非选择性（1与2）和兼有受体阻滞三类； 适应症：适用于各种不同严重程度高血压，尤心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；
10、不良反应：主要有心动过缓、乏力和四肢发冷 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病,31,钙通道阻滞剂（CCB）,种类：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；特点：起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；副作用：开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿；慎用：非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,32,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,特点：起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起
11、效迅速和作用增强。适应症：特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应：刺激性干咳和血管性水肿。慎用：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用，血肌酐超过3mg/dl患者慎用。,33,血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）,起效缓慢，持久而平稳，68周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳,34,并发症和合并症的降压治疗,脑血管病：降压缓慢、平稳，可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂，单种小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。冠心病：宜选用受体阻滞剂和ACEI，尽
12、可能选用长效制剂。心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择受体阻滞剂和ACEI，小剂量开始；有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB、利尿剂和受体阻滞剂联合治疗。,35,并发症和合并症的降压治疗,慢性肾功能衰竭：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化。糖尿病：积极降压，ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂是较合理选择。ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。,36,顽固性高血压治疗,定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，血压仍未能达到目标血 压。常见原因：血压测量错误；
13、降压治疗方案不合理（如无利尿剂）药物干预降压作用 胰岛素抵抗 继发性高血压 容量超负荷,37,高血压急症,定义： 短时期内（数小时或数天）血压重度 升高，舒张压130mmHg和（或）收缩 压200mmHg，伴有重要脏器组织的严 重功能障碍或不可逆性损害。,38,高血压急症,治疗原则：迅速降低血压：可静脉使用硝普钠、硝酸甘油等）控制性降压；合理选择降压药物；避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药,39,高血压的鉴别诊断,继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压，占高血压病人的10%。诊断线索：无高血压家族史发病年龄症状 体征重度高血压急进性和恶性高血压患者血压难控制等,40,继发性高血压
14、,肾脏疾病：肾小球肾炎，肾盂肾炎，多囊肾，糖尿病肾病、胶原疾病等。内分泌疾病：原发性醛固酮增多症，嗜铬细胞瘤，库欣综合征，绝经期综合征等。血管病变：肾动脉狭窄，主动脉缩窄，多发性大动脉炎等。其他：颅脑病变，器官移植，药物如避孕药，糖皮质激素，干草等。,肾脏疾病引起高血压,42,肾实质疾患引起高血压的机制,肾实质性高血压的发生原因：肾单位大量丢失，肾小球滤过率，水钠潴留， 细胞外容量增加。RAAS激活与排钠激素减少,43,肾实质性高血压的治疗,降压目标值：尿蛋白超过1g/d，血压应控制到125/75mmHg；尿蛋白少于1g/d，血压应控制到130/80mmHg；降压药物选择:ACEI或ARB：首
15、选；是保护肾脏最有效的药物,44,肾实质性高血压的治疗其他降压药,血压依赖性肾脏保护效应的降压药：钙拮抗剂，疗效肯定。利尿剂，常被作为联合用药。血管紧张素受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂等，可被联用。,继发性高血压血管性高血压,46,肾动脉狭窄的诊断,临床特点： 30岁以下发生的高血压。 高血压进展迅速，或突然加重； 降压药物疗效不佳。 无高血压病家族史。 腹部血管杂音。 50岁以上新发生的高血压，伴有弥漫性血管疾病（颈动脉、冠状动脉、外周动脉）。,47,肾动脉狭窄的诊断,影象学检查(MRI、多排CT血管重建),48,肾动脉狭窄的治疗,手术治疗：血流重建术，肾移植术，肾切除术等药物治疗：可选
16、用钙拮抗剂，或受体阻滞剂ACE抑制剂有可能使肾功能恶化，对双侧肾动脉狭窄不宜应用。,高血压的鉴别诊断,盐皮质激素原发性醛固酮增多症,糖皮质激素皮质醇增多症性激素肾上腺素，去甲肾上腺素嗜铬细胞瘤,51,原发性醛固酮增多症,原醛症是由肾上腺皮质肿瘤或增生致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统。,原发性醛固酮增多症,53,原发性醛固酮增多症,临床表现：高血压，肌无力，周期性麻痹，夜尿增多，口渴，多饮等。 实验室：血醛固酮增高，血浆肾素活性降低，低血钾，尿钾高，高血钠。螺内酯试验阳性。 特殊检查：CT，MRI，放射性碘化胆固醇肾上腺扫描可作定位诊断。 治疗：手术切除首
17、选；需药物治疗者首选螺内酯。钙通道阻滞剂可选用。,54,嗜铬细胞瘤,是由起源于肾上腺髓质,交感神经节或其他部位的嗜铬组织所形成的肿瘤，由于瘤组织分泌过量儿茶酚胺，可引起阵发性或持续性血压升高及代谢紊乱。,55,嗜铬细胞瘤,90%位于肾上腺，多为一侧性，恶性占10%；诱因为情绪激动，体位改变，大小便，灌肠，扪压肿瘤，药物如胃复安等。,56,嗜铬细胞瘤-临床表现,心血管系统表现高血压：阵发性高血压型：血压骤升200-300/130-180 mmHg，伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心悸、胸痛、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视物模糊、甚至急性左心衰或脑血管意外。发作终止后，可出现面色潮红、全身发热、流涎
18、、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状。持续性高血压型：常用降压药效果差，受体阻滞剂，钙拮抗剂，硝普钠有效；伴多汗，心悸，低热，头痛、焦虑、血压波动大等 。,57,嗜铬细胞瘤,实验室检查：血糖增高，血脂增高，血钾降低 血儿茶酚胺明显增高，尿VMA增高等。 定位诊断：B超，CT, MRI, 间碘苄胍肾上腺 髓质扫描（MIBG）等。 治疗：手术治疗。 药物治疗：术前或不能接受手术者，可选用受体阻滞剂，或合用受体阻滞剂。,58,肾上腺髓质增生,临床表现酷似嗜铬细胞瘤。特点：病程较长、精神刺激或劳累易引起高血压的发作，压迫腹部不引起发作。影像检查无肿块影。病理检查证明为肾上腺髓质增生。诊断：临床线索、儿茶酚胺增
19、高证据、定位诊断。治疗：药物：-阻滞剂，或合用-阻滞剂。手术治疗。,59,肾上腺髓质增生,60,皮质醇增多症,皮质醇增多症又称Cushings综合症，是由多种原因引起肾上腺皮质分泌过多的糖皮质类固醇（主要是皮质醇）所致。,61,皮质醇增多症,皮质醇增多症主要的临床表现为满月脸、向心性肥胖、多血质外貌、皮肤脂纹、座疮、高血压和骨质疏松,62,皮质醇增多症,诊断： 右肾上腺腺瘤,继发性高血压生化指标,1、肾性高血压 血肌酐、尿素氮升高 血浆白蛋白降低 2、原发性醛固酮增多症,（蛋白尿）,血、尿醛固酮增高,血、尿17羟皮质酮正常,中晚期血钾偏低,尿VMA明显增高,3、嗜铬细胞瘤,4、库欣综合症,尿皮
20、质醇增高,血促肾上腺皮质激素全天均接近早上水平,血皮质醇无昼夜节律,64,高血压病的预防,合理膳食： 1、控制能量的摄入多复合糖类 2、限制脂肪的摄入植物油、海产品 3、适量摄入蛋白1克/日、人、Kg为宜 4、多吃含钾、钙丰富而含捺低的食品土豆、茄子、海带等 5、限制盐的摄入6克/人、日以下 6、多吃新鲜蔬菜、水果 7、适当增加海产品的摄入,65,高血压病的预防,（一）适量活动（有氧运动）：如散步、慢跑、打太极拳、游泳等。 （一）、运动注意事项 1、勿过量、太强、太累。 2、注意环境气候 3、穿舒适吸汗的衣服 4、选择安全场所 5、运动时切勿空腹，以免低血糖 （二）、运动禁忌 1、生病或不舒服
21、 2、饥饿或饭后1小时内 3、运动时不能立即停止 4、运动时有不适现象应停止运动,66,高血压病的预防,（ 二）、戒烟限酒（三）、心理平衡（四）、自我管理1、定期测量血压，12周应至少测量一次2、治疗高血压应坚持“三心”，即信心、决心、恒心3、定时、定量服用降压药4、除服用降压药外、要注意劳逸结合、饮食、适当运动、保持情绪稳定、睡眠充足5、老年人血压控制在140159/80 99mmHg、减少心脑血管病的发生、如服用神经末梢阻断药，防止体位性低血压6、不需严格禁止性生活服药后饮酒后不宜有头晕、胸闷应停止按时就医,67,高血压患者健康管理服务规范,一、服务对象35岁及以上原发性高血压患者二、服务
22、内容（一）、高血压筛选1、35岁及以上常住居民，每年到其乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心测量血压2、对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在除去可能引起血压升高的因素后约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压病；对已经确诊的原发性高血压病患者纳入高血压患者健康管理，对可疑患者应及时转诊。3、建议高危人群定期测血压，并接受医务人员生活方式指导,68,高血压患者健康管理服务规范,（二）、对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）测量血压、面对面随访每年至少4次。（三）、高血压患者，每年至少进行1次较全面健康检查。三、服务流程 四、服
23、务要求 （一）、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。,69,高血压患者健康管理服务规范,（二）、随访包括门诊就诊、电话追踪、家庭访视等方式 （三）、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 （四）、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理 （五）、加强宣传、告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务 （六）、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,70,高血压患者健康管理服务规范,五、考核指标 （一）、高血压患者健康管理率年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100%辖区内高血压患病总人数估算：辖区内常住人口总数成年人高血压患病率。 （二）、高血压患者规范管理率按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者的人数 （三）、管理人群血压控制率最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数 100% 六、附件见247页高血压患者随访服务记录表,谢谢！,再见,
