十五药事标准.doc

1、十五、药事和药物使用管理与持续改进评审标准 评审要点4151 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求;建立与完善医院药事管理组织 。【】1按照医疗机构药事管理规定（卫医政发201111 号）的相关要求，设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。2根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部 门。3药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。4医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。【】符合“ ”，并1药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定

2、期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于 4 次，有完整的相关资料。2医务部门与药学部门职责明确，有 协调机制。41511 医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。【】符合“”，并 有 药 事 管 理 工 作 计 划 和 年 度 工 作 总 结 ，能 够 体 现 药 事 管 理 的 持 续改 进 。41512 【】1医院根据国家药事管理法律法规，建立相 应的药事管理制度。2医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。3有药品遴选制度，遵循“一品两规” 要求，制定本医院“ 药品处方集”和 “基本用药供 应目录”。4有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制 剂、生

3、物制剂及高危药品临床使用管理办法。【】符合“ ”，并1有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训 。2医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。3有保证上述制度落实的相关措施。4有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。有药事管理工作制度。【】符合“”，并1优先使用国家基本药物符合相关规定。2抗菌药物等临床使用符合相关规定。【】1药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。2各级药学专业技术人员职责明确。3有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规定。4各级药学人员熟悉并履行本岗位职责。41513 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。【】符

4、合“ ”，并1人 才 梯 队 合 理 ，具 有 高 等 医 药 院 校 临 床 药 学 专 业 或 者 药 学专 业 全 日 制 本 科 毕 业 以 上 学 历 的 ，应 当 不 低 于 药 学 专 业 技 术人 员 的 30%。2临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业本科以上学历，经过规范化培训，不少于 5 名。3药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、聘任的条件之一。4药 学 部 门 负 责 人 应 是 学 科 带 头 人 ，具 有 高 等 学 校 药 学 专 业或 者 临 床 药 学 专 业 本 科 以 上 学 历 ，及 本 专 业 高 级

5、技 术 职 务 任职 资 格 。【】符合“”，并1药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。2落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于 13，教学医院 应当不低于15%。3能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研究任务。4152 加强药剂管理，规范采购、 储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。41521 有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。【】1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供 药渠道，由药学部门统一采购供应。2列入“ 药品处方集”和“ 基本用 药目录” 中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。3医院配制、销售、使用的制

6、剂经过批准。4“基本用药供 应目录” 品规 数：500-800 床，西 药应1000 个品种，中成药200 品种；800 床以上：西药1200 品种，中成药300 种品规（医院自制制剂除外）。【】符合“ ”，并1定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。2定期评估药品储备情况，85以上药品库存周转率少于1015 日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。【】符合“”，并 药品采购规范、储备适宜，无违规采购。【】1有药品质量监督管理组织，由主管 药师及以上人员担任负责人，职责明确。2有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品

7、的质量。41522 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【】符合“ ”，并1有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。2定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8。3每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。4对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。【】符合“”，并1医院有药品质量监测网络（平台）。2库房发出药品质量合格率 100%。41523 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【】1有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。2药品贮存基本设施与设备符合规定：根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷

8、藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。 设施、 设备质量均符合规定，运行正常。3根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库 、常温库。化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。中药饮片、 “毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。 药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、 发药等功能区域。4有 药 品 效 期 管 理 相 关 制 度 与 处 理 流 程 。效 期 药 品 先 进 先 用 、近 期 先 用 ，对 过 期 、不 适 用 药 品 及 时 妥 善 处 理 ，有 控 制

9、 措 施 和记 录 。5有 高 危 药 品 目 录 ，各 环 节 贮 存 的 高 危 药 品 设 置 有 统 一 警 示标 志 。6防腐剂、外用药、消毒 剂等药品与内服药、注射 剂分区储存。7药 品 名 称 、外 观 或 外 包 装 相 似 的 药 品 分 开 放 置 ，并 作 明 确 标示 。8实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、 账物相符。9药库管理由药学专业人员负责，科室或病区 备用药品应指定专人管理。【】符合“ ”，并 药库面积符合相关规定。【】符合“”，并 药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如 实行条形 码管理。【】1麻醉药品、精

10、神药品、医用毒性 药品、放射性药品等“特殊管理药品” 按 照法律法 规、规章制定相应的管理制度。2“特 殊 管 理 药 品 ”有 安 全 设 施 ，药 库 设 置 有 “毒 、麻 、精 ”药 品 专 用库 （柜 ）， 配 有 安 全 监 控 及 自 动 报 警 设 施 ；调 剂 室 和 各 病 房 （区 ）、手术 室 等 有 专 用 保 险 柜 ，有 防 盗 设 施 ；放 射 性 药 品 按 有 关 规 定 执 行 。3有 “麻 、精 ”药 品 实 行 三 级 管 理 和 “五 专 ”管 理 的 制 度 与 程 序 。4有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。5有“特

11、殊管理药品”的应急预案。41524 执行“特殊管理 药品”管理的有关规定。【】符合“ ”，并1药学部门定期对“特殊管理药品”进行检查，至少每月 1次。2各 相 关 科 室 有 相 应 的 “特 殊 管 理 药 品 ”管 理 制 度 ，并 严 格 实行 。【】符合“”，并 “特殊管理药 品” 管理各环节 措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。【】1有 存 放 于 急 诊 科 、病 房 （区 ）急 救 室 （车 ）、手 术 室 及 各 诊 疗 科室 的 急 救 等 备 用 药 品 管 理 和 使 用 的 制 度 与 领 用 、补 充 流 程 。2药学部和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，

12、有专人负责管理 急救药品，并在使用后及 时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。【】符合“ ”，并 药 学 部 对 急 救 等 备 用 药 品 管 理 情 况 定 期 检 查 ，对 存 在 问 题 及时 整 改 。41525 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。【】符合“”，并 各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。41526 落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。【】1按医疗机构药事管理规定（卫医政发201111 号；2011.1.31；自 2011.3.1 起施行）和处方管理办法（卫生部令第 53 号；

13、2007.2.14；自 2007.5.1 起施行）等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。2药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3药品使用遵循先拆先用，先到先用的原 则。4调剂作业有足够的空间与照明， 门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；5有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。6急诊有 24 小时的药学调剂服务。【】符合“ ”，并1有 措 施 避 免 药 品 分 装 ，如 需 药 品 分 装 ，应 有 操 作 规 程 、适 当的 容 器 ，外 包 装 有 药 品 名 称 、剂 量

14、 及 原 包 装 的 批 号 、效 期 和 分 装日 期 。2对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。3对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。4调剂室面积符合相关规定。【】符合“”，并1有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。2有对调剂工作督导检查、追踪 评价，持续改进调剂 工作。【】1医院配制制剂持有医院制剂许可证，取得制 剂批准文号，有制剂质量标准。2有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按 规 定配备药学专业技术人员。3经 省 级 药 品 监 督 管 理 部 门 批 准 后 ，制 剂 方 可 在 医 院 之 间 调 剂使 用 。41527 制剂的配制与使

15、用符合有关规定。【】符合“ ”，并 有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记 录齐全。【】符合“”，并 有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。【】 静脉用药在病房（区）分散调配的应参照静脉用药集中调配质量管理规范（卫医政发201062 号；2010.4.20）和静脉用药集中调配操作规程（卫医政发201062 号；2010.4.20）进行改善，有管理制度、有措施。【】符合“ ”，并1肠 外 营 养 液 和 静 脉 用 危 害 药 物 由 药 学 部 集 中 调 配 与 供 应 ，集 中 调 配 有 卫 生 行 政 部 门 颁 发 的 准 予 集 中 调 配 的 许

16、 可 证 或批 复 件 。2有工作人员岗位培训制度和培训计划，并 执行。3有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药 者定期分析、总结，能有效干 预 。4处方合格率99% ；二级库账物相符率99 9%。41528 有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。【】符合“”，并 有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。【】1有药品召回管理制度与处置流程。2发现假、劣药品时，按 规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。3及时追回调剂错误的药品。4有患者服用假、劣药品或调

17、剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。【】符合“ ”，并1对假、劣药品，及 时查明原因，追究相关责任。2对调剂错误，及时分析原因，有整改措施。41529有药品召回管理制度。【】符合“”，并 有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及 时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全。【】1有完善的药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。且符合电子病历基本规范的相关规定，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理。2有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有 关人员查询、适 时获取正确的药品信息。3药 库 和 调 剂 室 有 药 品 进 、销 、存 、使

18、用 等 实 时 管 理 系 统 ，实 行药 品 定 额 和 数 量 化 管 理 ，包 括 药 品 账 目 和 统 计 、处 方 点 评 分 析统 计 等 。415210 建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。【】符合“ ”，并 有 适 宜 的 合 理 用 药 监 控 软 件 系 统 ，能 为 处 方 审 核 提 供 技 术 支 持 ，并 定 期更 新 。【】符合“”，并1通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。2对改进措施落实情况有追踪评价，有持 续改进的成效。4153 执行处方管理办法（卫生部令第 53 号；2007.2.14；自 2007.5.1

19、起施行），开展处方点评，促进合理用药。【】1有临床药物治疗遵循合理用药原则、 药品说明书、 “临床诊疗指南”及 “临床路径”等相关规定与程序。2有医师处方符合处方管理办法相关要求的制度与程序。3有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。4有超说明书用药管理的规定与程序。【】符合“ ”，并1有对临床超说明书用药的监控措施和记录。2医院每年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务相符合。41531 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。【】符合“”，并1有临床用药监控和超常预警体系， 对临床超常用药趋势及时干预

20、，有干预和改进措施。2改进措施落实情况有追踪评价，有持 续改进的成效。【】1有根据处方管理办法制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、 药师调剂处方有明确规定。2医师处方签名或签章式样，分 别在医疗管理、药 学部门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。3按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“ 医院基本用药 供应目录” 一致。4处方书写规范、完整，开具 处方全部使用经药品 监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。5处方用量和麻醉、精神等特殊 药品开具符合处方管理办法规定。【】符合“ ”，并

21、1不合理处方1%。2处方药品通用名使用率达 100%。41532 医师开具处方应按照处方管理办法的要求执 行。【】符合“”，并 定期对处方质量进行检查，检查结果与医师考核挂钩。41533 护士抄（转）录用药医嘱 及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准【】1经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。2用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无 误，并有转抄者签名。3有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。4护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应与医师沟通。5有特殊情况使用患者自

22、带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。【】符合“ ”，并1给药前要尊重患者对药物使用的知情权。2护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并 说明用法。确无误。【】符合“”，并 有给药差错分析、整改和持续改进。【】1患 者 就 诊 前 和 正 在 使 用 的 所 有 处 方 及 医 嘱 用 药 应 在 病 历中 记 录 。2护理人员对患者的每次给药均应记录。3所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。【】符合“ ”，并 病程记录中有明确的用药依据及分析。41534 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。【】符合“”，并 临床

23、药师为“ 实施临床路径与 单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立 药历。【】1药师及以上人员承担审核处方工作，依据 处方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。2对 不 规 范 处 方 、用 药 不 适 宜 处 方 进 行 有 效 干 预 ，及 时 与 医 生沟 通 。3调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。6设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。7住院医嘱单按照处方管

24、理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。8有发药差错登记、报告的制度与程序，并 执行。9对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。【】符合“ ”，并1有差错分析制度和改进措施。定期 进行差错防范培训。2调剂室年出门差错率0.01%。3由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨 询记录，并针对患者咨询的常 见问题开展合理用药宣传工作。4药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。41535 药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。 医院有可行的监督机制与措施。【】符合“”，并 有促进临床合理用药持续改进的措

25、施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。【】1有 按 医 院 处 方 点 评 管 理 规 范 （试 行 ）（卫医管发201028 号；2010.2.10）的 要 求 制 定 医 院 处 方 点 评 制 度 ，组 织 健 全 ，责 任 明 确 ，有 处 方 点 评 实 施 细 则 和 执 行 记 录 。2每月至少抽查 100 张门急诊处方（其中自费处方20 张）和 30 份出院病历进行点评。3有 特 定 药 物 或 特 定 疾 病 的 药 物 使 用 情 况 专 项 点 评 ，对 抗 菌 药 物临 床 使 用 进 行 专 项 点

26、评 重 点 抽 查 感 染 科 、外 科 、呼 吸 科 、心 内 科 、肿 瘤 科 、神 经 科 、重 症 医 学 科 等 临 床 科 室 以 及 I 类 切 口 手 术 和 介入 治 疗 病 例 。4对不合理处方进行干预。【】符合“ ”，并1每年开展 2 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于 4 次。2定期发布处方评价指标与评价结果，定期 进行通报和超常预警。纳入医院 质量考核目标， 实行奖惩管理。41536 开展处方点评，建立药物使用评价体系。【】符合“”，并1每 年 开 展 3 项 以 上 专 项 药 物 临 床 应 用 评 价 ，每 年 每 项 评 价 不 少于 4 次 。2

27、根据点评结果，落实整改措施，提高合理用 药。4154 医师、药师按照国家基本药物临床应用指南（卫办医政发2009232号；2009.12.29）、 国家基本药物处方集（卫办医政发2009232 号；2009.12.29），优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。【】1按照国家基本药物临床应用指南、 国家基本药物处方集有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。2国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集 ”和“基本用药供 应目录” 。【】符合“ ”，并 有 促 进 国 家 基 本 药 物 目 录 优 先 使 用 的 具 体 措 施 ，并 有 监 督 考 评机 制 。41541 医师、药师

28、按照国家基本药物临床应用指南、 国家基 本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。【】符合“”，并 统 计 医 院 用 药 ，国 家 基 本 药 物 目 录 （卫生部令第 69 号；2009.8.18；自 2009.9.21 起施行）品 种 使 用 率 符 合 国 家 相 关 规 定 。4155 医师、药师、 护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285 号；2004.8.19）等要求，合理使用药品，并有监督机制。【】1.药 事 管 理 组 织 有 抗 菌 药 物 管 理 小 组 ，人 员 结 构 合 理 、职 责 明确 。2.召开抗菌药物管理小组会议4 次/年。

29、3.有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。41551 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（）【】符合“ ”，并1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3.医 院 将 临 床 科 室 抗 菌 药 物 合 理 用 药 情 况 纳 入 医 疗 质 量 管 理 考 核 指标 。【】符合“”，并1根 据 本 院 抗 菌 药 物 临 床 应 用 监 测 的 结 果 ，抗 菌 药 物 使 用强 度 和 抗 菌 药 物 使 用 率 不 超

30、 过 卫 生 部 抗 菌 药 物 临 床 应 用 监测 网 平 均 值 。（1）门诊患者抗菌药物使用率20%（2）住院患者抗菌药物使用率60%2有干预前后分析报告，体现改进效果。【】1有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”， “抗菌药 物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌 药物临床应用程序，实行责任制管理。2感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐 药情况分析与对策报告，至少每 6 个月一次。41552 根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临 床应用和管理实施细则” 和“抗菌药物分 级管

31、理制度”，并检查落实情况。 （）【】符合“ ”，并1有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。3药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情况 进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 张、住院病历 30 份，发现问题，及时整改。【】符合“”，并 抗 菌 药 物 合 理 应 用 情 况 作 为 院 、科 两 级 综 合 目 标 考 核 的 重 要指 标 。【】1手术室管理规范，认真落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）（卫办医政发2010187 号；2010.11.29），做好感染预防控

32、制工作。2有 I 类切口手术、围术期 预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。【】符合“ ”，并 类 切 口 （手 术 时 间 2 小 时 ）手 术 ，预 防 性 抗 菌 药 物 使 用 率30%。41553 落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。 （）【】符合“”，并 “围术期预防感染 ”规范，符合指导原则等要求。41554加强抗菌药物购用管理。 （）【】1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案

33、。2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制度与程序。【】符合“ ”，并 对抗菌药物购用有专项监督。【】符合“”，并 根据监督结果，分析、改进工作，无 违规购用。4156 有 药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。【】1有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2医 师 、药 师 、护 士 及 其 他 医 务 人 员 相 互 配 合 对 患 者 用 药 情 况 进行 监 测 。重 点 监 测 非 预 期 （新 发 现 ）的 、严 重 的 药 物 不 良 反 应 。有 原始 记 录 。

34、3发生严重药品不良反应或药害事件， 积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留 样，并对 事件进行及时的调查、分析，按规定上报 卫生行政部门和药品监督管理部门。4将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。【】符合“ ”，并1有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。2对严重用药错误报告有分析，有整改措施。41561 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。 （）【】符合“”，并 建 立 药 品 不 良 事 件 报 告 信 息 平 台 ，与 医 疗 安 全 （不 良 ）事 件 统 一管 理 。41562 有完善的突发事件药【】1有完善的突发事件药事管理应急

35、预案， 组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2有本院的突发事件医疗救治药品目录。【】符合“ ”，并1有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。2应急药品具有可及性和质量保证。事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（）【】符合“”，并 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。4157 配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。【】1有根据医疗机构药事管理规定（卫医政发201111号；2006.2.27），建立临床药师制， 为临床合理用药提供药学专业技术

36、服务。2在药学部门设置临床药学科（室），由副主任 药师及以上人员负责，有工作 制度和岗位职责。3以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。4药师应审核处方和用药医嘱适宜性， 对患者进行用药教育、指导安全用药。41571 开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。【】符合“ ”，并1开展处方点评、药物临床应用评价，定期向 药事管理 组织报告监测结果与用药分析。2结合临床开展药学科研工作，有计划、检查和总结 。【】符合“”，并1进行个体化给药方案的研究与监测，有 计划、检查 和总结，有临床药学工作记录和持续改进措施。2临床药师参与临床

37、路径与单病种质控工作。【】1临床药师具备高等学校药学院系临床药学专业或药学专业全日制本科及以上学历，并经毕业后教育或在职岗位培训后，进入临床药师工作岗位。2有临床药师培养计划，并纳入医院医疗技术人员培养计划。3配备 5 名以上临床药师，全 职专科从事临床药物治疗工作。至少在 4 类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖 4 个以上临床专业科室。4临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间85%。【】符合“ ”，并1每 100 张病床与临床药师配比0.6。2在六类药物的临床应用中设有临床药师，其工作范围至少覆盖六个以上临床专业科室。41572 按规定配置临床专职药师。【】符合“”，并

38、1每 100 张病床与临床药师配比0.8。2有临床药师与临床医师协作机制，提高合理用 药水平。【】1临床药师按相关规定专职专科直接参与用药相关的临床工作，在选定专业的临床科室参加日常性药物治疗工作。2开展药学查房，对重点患者实施药学监护和建立药历，且工作记录完整。3参加病例讨论，提出用药意见和个体化药物治疗建议。4参加院内疑难重症会诊和危重患者的救治。5审核本人参与的专科病房（区）患者用药医嘱， 对不合理用药进行干预，有干预记录。6定期为临床医师、护士提供合理用药培训和咨询服务。7对患者进行用药教育，指导安全用药。【】符合“ ”，并1每位临床药师有对患者进行用药教育的记录， 视患者情况修正其不

39、当用药行为。2每位临床药师有重点患者用药的药历，体 现本人用药分析能力和对患者实施持续药学监护的过程。41573 临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。【】符合“”，并 医院实施多学科联合诊疗的制度与程序中，有体现临床药师的要求与措施。重点是“疑难、高危、肿瘤”患者。4158 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。41581 【】1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药学部的质量 和安全管理。2定 期 召 开 质 量 与

40、 安 全 管 理 会 议 ，对 本 部 门 的 质 量 与 安 全 管 理进 行 检 讨 ，对 全 院 的 药 学 质 量 与 安 全 进 行 总 结 分 析 ，每 季 度 至少 一 次 。【】符合“ ”，并1对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。2定 期 向 临 床 科 室 通 报 医 院 临 床 用 药 安 全 监 测 结 果 ，提 出 整 改建 议 。由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。【】符合“”，并 运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。【】1对药学部门有明确的质量与安全控制指标。2科室开展定期评价活动。3相关人员知晓本科/室/ 组的质量与安全控制指标要求。【】符合“ ”，并 科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。41582 对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。【】符合“”，并1主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。2临床科室和患者满意度高。